Yafilida ‹drar ‹nkont‹nansi

---

YAfiLIDA ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI

Doç. Dr. Bülent Çetinel

Yafll›larda önemli problemlerden biri de idrar inkontinans›d›r. Çeflitli ça-

l›flmalarda  toplumda  geriatrik  idrar  inkontinans›  prevalans›  %8-34  aras›nda

de¤iflmektedir.

1 

Bak›mevleri veya hastanalerdeki yafll›larda ise idrar inkonti-

nans›  prevalans›  %50’lere  ulaflmaktad›r.

2 

Hellstrom  ve  ark.  bak›mevleri  ve

hastanelerde 85 yafl ve üzerindeki yafll›larda yapt›klar› çal›flmada idrar inkon-

tinans›  prevalans›n›  %84  olarak  tesbit  etmifllerdir.

3 

Görüldü¤ü  gibi  idrar  in-

kontinans› yafll›larda s›k görülen önemli bir problemdir.

Yafll› kad›nlarda idrar inkontinans› yafll› erkeklere oranla iki kat daha s›k

görülmektedir.

1 

Bir y›ll›k süre için idrar inkontinans› insidans› yafll› erkekler-

de %10, yafll› kad›nlarda %20 olarak bulunmufltur.

4 

Kiflinin    mobilizasyonundaki  bozukluklar  ile  idrar  inkontinans›  görülme

s›kl›¤› aras›nda do¤ru orant›l› bir iliflki söz konusudur.

5 

Ayn› zamanda yafll›-

lar bak›mevlerinde yap›lan çal›flmalar demans ve idrar inkontinans› aras›nda

nedensel bir iliflki varl›¤›n› göstermifltir.

6

‹drar inkontinans›n›n olas› sonuçlar› aras›nda depresyon, kiflinin kendine

güveninin  kaybolmas›,  sosyal  aktivitelerin  k›s›tlanmas›  say›labilir. Yine  de

yafll›larda görülen bu durumlar›n idrar inkontinans›na ba¤l› olup olmad›¤› tar-

t›flmal›d›r.

‹drar inkontinans› olan yafll›lar›n önemli bir k›sm› tedavi olmak için dok-

tora  baflvurmamaktad›rlar.

4 

‹drar  inkontinans›n›n  yafll›l›¤›n  do¤al  bir  sonucu

ve utan›lacak bir durum oldu¤u yan›lg›s›n›n doktora baflvuru oranlar›n›n dü-

flük  olmas›nda  önemli  rol  oynad›¤›  düflünülmektedir.  Ancak  Herzog  ve

ark.’lar›n›n  çal›flmas›nda  idrar  inkontinans›nda  hekime  baflvuruyu  etkileyen

faktörün inkontinans›n fliddeti oldu¤u saptanm›flt›r.

8

‹drar inkontinans› yafll›larda perinede yaralar, bas› ülserleri, idrar yolu in-

feksiyonlar›, ürosepsis, düflme ve k›r›klar için zemin haz›rlamaktad›r.

9

83

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu

12-13 Kas›m 1998, ‹stanbul, s. 83-93

S

ü

re

k

li

Tı

p E

ğitimi E

tk

in

lik

le

ri

İ.Ü. Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi

Sürekli Tıp Eğitimi

Komisyonu

---

Amerika Birleflik Devletleri’nde 1987’de idrar inkontinans› için harcanan

paran›n 10 milyar dolar oldu¤u saptanm›flt›r.

10

Yafll›lar ve bak›c›lar› her ne kadar idrar inkontinans›n› yafll›l›¤›n do¤al bir

sonucu gibi görüp görmezlikten gelme e¤ilimindeler ise de idrar inkontinans›

varl›¤› hiçbir yaflta normal olarak kabul edilemez. ‹drar inkontinans› her yafl-

ta tedavi edilebilir hatta ortadan kald›r›labilir. Ancak yafll›larda idrar inkonti-

nans›na yaklafl›m gençlerdekinden daha farkl›d›r.

1

YAfiLANMANIN ‹NKONT‹NANS ÜZER‹NDEK‹ ETK‹S‹

Bir kiflinin kontinan olabilmesi için hangi yaflta olursa olsun alt üriner sis-

tem ifllevlerinin normal olmas›n›n yan›s›ra zeka düzeyi, mobilitesi, motivas-

yonu ve elini kullanabilme yetene¤inin de normal olmas› gerekmektedir. Bu

say›lan özellikler gençlerde genellikle normal iken, yafll›larda s›kl›kla de¤il-

dir. Bu özelliklerin yafll›larda s›kl›kla yetersiz olmas› idrar inkontinans›n›n or-

taya ç›k›fl›n› kolaylaflt›rmaktad›r.

Yafllanmayla birlikte hastal›k olmasa bile alt üriner sistemde de¤ifliklikler

ortaya ç›kmaktad›r. Yafll›l›kta mesane kontraktilitesi, kapasitesi ve iflemenin

ertelenebilme yetene¤i azalmaktad›r. Kad›nlarda maksimum uretral kapanma

bas›nc› azalmaktad›r.

11 

Her iki cinste de kontrolsüz detrusor kontraksiyonlar›

prevalans› yafll›l›kta artmaktad›r.

11 

Ayr›ca yafll›larda vücuttan s›v› at›l›m› ço-

¤unlukla  gece  olmaktad›r.  Yafll›larda  uyku  bozukluklar›  da  daha  s›k  görül-

mektedir. Dolay›s›yla sa¤l›kl› yafll›lar›n ço¤u geceleri en az 1-2 kez idrar yap-

maktad›rlar.

Yaflla ilgili bu de¤iflikliklerin hiçbiri inkontinansa neden olmaz ancak ze-

min haz›rlar. Böyle bir zeminde yafll›lar›n ilave patolojik, fizyolojik ya da far-

makolojik  etkilere  oldukça  s›k  maruz  kald›klar›n›  da  düflünürsek,  yafll›larda

idrar inkontinans› kolayla ortaya ç›kabilmektedir.

Yafll›larda idrar inkontinans›n›n ortaya ç›kmas› ya da alevlenmesi s›kl›kla

alt üriner sistemin d›fl›ndaki kolaylaflt›r›c› faktörler nedeniyle olmaktad›r. Bu

kolaylaflt›r›c› faktörler de s›kl›kla medikal tedaviyle ortadan kald›r›labilmek-

tedir.  Dolay›s›yla  yafll›larda  yaln›zca  bu  kolaylaflt›r›c›  faktörlerin  tedavisi

kontinans›n yeniden sa¤lanmas›nda yeterli olabilmektedir.

Bu konuda flu tipik örnek verilebilir: Yafll›l›¤a ba¤l› detrusor overaktivite-

si olan bir kad›nda s›k idrar ve idrar s›k›flma hissi (urgency) tipiktir. Ayn› ka-

d›nda diz ekleminde artrit ortaya ç›karsa bu idrar yak›nmalar› kolayl›kla idrar

inkontinans›na dönüflebilmektedir. Bu kad›nda kontrolsüz kontraksiyonlar te-

davi  edilmeden  yaln›zca  artrit  tedavi  edilirse  idrar  inkontinans›  da  ortadan

84

ÇET‹NEL, B

---

kalkabilir. ‹flte bu mant›ktan ç›karak yafll›larda idrar inkontinans›n›n alt üriner

sisteme  ait  kal›c›  nedenleri  d›fl›nda  geçici  inkontinansa  neden  olan  ço¤u  alt

üriner sistem d›fl› bir dizi neden de söz konusudur.

GEÇ‹C‹ ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI NEDENLER‹

Yafll›larda görülen idrar inkontinans›n›n 1/3’ü geçicidir. Hastanede yatan

yafll›larda ise bu oran %50 civar›ndad›r.

1 

Geçici idrar inkontinans› nedenleri

Tablo 1’de gösterilmifltir. Yafll›lar›n çeflitli nedenlerle kulland›¤› ilaçlar geçi-

ci idrar inkontinans›n›n en s›k nedenlerindendir (Tablo 2).

‹drar inkontinans› olan yafll› hastalarda geçici inkontinans nedenleri mut-

laka araflt›r›lmal›d›r. Çünkü bu nedenler tespit edilebilirse ve ortadan kald›r›-

l›rsa bu hastalar›n ço¤u kontinan olabilmektedirler.

KALICI ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI

Alt üriner sistem d›fl›ndaki nedenler (ifllevsel inkontinans)

‹fllevsel inkontinans geriatrik idrar inkontinans›n›n bir çeflididir ve kogni-

tif ve mobilite bozukluklar›na ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Yaln›z bilin-

melidir ki demans› olan veya mobilizasyonu yetersiz hastalarda idrar inkonti-

nans› kaç›n›lmaz bir sonuç de¤ildir. Bir çal›flmada bak›m evlerinde demans›

olan hastalar›n %17’sinin kontinan oldu¤u gösterilmifltir.

12 

Ayn› çal›flmada bu

tip  hastalar›n  yaln›zca  yataktan  sandalyeye  al›nmalar›  sonucunda  %50’sinin

kontinan hale geldi¤i gösterilmifltir.

85

YAfiLIDA ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI

D

elirium (konfüzyon durumu)

I

nfeksiyon-Üriner (yaln›zca semptomatik)

A

trofik uretrit, vajinit

P

harmaceuticals (ilaçlar)

P

sikolojik, özellikle fliddetli depresyon

E

xcess idrar oluflumu

R

estrikte mobilite

S

tool impaction (kab›zl›k)

Tablo 1

Geçici idrar inkontinans› nedenleri*

• Bu nedenlerin bafl harflerinden oluflan kelime “DIAPPERS”dir. Bu kelime ‹ngilizce bebek bezi anlam›na gelen “DIAPER”i ça¤r›flt›rd›¤› için baz›

nedenler bilinçli olarak ‹ngilizce yaz›lm›flt›r.

---

Ayr›ca kognitif ve mobilite bozuklu¤u olan hastalar geçici idrar inkonti-

nans›na  neden  olan  reverzibil  durumlara  s›kl›kla  maruz  kalmaktad›rlar. Bu

nokta bu hastalar de¤erlendirilirken göz önüne al›nmal›d›r. ‹fllevsel bozuklu-

¤u olan hastalarda obstrüksiyon veya gerçek stres inkontinans varl›¤› da mut-

laka araflt›r›lmal›d›r. Çünkü bu hastalar da nedene yönelik bir tedaviden yarar

görebilirler.

Alt üriner sisteme ait nedenler

Geçici nedenler ortadan kald›r›l›p, ifllevsel nedenler ekarte edildikten son-

ra idrar inkontinans› varl›¤›nda alt üriner sisteme ait nedenler araflt›r›lmal›d›r.

Detrusor overaktivite

Detrusor overaktivite (DO) erkek ve kad›nda en s›k idrar inkontinans› ne-

denidir. DO e¤er bir nörolojik hastal›k nedeniyle ortaya ç›km›flsa buna detru-

86

ÇET‹NEL, B

‹lac›n genel s›n›f›

Sedadif-Hipnotikler

Alkol

Antikolinerjikler

Antipsikotikler

Antidepresanlar

Antiparkinson ilaçlar

Narkotik analjezikler

α

-adrenerjik antagonistler

α

-adrenerjik agonistler

Ca kanal blokerleri

Kuvvetli diüretikler

Angiotensin converting

enzim inhibitörleri

Vincristine

Örnek

Uzun etkili benzodiazepinler

(Diazepam, flurazepam)

Dicyclomine, disopyramide, 

antihistaminikler

Thioridazine, haloperidol

Amitriptyline, desipramine

Trihexyphenidly, benztropine mesylate

Opiatlar

Prazosin, terazosin

Nazal dekonjestanlar

Hepsi

Furosemide, bumetanide

Captopril, enalapril, lisinopril

Kontinans üzerine etkisi

Sedasyon, delirium, immobilite

Poliüri, pollaküri, s›k›flma, sedasyon, delirium,

immobilite

‹drar retansiyonu, paradoks ink, delirium,

kab›zl›k

Antikolinerjik etki, sedasyon

Antikolinerjik etki, sedasyon

Antikolinerjik etki, sedasyon

‹drar retansiyonu, kab›zl›k sedasyon, delirium

Uretral gevfleme kad›nda stres inkontinansa

neden olur

Erkekte idrar retansiyonu

‹drar retansiyonu, noktürnal diürez

Polüri, pollaküri, s›k›flma

‹laca ba¤l› fliddetli öksürük stres inkontinans›

overt hale getirir.

‹drar retansiyonu

Tablo 2

Kontinans› etkileyen ilaçlar

---

sor hiperrefleksi (DH) denilir. Nörolojik bir neden bulunamazsa bu detrusor

instabilitedir. Yafll› kiflilerde bu ayr›m› yapmak her zaman pek kolay de¤ildir.

Demans› olan yafll›larda idrar inkontinans›n›n primer nedeni DO’dir. An-

cak  demans›  olmayan  yafll›larda  da  DO  en  s›k  idrar  inkontinans›  nedenidir.

Kognitif status ile DO aras›nda bir iliflki saptanamam›flt›r.

13 

Yafll›larda deman-

s›n d›fl›nda afla¤›da belirtilen çeflitli nedenler DO’ye neden olabilmektedir. Bu

nedenler aras›nda servikal disk hastal›¤›, spondilozis, Parkinson hastal›¤›, se-

rebrovasküler olaylar, klinik ya da subklinik uretral obstrüksiyon veya sfink-

ter yetmezli¤i ve yafll›l›k say›labilir.

DO yafll›larda iki flekilde görülebilir. Birinci flekilde mesanenin kontrakti-

litesinde bozukluk yoktur. ‹kinci flekilde ise mesane kontraktilitesi bozulmufl-

tur (DHIC). DHIC alt üriner sisteme ba¤l› nedenlerle oluflan tüm idrar inkon-

tinans› flekillerini taklit edebilir. DHIC durumlar›nda hem mesanede kontrol-

süz  kas›lmalar  söz  konusudur  hem  de  kas›lma  bozuklu¤u  oldu¤u  için  idrar

tam olarak boflalt›lamamakta ve mesanede de¤iflen derecelerde rezidüel idrar

kalmaktad›r.  Dolay›s›yla  DHIC’i  yaln›zca  antikolinerjik  ilaçlarla  tedavi  et-

mek mümkün de¤ildir.

Stres inkontinans

Yafll› kad›nlarda idrar inkontinans›n›n ikinci en s›k nedenidir. S›kl›kla pel-

vis taban› kaslar›ndaki gevflemeye ba¤l› olarak ortaya ç›kar. Daha seyrek ola-

rak intrensek sfinkter yetmezli¤i (‹SY) nedeni ile de oluflabilir. Yafll› kad›n-

larda stress inkontinans›n ender bir nedeni de üretral instabilitedir. Bu durum-

da bir detrusor kontraksiyonu olmadan sfinkterde parodoks bir gevfleme orta-

ya ç›kmakta ve stress inkontinans görülmektedir.

Ç›k›m obstrüksiyonu

Ç›k›m obstrüksiyonu yafll› erkeklerde en s›k ikinci idrar inkontinans nede-

nidir. Bununla birlikte obstrüksiyonu olan yafll› erkeklerin ço¤unda idrar in-

kontinans› yoktur. Yafll› kad›nlarda ç›k›m obstrüksiyonu nadirdir. Kad›nda ç›-

k›m obstrüksiyonu varsa genellikle fliddetli sistoselin yaratt›¤› üretral bir obst-

rüksiyona ba¤l›d›r ya da geçirilmifl bir antiinkontinans cerrahisi sonucu orta-

ya ç›km›flt›r. 

Detrusor underaktivitesi

Bu durum genellikle idiopatiktir ve paradoks idrar inkontinans›na neden

olabilir.

87

YAfiLIDA ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI

---

88

ÇET‹NEL, B

DE⁄ERLEND‹RME

De¤erlendirme sonucunda geçici ve kal›c› inkontinans nedenleri belirlen-

melidir. Hastan›n  ortam›  ve  yak›nlar›n›n  deste¤inin  derecesi  tedavinin  plan-

lanmas›nda çok önemlidir. Bu nedenle tedavi bu de¤iflkenlere göre kiflisellefl-

tirilmelidir.  Kiflinin  mental  durumu,  motivasyonu,  mobilizasyon  durumu,

ellerini  kullanabilme  yetene¤i  de¤erlendirme  ve  tedavi  prensiplerini  belirle-

yen di¤er faktörlerdir. Yafll›larda tan›sal testler bile genellikle önemli birer gi-

riflim gibi düflünülmelidir. Örnek vermek gerekirse gençlerde rahatl›kla uygu-

lanan  videoürodinamik  tetkikleri  yafll›larda  uygulamak  o  denli  kolay  olma-

maktad›r. Bu nedenle s›kl›kla noninvaziv ve kolay tolere edilebilen tan›sal de-

¤erlendirme yaklafl›mlar› gerekli olmaktad›r.

14

Böyle bir de¤erlendirmeye öncelikle paradoks inkontinans› olan hastala-

r›n ay›rdedilmesi ile bafllanabilir. Residüel idrar› 450 ml veya üzerinde olan

inkontinansl› hastalar bu kategoriye sokulabilirler. Bu hastalarda e¤er radikal

tedavi  düflünülmüyorsa  obstrüksiyon  veya  detrusor  underaktivite  ayr›m›n›

yapmaya gerek yoktur ve (aral›kl›) kateterizasyon tedavisine bafllanabilir. Pa-

radoks inkontinansl› hastalar ay›rdedildikten sonra geri kalan %90 hasta için

ikinci ad›m hastan›n cinsiyetine ba¤l›d›r. E¤er hasta kad›n ise, fliddetli sisto-

seli yok ve antiinkontinans cerrahisi geçirmemiflse, kad›nlarda obstrüksiyon

ender oldu¤u için bu aflamada stress inkontinans ve DO ay›rdedilmelidir. Yi-

ne e¤er cerrahi tedavi düflünülmüyorsa bu ayr›m klinik olarak yap›lmaya ça-

l›fl›l›r.

Erkekte stress inkontinans enderdir. Dolay›s›yla ay›r›c› tan› DO ve obst-

rüksiyon  aras›nda  yap›lmal›d›r.  Üroflovmetri  bu  konuda  yararl›  bir  testtir.

Maksimal ak›m h›z› 12 ml/sn’den yüksek ise ve rezidüel idrar  100 ml’nin al-

t›nda ise pratik olarak obstrüksiyonun olmad›¤› kabul edilir. Rezidüel idrarla-

r›  20  ml’nin  üstünde  olan  erkeklerde  hidronefroz  varl›¤›  ultrasonografi  ile

araflt›r›lmal› ve varl›¤›nda dekompresyon uygulanmal›d›r.

Obstrüksiyonu  olmad›¤›  varsay›lan  erkeklerde  inkontinans  nedeni  DO

olarak düflünülüp mesane relaksanlar› verilebilir. Ancak hastalar idrar retan-

siyon bulgular› konusunda ayd›nlat›lmal›d›rlar.

11

TEDAV‹

Tan›sal yaklafl›mda oldu¤u gibi tedavi de kifliye uygun yap›lmal›d›r çün-

kü tedavinin etkinli¤ini ve uygulanabilirli¤ini s›kl›kla alt üriner sistem d›fl›n-

daki faktörler belirlemektedir.

---

Detrusor overaktivite

Hasta  ile  kooperasyon  kurulabilirse  mesane  e¤itimi  tedavisi  oldukça  iyi

sonuçlar vermektedir. Örnek vermek gerekirse ifleme çizelgesinden 3 saat ara-

larla idrar inkontinans› oldu¤u tespit edilen bir hastaya bafllang›çta 2 saatte bir

iflemesi önerilir. Bu süre içinde hasta kuru kal›rsa ifleme zaman› yar›m saatlik

sürelerle artt›r›l›r.

Kognisyon bozuklu¤u olan kiflilerde “talimatla ifleme” tedavisi uygulan›r.

Her 2 saatte bir hastaya ifleme gereksinimi olup olmad›¤› sorulur. Olumlu ya-

n›t  al›n›rsa  hasta  tuvalete  götürülüp  idrar  yapmas›  talimat›  olumlu  ifadeler

kullan›larak  verilir.  “Talimatla  ifleme”  tedavisi  bak›m  evlerinde  yafll›lardaki

idrar inkontinans› s›kl›¤›n› önemli ölçüde azaltabilmektedir.

15

‹fleme çizelgelerinin incelenmesi tedavide yol gösterici olmaktad›r. Nok-

turnal inkontinans› olan bir hastada noktürnal diürez varsa ve bu da konjestif

kalp  yetmezli¤ine  ba¤l›  ise  diüretik  tedavisi  yararl›  olacakt›r. Noktürnal  in-

kontinans afl›r› s›v› al›m›na ba¤l› ise s›v› al›m›n›n k›s›tlanmas› ya da akflamla-

r› çabuk etki eden bir diüretik verilmesi inkontinans› tedavi edecektir.

DHIC’i olan bir hastada ifleme çizelgesi ve rezidü tayini istemsiz detrusor

kas›lmalar›n›n  mesanenin  afl›r›  dolu  oldu¤u  zamanlarda  ortaya  ç›kt›¤›n›  dü-

flündürüyorsa yatmadan evvel yap›lan bir kateterizasyon rezidüel idrar› orta-

dan kald›r›p, ifllevsel kapasiteyi artt›rd›¤› için kifli gece boyunca kontinan ola-

cakt›r.

DO medikal tedavisinde çeflitli mesane relaksanlar› kullan›lmaktad›r. Fla-

voxate d›fl›nda di¤erlerinin etkinli¤i hemen hemen ayn›d›r. Flavoxate DO te-

davisinde pek etkili de¤ildir. Mesane relaksanlar› kullan›l›rken hastadaki me-

sane d›fl›ndaki patolojik durumlar da göz önüne al›nmal›d›r. Örne¤in DO’ya

ba¤l› inkontinans› olan yafll›larda hipertansiyon, angina pektoris de varsa te-

davide  kalsiyum  kanal  blokerleri  tercih  edilmelidir.  Ortostatik  hipotansiyon

varl›¤›nda imipramine ve nifedipine kullanmamak laz›md›r. Ortostatik hipo-

tansiyonu olmayan depresyonlu yafll› bir hastada ise DO’ya ba¤l› inkontinans

varl›¤›nda  trisiklik  antidepresanlar  iyi  bir  seçim  olacakt›r.  Oxybutinin  ve

imipramine’nin kombine edilmesi hem yararl› etkileri artt›racak hem de yan

etkileri  en  az  düzeyde  tutacakt›r.  Ancak  oxybutinin  hastalarda  fliddetli  a¤›z

kurulu¤una neden olmaktad›r.

DHIC’a ba¤l› inkontinansta yanl›zca mesane relaksanlar› kullanmak me-

sanedeki rezidüel idrar miktar›n› artt›raca¤› için durum daha kötü hale gelebi-

lir. Bu durumda mesane relaksanlar› temiz aral›kl› kateterizasyonla (T.A.K.)

birlikte kullan›lmal›d›r.

89

YAfiLIDA ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI

---

Tedaviye ra¤men idrar inkontinans›n›n devam etti¤i durumlarda emici ara

bezleri kullan›labilir. Kondom kateterler erkekte refrakter inkontinans durum-

lar›nda  kullan›labilir.  Bu  kateterlerin  kiflinin  kuru  kalma  motivasyonunu

azaltt›¤› gösterilmifltir.

14 

Ayr›ca penis cildinde erozyon ve bakteriüriye neden

olmaktad›rlar. Kad›nlarda kullan›lan bu tip bir toplay›c› ayg›t bulunmamakta-

d›r.

Kal›c› uretral kateterler çok zorunlu olmad›kça DO tedavisinde kullan›l-

maktad›rlar.  Zorunluluk  hallerinde  kal›n  olmayan,  küçük  balonlu  kateterler

tercih edilmelidir. Çünkü DO’da kateter kenar›ndan idrar kaçmas› lümenin in-

ce olmas› ve balonun az fliflirilmesi nedeniyle de¤il katetere ba¤l› olarak artan

kontrolsüz kas›lmalar nedeniyledir. Kal›c› uretral kateterli hastalarda kateter

kenar›ndan idrar kaça¤› varsa tedaviye oxybutinin eklenebilir.

Stres inkontinans

Yafll› kad›nlarda stres inkontinans›n en s›k nedeni uretral hipermobilitedir.

fiiflman kad›nlar diet uygulanarak zay›flat›labilirse ya da atrofik vajinit veya

öksürük  gibi  presipitan  faktörler  ortadan  kald›r›l›rsa  uretral  hipermobiliteye

ba¤l› stres inkontinans hafifleyebilir.

‹fleme çizelgesi incelenip idrar inkontinans›n›n belirli mesane hacimlerin-

de  ortaya  ç›kt›¤›  tespit  edilirse  ve  hastaya  bu  hacimlere  ulaflmadan  iflemesi

ö¤retilirse inkontinans düzelebilir. Ancak 150-200 ml’nin alt›nda ortaya ç›kan

idrar kaç›rmalarda bu yöntem pek yararl› olmamaktad›r.

Motivasyonu ve kognisyonu iyi olan yafll› kad›nlarda pelvik kas egzersiz-

leri de bu tip inkontinans›n tedavisinde yararl› olabilmektedir. Ancak bu eg-

zersizlerin ömür boyu ve düzenli olarak yap›lmas› gerekmektedir. Bu yönte-

min fliddetli inkontinansta yarar› s›n›rl›d›r.

α

-adrenerjik agonistlerden phenylpropanolamine (PPA) östrojen preparat-

lar›yla kombine edildi¤inde bu tip inkontinans›n tedavisinde kullan›labilir.

14

Bu ilaç komplike olmayan hipertansiyonlu hastalarda bile iyi tolere edilebil-

mektedir.

‹mipramine’nin hem mesanedeki kontrolsüz kontraksiyonlar› inhibe edici

hem de çizgili sfinkter direncini artt›r›c› etkisi vard›r. Bu nedenle s›k›flma ve

stres inkontinans› olan yafll› kad›nlarda postural hipotansiyon bertaraf edilebi-

lirse iyi bir tedavi seçene¤idir.

fiimdiye kadar anlat›lan tedavi seçenekleri baflar›l› olmazsa ve hasta da te-

davi olma konusunda ›srarl› ve motivasyonu iyi ise ve daha iyi de¤erlendirme

yöntemleriyle (örne¤in Valsalva kaç›rma an› bas›nc›n›n ölçülmesi, videoüro-

90

ÇET‹NEL, B

---

dinami gibi) uretral hipermobilite gösterilir ise çeflitli süspansiyon ameliyat-

lar› uygulanabilir. Ayr›nt›l› de¤erlendirme sonucunda intrensek sfinkter yet-

mezli¤i (‹SY) tan›s› konulursa sling ameliyatlar›n›n uygulanmas› inkontinan-

s›n tedavisi aç›s›ndan daha iyi sonuçlar vermektedir.

16 

Ancak kronik retansi-

yon riski süspansiyon ameliyatlar›na göre daha yüksektir. Cerrahi teknikte ba-

z› noktalara dikkat etmek flart›yla sling ameliyatlar›nda kal›c› idrar retansiyo-

nu s›k görülmemektedir.

16

‹SY tedavisinde çeflitli maddeler (teflon, silikon, kollajen gibi) kullanarak

periuretral ya da transuretral injeksiyon tedavileri de uygulanmaktad›r. Ancak

bu injeksiyonlar›n tekrarlanmas› gereklili¤i ve pahal› olmas› bu yöntemin de-

zavantajlar›d›r.

Erkekde  postprostatektomi  ‹SY’ne  ba¤l›  orta  veya  fliddetli  stres  inkonti-

nansta cerrahi olarak yapay idrar yolu sfinkteri konulmas› en uygun yöntemi-

dir. Ancak bu yöntemin de s›k cerrahi revizyon gerektirmesi, pahal› olmas› gi-

bi dezavantajlar› vard›r.

Ç›k›m obstrüksiyonu

Yafll› erkeklerde ç›k›m obstrüksiyonunda konservatif tedavi s›kl›kla yeter-

li olmaktad›r. ‹drar retansiyonu yoksa yanl›zca s›v› al›m› ve at›l›m›n›n yeni-

den düzenlenmesi, ifleme al›flkanl›klar›n›n de¤ifltirilmesi gibi yöntemler yarar-

l› olabilir. Bu konuda son y›llarda tedavi seçenekleri aras›na giren 

α

-adrener-

jik antagonistler objektif ve subjektif iyi sonuçlar vermektedirler. Ancak kalp

hastal›klar› olan yafll›larda mutlaka dahili konsültasyon sonras›nda uygun gö-

rülürse kullan›lmal›d›rlar.

5

α

-redüktaz inhibitörlerinden finansteride ç›k›m obstrüksiyonunun medi-

kal tedavisinde baflka bir seçenektir. Etkisi uzun süre kullan›ld›¤›nda ortaya

ç›kmaktad›r.

Genel durumu iyi, dahili yönden yüksek risk tafl›mayan, seçilmifl hastalar-

da  cerrahi  tedavi  ç›k›m  obstrüksiyonu  tedavisinde  iyi  bir  seçenektir.  Ç›k›m

obstrüksiyonuna  ba¤l›  inkontinans  (DO’ya  ba¤l›  veya  paradox  inkontinans)

cerrahi tedavi sonras› genellikle kaybolmaktad›r.

14 

Yafll›larda prostat›n k›s›tl›

bir rezeksiyonu genellikle yeterli olmaktad›r. Ayr›ca transuretral mesane boy-

nu insizyonu (TUIP) gibi morbiditesi daha düflük ve k›sa sürede tamamlana-

bilen cerrahi giriflimler yafll›larda daha rahatl›kla uygulanabilmektedirler. An-

cak iritatif alt üriner sistem yak›nmalar› a¤›rl›kl› olan yafll› erkeklerde ç›k›m

obstrüksiyonu için cerrahi tedavi önerilirken dikkatli olunmal›d›r. Çünkü bu

gibi hastalar›n önemli bir bölümünde ç›k›m obstrüksiyonu olmad›¤› gösteril-

mifltir.

7

91

YAfiLIDA ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI

---

Detrusor underaktivitesi 

Öncelikle mesanenin dekompresyonu için bir ay civar›nda uretral katete-

rizasyon (kal›c› veya aral›kl›) tedavisi uygulan›r. Bu arada detrusor kas›lma-

s›n›  olumsuz  yönde  etkileyebilecek  kab›zl›k,  fekalomlar,  ilaç  kullan›m›  gibi

reverzibil nedenler ortadan kald›r›l›r. Dekompresyon sonras›nda detrusor ka-

s›lmas›nda düzelme olmazsa hastaya Crede veya Valsalva manevras›yla ifle-

me  teknikleri  ö¤retilebilir.  Bu  gibi  durumlarda  betanekol  klorid  (40-200

mg/gün) tedavisi bazen iyi sonuç verebilmektedir. Ancak sonuç al›nabilmesi

için oral yoldan genellikle yüksek doz kulan›m› gerekli olmaktad›r.

Yukar›da anlat›lan tedavi yöntemlerinden sonuç al›namazsa aral›kl› ya da

kal›c› uretral kateterizasyon tedavisine bafllanmal›d›r. Kal›c› uretral kateteri-

zasyonun uzun dönemde üst üriner sistemde bozulma, mesanede hipokompli-

yans, mesane tafllar›, mesane kanseri, ürosepsis gibi bilinen kötü yan etkileri

nedeniyle  aral›kl›  uretral  kateterizasyon  tercih  edilmelidir.  Aral›kl›  kateteri-

zasyonunun ev ortam›nda steril de¤il temiz bir teknikle uygulanmas› yeterli

olmaktad›r. Ancak hastane ortam›nda mutlaka steril flartlarda uygulanmal›d›r.

Baz› durumlarda kal›c› uretral kateter uygulan›m› gerekli olmaktad›r. Bu

durumlar flunlard›r;

1. Akut hastal›klar s›ras›nda hastan›n s›v› dengesinin monitorize edilmesi

2. ‹yileflmeyen bas› ülserleri olan hastalarda

3. Akut idrar retansiyonunda geçici dekompresyon

4. Di¤er tedavi yöntemlerine yan›t vermeyen ve T.A.K.’nun mümkün ol-

mad›¤› paradoks inkontinans

KAYNAKLAR

1.  Herzog Ar, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in community-dwelling populations. J Am Geriatr

Soc 1990; 38: 273-81.

2.

Mohide EA. The prevalence and scope of urinary incontinence. Clin Geriatr Med 1986; 2: 639.

3.

Hellstrom L, Ekelund P, Milsom I, et al. The prevalence of urinary incontinence and use of incontinence ads in 85-year-old

men and women. Age Ageing 1990; 19: 383.

4.

Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, et al. Two-year incidence, remission, and change patterns of urinary incontinence in

noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990; 45: M67.

5.

Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al. Medical correlates of utrinary incontinence in the elderly. Urol 1990; 36: 129.

6.

Ouslander JG, Uman GC, Urman HN, et al. Incontinence among nursing home patients: Clinical and functional correlates.

J Am Geriatr Soc 1987; 35: 324.

7.

Burgio KL, Ives DG, Locher JL, et al. Treatment seeking for urinary incontinence in older adults. J Am Geriatr Soc 1994;

42: 208.

8.

Herzog AR, Fultz NH, Normolle DP, et al. Methods used to manage urinary incontinence by older adults in the community.

J Am Geriatr Soc 1989; 37: 339.

9.

Resnick NM, Ouslander JG. National Institutes of Health concensus development conference on urinary incontinence. J Am

Geriatr Soc 1990; 38: 263-86.

92

ÇET‹NEL, B

---

10. Hu TW. Impact of urinary incontinence on health care costs. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 292-5.

11. Diokno AC, Brown MB, Brock BM, et al. Clinical and cystometric characteristics of continent and incontinent noninstituti-

onalized elderly. J Urol 1988; 140: 567-71.

12. Resnick NM, Bawman M, Scott M, et al. Risk factors for incontinence in the nursing home: A multivarite study. Neurouro-

logy and Urodynamics 1988; 7: 274-6.

13. Dennis PJ, Rohner TJ, Hu TW, et al. Simple urodynamic evaluation of incontinent elderly female nursing home patients. A

descriptive analysis. Urology 1991; 37: 173-9.

14. Resnick NM. Geriatric incontinence. In: Diokno AC (ed): Urol Clin N Am WB Saunders Company, 1996, pp 55-74.

15. Engel BT, Burgio LD, McCormick KA. Behavioral treatment of incontinence in the long term care setting. J Am Geriatr Soc

1990; 38: 361-3.

16. Çetinel B, Demirkesen O, Akp›nar H, ve ark. Sfinkter yetmezli¤inde pubovaginal siling (PVS) operasyonu sonuçlar›. Türk

Üroloji Dergisi 1992; 24: 186-92.

17. Çetinel B, Turan T, Talat Z, et al. Update evaluation of BBH. when should we offer prostatectomy? Br J Urol 1994; 74: 566.

93

YAfiLIDA ‹DRAR ‹NKONT‹NANSI