Yildiz tekniK ÜNİversitesi rektöRLÜĞÜNE

JÜRİ ÜYELİĞİ ÜCRET BEYANI
YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE
Üniversitenize başvuran ….…………………………………………………………………….. isimli Profesör/Doçent adayının /adaylarının bilimsel çalışmalarını değerlendirmek üzere, Atama Jüri Üyeliğindeki görevlendirilmeme istinaden, 01.06.2012 tarihli ve 28310 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren “Doçentlik Sınav Jüri Üyeleri ile Dr. Öğr. Üyesi, Doçent ve Profesör Atama Jürilerinde Görev Alan Öğretim Üyelerine Ödenecek Ücrete İlişkin Usul ve Esaslar” çerçevesinde, tarafıma yapılacak ödemeye ilişkin bilgilerim aşağıdaki gibidir.
……. Mali yılı içerisinde ücret aldığım Sınav/Atama Jüri Üyeliği sayıları toplamımın 6(altı)yı geçmediğini ve aşağıda verilen bilgilerin doğruluğunu kabul ve beyan eder, gereğini bilgilerinize arz ederim.
Tarih/Adı Soyadı/İmza
Jüri Üyesinin;

Adı Soyadı	:
Üniversitesi Adı	:
Kurum Sicil No	:
TC Kimlik No	:
Gelir Vergisi Matrahı	:
Banka Adı/Şube Adı	:
Hesap No/IBAN No	:
İş Adres Bilgileri	:
Telefon İş	:
Telefon GSM	:
E-posta	:

Görev Türü	Adedi *	Açıklama
ÜAK tarafından Doçentlik Sınav Jürisi olarak
Üniversiteler tarafından Dr. Öğr. Üyesi/ Doçentlik/Profesörlük Atama Jürisi olarak

* Yukarıda belirtilen Esasların 4 üncü maddesinin 2inci bendi gereği; 1 yılda “Doçentlik Sınav Jürisi, Dr. Öğr. Üyesi, Doçent ve Profesör Atama Jürisi”nde en fazla 6 görevlendirme için ücret ödemesi yapılacağından gereklidir.

Bu forma http://www.gsek.yildiz.edu.tr/ adresinden ulaşabilirsiniz.

Doküman No: FR-0748; Revizyon Tarihi: 03.06.2014; Revizyon No:00