Yönetim kurulu başkan

107

6. Türk 

Tıbbi Onkoloji

 

Kongresi

Erken Evre Meme Kanserinde Tartışmalı Konular

mutlak DFS yararı %6 (%87 vs %93) bulundu. Bu yarar premenapozal 

olup  tamoksifen  başlanan  ve  takipte  menapoza  giren  hasta  grubunda 

da gösterildi. Benzer  sonuçlar exemestan ( NSABP B33 çalışması) ile 

de gösterildi. Her iki çalışma bizlere premenapoz veya perimenapozda 

olup tedavi seyrinde postmenapoz olan hastalar için uzatılmış hormonal 

tedavinin alteratif olabileceğini göstermektedir. Bu şekilde endometrial 

kanser riskine karşı da daha güvenli bir seçenek sunulmuş olur. 

UZATILMIŞ HORMONAL TEDAVİNİN YAN ETKİLERİ

Uzatılmış tamoksifen tedavisi premenapozal hastalarda nispeten daha 

ucuz  ve  daha  az  toksiktir.  ATLAS  çalışmasında  pulmoner  emboli  (RR: 

1.87) ve endometrial kanser ( RR: 1.74) riskinin arttığı, ancak strok ris-

kinde artış olmadığı gösterildi. İskemik kalp hastalığına karşı koruyucu 

etkisi gösterildi. Yaşam kalitesi ve seksüel fonksiyonlar ise değerlendi-

rilmemiştir. ATLAS çalışmasında temel sorun % 0.2 (%0.4 vs 0.2) artmış 

mutlak endometrial kansere bağlı ölüm riskidir. Çalışmaya alınan hasta-

ların %90’ı (ilk 5 yılı tamamlayıp çalışmaya alınan ) menapozda idi. Ben-

zer şekilde aTTom çalışmasında da endometrial kanser mutlak mortalite 

riski %0.5 ( %1.1 vs 0.6) bulundu. Endometrial kanser riski menapoza 

girenlerde daha fazla görüldü. Bu hasta grubunda aromaraz inhibitörü 

ile uzatılmış adjuvan tedavi alternatif bir seçenek olabilir. Ancak bunda 

da farklı yan etkiler beklenir. MA17 çalışmasında sıcak basması, artrit, 

artralji ve myalji riski artar. Osteoporoz insidansı kısmen artar ( %5.8vs 

4.5), ancak fraktür riskinde bir artış olmadı. NSABP B33 çalışmasında 

exemestan kolunda grade 3-4 artralji ve yorgunluk daha fazla görüldü. 

Ancak fraktür riskinde bir artış olmadı. Genel olarak uzatılmış tamoksi-

fen tedavisi güvenlidir. Tedavi sırasında menapoza giren hastalarda ise 

aromataz inhibitörü ile uzatılmış adjuvan tedavi bir alternatif olabilir. 

ASCO  klavuzu:  Bu  çalışmalardan  sonra  hormon  duyarlı  erken  evre 

meme  kanseri  tedavisinde  tamoksifenin  10  yıla  uzatılması  (  halen 

premenapozal ise) veya 5 yıl tamoksifen kullanımı sonrası menapoza 

giren hastalarda 5 yıl aromataz inhibitörü veya 5 yıl tamoksifen kulla-

nımını önermektedir. 

UZATILMIŞ ADjUVAN HORMONAL TEDAVİ YARARI İÇİN PRE-

DİKTİf MARKIRLAR

Hangi hastaların geç nüks edeceğini gösteren bir markır henüz mevcut 

değildir. Yaş, tümör büyüklüğü, grade ve nodal durum gibi bilinen prog-

nostik faktörler kullanılarak uzatılmış hormonal tedaviden yarar görecek 

hastaları seçmek mümkün, ancak geç nüksleri tahmin etmek güçtür. On-

cotype-Dx’in ilk verileri bunlar için yetersiz idi. Ancak yeni veriler bunun 

yaralı olabileceğini gösteriyor. Zhang ve arkadaşları ilk 5 yıl ve 5 yıldan 

sonraki nükslerin tahmininde BCI ( breastcancer Index)’i kullanmışlardır. 

Bunu kullanarak tamoksifenin beşinci yılında düşük BCI olanlarda daha 

az geç uzak nükslerin olacağını göstermişlerdir. PAM50 bazlı değerlen-

dirmede de BCI gibi, düşük riskli hastalar, intermediate ve yüksek riskli 

hastalara göre daha az geç uzak nüksler görülmüştür. Bu çalışmalar ışı-

ğında düşük BCI ve düşük PAM50 risk skoru olanlar uzatılmış adjuvan 

tedavi grubu dışında tutulabilir. Gelecekte bunlar netleşecek, hatta daha 

iyi daha iyi biyomarkırlar da geliştirilecektir. 

OVER fONKSİYON SÜPRESYONU (OfS) 

Premenapozal  kadınlarda  ilk  kullanılan  adjuvan  tedavi  seçeneği-

OFS’dir.  İki  şekilde  yapılabilir.  Cerrahi  (ooferektomi)  /  RT  ile  over-

süpresyonu ve veGnRHagonisti ile OFS. Tamoksifen ile birlikte OFS 

etkinliği  ile  ilgili  bazı  çalışmalarda,  özellikle  hormon  duyarlı  genç 

hastalarda, nüksüazalattığına dair veriler vardı. Tamoksifen, KT veya 

her ikisi ile birlikte GnRHagonisti kullanımı ile ilgili16 çalışmayı içe-

ren metaanalizde, hormon duyarlıpremenapozal hastalarda hastalık 

nüksünü azalttığı gösterildi.  Tek başına GnRHanalogunun anlamlı bir 

yararı gösterilemedi. Bu çalışmalara KT ile menapoza giren ( over-

süpresyonu  olan)  ve  dolaylı  endokrin  tedavi  almış  olan  hastalar  da 

alınmıştı. Bu veriler OFS + Tamoksifen veya Aromataz inhibitörü kom-

binasyonlarının kullanımını yeniden gündeme getirdi. 

TAMOKSİfEN + OfS KOMBİNASYONU

SOFT çalışması premenapozal erken evre 3066 meme kanserli hasta 

yapıldı. Tamoksifen, Tamoksifen+OFS veya Aromatazinhibitörü+OFS 

karşılaştırıldı. Hasta ve hekimin tercihine göre KT kullanımına izin ve-

rildi. Östradiol düzeyi kontrol edilerek premenapozal hastalar çalış-

maya alındı. Tamoksifen ve Tamoksifen+ OFS arasında 67 aylık takip 

sonunda DFS açısından bir fark görülmedi (%86.6 vs %84.7, p=0.1). 

Multivariatanalizde kombinasyon tedavisinin DFS riskini %22 azalt-

tığı görüldü. Özellikle adjuvan KT almamış hasta ( %46.7 grubunda 

sonuçlar daha da iyi bulundu.   

SOFT çalışmasında KT alan ve premenapozal kalan hastalarda da DFS’de 

%3.6 iyileşme görüldü. Sekonder sonlanım noktası meme kansersiz ( 

lökoregionalnüks, uzak metastaz ve kontrlateral meme kanseri) yaşam 

idi. AdjuvanKT almayan hastalar 5 yılın sonunda %95’i meme kansersiz 

idi. Adjuvan KT alanlarda ise Tamoksifen+OFS ile %82.5, Tamoksifen ile 

%78 bulundu. Alt grup analizlerinde 35 yaş altı ( tüm olguların %11.5’ini 

oluşturuyor)  hastalarda  ise  Tamosifen+OFS  ile  %78.9,  Tamoksifen  ile 

%67.7 bulundu. Bu grup hastaların %94’ü kemoterapi almıştı. Sonuç ola-

rak SOFT çalışması tüm premenapozal hastalarda OFS ilavesinin yararı 

gösterilemedi. Yararı sadece 35 yaş altı ve KT almış hastalarda gösterildi. 

ECOG E3193, INT-0142 çalışmasında da Tamoksifene OFS eklemenin 

katkısı araştırıldı. Premenapozal nod negatif hormon duyarlı hastala-

ra 5 yıl Tamosifen ve Tamoksifen+OFS verildi. Çalışma erken kapatıldı. 

Hiçbiri KT almayan E-3191 çalışmasının 10 yıllık takip sonuçlarında 

DFS farkı bulunmadı. Ancak yaşam kalitesi ilk 2-3 yılda OFS alanlarda 

daha kötü bulundu, 5 yılın sonunda fark giderek azaldı. 

AROMATAZ İNHİBİTÖRÜ + OfS KOMBİNASYONU

Aromataz  inhibitörünün  premenapozalhastalarda  başına  kullanımı 

kontrendikedir.  Pre  ve  perimenapozal  hastalarda  OFS  ile  kombine 

kullanılabilir. 

TEXT çalışmasında premenapozal hormon duyarlı erken evre meme 

kanserinde  OFS+T  vsOFS+Exemestan  karşılaştırıldı.  Hasta  ve  heki-

min tercihine göre KT kullanımına izin verildi ve hastaların %60’ı kul-

landı. KT alan hastalara eş zamanlı OFS başlandı. SOFT çalışmasın-

---