Türk Neonatoloji Derneği yenġDOĞanda sivi ve elektrolġt dengesġ rehberġ – 2016
Yüklə 0,51 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tablo 13.
- 1.Hipovolemik Ģok bulguları olan bebek
- 10-20 mL/kg %0.9 NaCl, 10-20 dakika içinde
- Serum Na düzeyini 12 mEq/L/24 st azaltmak üzere verilecek serbest su miktarı Na < 170 mEq/L
- Serbest su kaybı (litre) = 0.6* x kg x [1- (istenen Na** / ölçülen Na) ]
27
kan damarlarında yırtılmalar, subaraknoid, subdural ve parankimal kanamalar, konvülziyon ve koma görülebilir. Santral pontin miyelinolizis klasik olarak hiponatreminin hızlı düzeltilmesi sırasında gelişse de, hipernatremili bebeklerde de hızlı düzeltme sonucu hem santral pontin, hem de ekstrapontin miyelinozis gelişebilir. Hipernatremi saatler içinde hızla oluşmuş (sodyum yüklenmesi gibi) ve henüz idiyojenik ozmoller sentezlenmemişse, durumun hemen düzeltilmesiyle hücre içine giren elektrolitler hızla beyin hücreleri dışına çıkar ve beyin ödemi oluşmaz. Ancak idiyojenik ozmollerin hücre dışına çıkması daha yavaş (birkaç gün) olduğundan hipernatreminin hızlı düzeltilmesi sonucu azalan ekstrasellüler tonisite, beyin hücreleri içine su girişine neden olur. Bunun sonucunda beyin ödemi, ardından konvülziyon ve koma gelişir.
Hipernatreminin nedeni genellikle öyküde gizlidir. Dehidratasyon bulguları varsa neden su kaybıdır. Eğer dehidratasyon yoksa sodyum alımına bakılmalıdır. Fazla sodyum verilen bebeklerde dehidratasyon bulguları yoktur. Ciddi sodyum yüklenmesi varsa hacim fazlalığı bulguları da vardır (kilo alımı ve yüklenme bulguları gibi). Tuz intoksikasyonunda fraksiyonel sodyum ekskresyonu artmışken, hipernatremik dehidratasyonda azalmıştır (Tablo 13). Hiperaldosteronizmde ise hipernatremi genellikle hafif veya yoktur; ödem, hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkaloz vardır. Santral veya nefrojenik diabetes insipidusta idrar miktarı fazladır ve idrar ozmolalitesi düşüktür. Oysa kayıp ekstrarenal ise idrar dansitesi ve osmolalitesi yüksektir. Sodyum ve su defisiti birlikte ise, idrar tetkiki ile olayın renal veya ekstrarenal etiyolojisi ayırt edilebilir. Kayıp ekstrarenal ise idrar çıkışı azdır ve daha konsantre idrar çıkarılır. İdrarda sodyum atılımı azdır (idrar sodyum <20 mEq/L, fraksiyonel Na eksresyonu <%1). Renal kayıplarda ise idrar sodyumu daha fazladır, idrar konsantre edilemez.
HĠPERNATREMĠ NEDENĠ TARTI ĠDRAR Miktar Osm FeNa Su kaybı ↑ / Sıvı alımı↓ Azalır
Azalır Artar
Azalır Sodyum alımı ↑ N/Artar
Artar Azalır
Artar
28
Tedavi Amaç yeterli serbest su vererek serum sodyum değerlerini normale getirmektir. Tedavi planı yapılırken aşağıdaki sorulara yanıt aranmalıdır:
Bebekte hipovolemik şok bulguları var mı? Parenteral tedavide sıvı hesapları nasıl yapılmalı? o
o
Serbest su kaybı/ izotonik sıvı kaybı ne kadar? o
Sodyumu düzeltme hızı ne olmalı? o
Verilecek sıvının sodyum konsantrasyonu ne olmalı? o
İdame sıvı nedir? o
Devam eden kayıp var mı? Altta yatan bir neden var mı?
Hipernatremik dehidratasyonda intravasküler hacim korunduğu için genellikle tansiyon düşüklüğü ve taşikardi beklenmez. Ama eğer bebekte letarji, dolaşım bozukluğu, kapiller geri dolum zamanında uzama (>3 sn), idrar çıkışında azalma, tansiyon düşüklüğü gibi şok bulguları varsa veya anürik ise 10-20 mL/kg %0.9 NaCl, 10-20 dakika içinde verilmelidir. Eğer bulgular devam ederse bu doz tekrarlanabilir. Daha sonrasındaki tedavi 3. maddede tanımlandığı şekliyle devam ettirilir.
Yeterli anne sütü alamamaya/ beslenme yetersizliğine bağlı hafif hipernatremik (serum Na 146-149 mEq/L) dehidratasyonu olan, hipovolemi bulguları olmayan bebeklerde enteral (oral/orogastrik) beslenme desteği ile hipernatremi 24 saat içinde düzeltilebilir (sağılmış anne sütü/ formüla ile ölçülü beslenme). Hafif-orta derecede hipernatremisi olan gastroenteritli bebeklerde de genellikle oral rehidratasyon sıvıları yeterli olmaktadır. Toplam miktar idame gereksinimi üzerine defisit eklenerek hesaplanır. (Dikkat! Doğum sonrası ilk 10 günde sıvı defisiti hesaplanırken, defisit oranından fizyolojik tartı kaybı oranı [ ortalama %5 ] çıkarılmalıdır; bebek >10 gün ise bu düzeltme yapılmaz. Örnek: Postnatal 7.günde % 15 tartı kaybı ile gelen bir bebekte, yerine konacak kayıp %10 olarak (100 mL/kg), bebek 15 günlük ise bu oran %15 olarak (150 mL/kg) kabul edilmelidir.) 29
3.Serum sodyum düzeyi ≥ 150 mEq/L olan orta-ağır derecede dehidrate bebeklerde parenteral sıvı tedavisi a.Parenteral sıvı miktarı: i.Bebek şokta ise başlangıçta 10-20 mL/kg %0.9 SF 10-20 dakika içinde verilir (bebek şokta değilse bu tedavi gerekmez, ancak anürik ise verilmesi uygun olur). ii.Total sıvı kaybı (serbest su kaybı + izotonik sıvı kaybı) hesaplanır. Bu hesap yapılırken bebeğin doğum tartısından şimdiki tartısı çıkarılır. Ancak ilk 10 gün içinde başvuran hastalardaki fizyolojik kayıp olan %5’lik kayıp, total kayıp hesabı içine katılmamalıdır. iii.Serbest su kaybı (elektrolitsiz sıvı kaybı) hesaplanır. Serbest su kaybını hesaplayan birkaç formül vardır. Birinci formül: Serum Na düzeyini 1 mEq/L düşürmek için gereken serbest su miktarı 4 mL/kg kadardır. Çok ciddi hipernatremide (≥170 mEq/L)(K,R) bu miktar 3 mL/kg olarak kabul edilmelidir. Serum Na düzeyi 24 saatlik sürede en fazla 12 mEq/L azaltılabileceğinden verilmesi gereken 24 saatlik serbest su miktarı aşağıdaki gibi hesaplanır: Serum Na düzeyini 12 mEq/L/24 st azaltmak üzere verilecek serbest su miktarı Na < 170 mEq/L Güncel tartı (kg) x 4 mL x 12 veya 48 mL/kg/gün Na ≥ 170 mEq/L Güncel tartı (kg) x 3 mL x 12 veya 36 mL/kg/gün İkinci formül: Serbest su kaybı (litre) = 0.6* x kg x [1- (istenen Na** / ölçülen Na) ] *0.6 vücuttaki su yüzdesini ifade eder, yenidoğanda bu oran %70-75 olmasına rağmen sodyum düzeyinde hızlı azalma riskini en aza indirmek için %60 oranının kullanılması uygundur. ** Ölçülen Na değeri <170 mEq/L ise istenen Na 145 mEq/L, ölçülen Na ≥170 mEq/L ise istenen Na 150 mEq/L iv.İzotonik sıvı kaybı = Total sıvı kaybı – Serbest su kaybı
Hastanın serum sodyum değerine bağlı olarak 24 saat ile 96 saat arasında değişebilir. Akut gelişmiş bir olayda hızlı düzeltilme yapılabilir ancak uzun sürede gelişen bir hipernatremide serum Na değeri saatte 0.5 mEq/L ve günde 12 mEq/L üzerinde düĢürülmemelidir (10 mEq/L/gün düĢme hızı daha güvenlidir).
Yüklə 0,51 Mb. Dostları ilə paylaş:
|