DEL BAMBINO-A
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Genitori,
nelle pagine seguenti
saranno racchiuse una serie di notizie necessarie
alla conoscenza attuale e futura di Vostro figlio.
Questo Libretto
è un documento di Vostra proprietà
che dovrà accompagnare ogni visita del Vostro Bambino.
Portatelo sempre con Voi,
nei Vostri viaggi, sia in Italia che all’Estero,
e fatelo compilare dal Pediatra o da altri Medici
che eventualmente visitino Vostro Figlio.
Educare significa guidare senza soffocare il temperamento del bambino, alternando soddisfazioni a piccole frustrazioni, in modo da abituarlo a non reagire solo con la ribellione o la collera a una frustrazione vera.
Giovanni Bollea.
Indice
FOTO PERSONALE 6
DATI ANAGRAFICI 7
GRUPPO E FATTORE Rh 8
GRAVIDANZE PRECEDENTI 8
ANAMNESI OSTETRICA 8
ANAMNESI NEONATALE 10
ANAMNESI FAMILIARE 11
PATOLOGIE NEI FAMILIARI 12
SVILUPPO PSICOMOTORIO 13
CALENDARIO DELLA DENTIZIONE 15
VACCINAZIONI OBBLIGATORIE 16
VACCINAZIONI RACCOMANDATE 17
MALATTIE INFETTIVE 18
PATOLOGIE DI RILIEVO 19
VISITE SPECIALISTICHE 20
INTERVENTI CHIRURGICI - TRAUMI O FRATTURE 22
ALLERGIE A FARMACI 23
ALLERGIE ALIMENTARI 24
ALLERGIE AD INALANTI 25
BILANCIO DI SALUTE A 1 MESE 26
BILANCIO DI SALUTE A 3 MESI 29
BILANCIO DI SALUTE A 6 MESI 30
BILANCIO DI SALUTE A 9 MESI 31
BILANCIO DI SALUTE A 1 ANNO 32
BILANCIO DI SALUTE A 18 MESI 33
BILANCIO DI SALUTE A 24 MESI 34
BILANCIO DI SALUTE A 30 MESI 35
BILANCIO DI SALUTE A 3 ANNI 36
BILANCIO DI SALUTE A 4 ANNI 37
BILANCIO DI SALUTE A 5 ANNI 38
BILANCIO DI SALUTE A 6 ANNI 39
BILANCIO DI SALUTE A 7 ANNI 40
BILANCIO DI SALUTE A 8 ANNI 41
BILANCIO DI SALUTE A 9 ANNI 42
BILANCIO DI SALUTE A 10 ANNI 43
BILANCIO DI SALUTE A 12 ANNI 44
BILANCIO DI SALUTE A 14 ANNI 45
Foto Personale
Dati Anagrafici
Cognome:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Nome:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Data di Nascita: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Sesso: |__|
Nome delPadre:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
Cognome della Madre:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome della Madre:__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
_
Comune di Residenza:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
_
Via / Piazza:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Telefono:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Codice Fiscale:
|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|
Codice Sanitario: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Esenzione Ticket: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Gruppo e fattore Rh: |__|__| - |__|
Gravidanze Precedenti
Nati Vivi: |__|__|
Nati Morti: |__|__|
Aborti Spontanei: |__|__| I.V.G.:|__|__|
Si No Si No S.G.A.: |__| |__| Alloimmunizzazione: |__| |__| Macrosomia: |__| |__| Profilassi Anti-D: |__| |__|
Anamnesi Ostetrica
Gestazione: |__|__| Settimane
Fattori di Rischio:
Si No Si No
Minaccia d’aborto:|__| |__| Traumi: |__| |__|
Diabete: |__| |__| Febbri di N.d.D. :|__| |__|
Ipertensione: |__| |__| Rosolia: |__| |__|
Obesità: |__| |__| Toxoplasmosi: |__| |__|
Anemia Hb<9 gr/l: |__| |__| Cytomegalovirosi:|__| |__|
Incompatibilità AB0: |__| |__| Tubercolosi: |__| |__|
Test Coombs Pos.: |__| |__| Infezioni Genitali: |__| |__|
Minac. Parto Prem.: |__| |__| Sifilide: |__| |__|
Gestosi: |__| |__| Herpes Genitale: |__| |__|
Assunzione di:
Farmaci: |__| |__|
Alcool: |__| |__|
Fumo di tabacco: |__| |__|
Stupefacenti: |__| |__|
Aumento di Peso: |__|__| Kg.
Anamnesi Neonatale
Data di Nascita: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Ora di Nascita: |__|__| : |__|__|
Tipo di Parto
Spontaneo: |__| Indotto: |__|
Con Ventosa: |__| Con Forcipe: |__|
TC di elezione: |__| TC di emergenza: |__|
Peso: |__|__|__|__| gr.
Calo fisiologico: |__|__|__|__| gr.
Lunghezza: |__|__|.|__| cm.
Circonf. Cranica: |__|__|.|__| cm.
Apgar 1’ min.: |__|__| Apgar 5’ min.: |__|__|
Si No Si No
Ha Pianto Subito: |__| |__|È stato Rianimato: |__| |__|
Ha presentato
Cianosi: |__| |__| Depres. Respiratoria: |__| |__| Bradicardia: |__| |__| Ipoglicemia: |__| |__| Ipotermia: |__| |__| Convulsioni: |__| |__| Ipocalcemia: |__| |__| Ittero: |__| |__|
È Stato Sottoposto a
Rianim. Primaria : |__| |__| Ventilaz.c/masch.: |__| |__| Aspir. Endotrach.:|__| |__| Intubazione: |__| |__| Somminist. di O2: |__| |__| Massag. Cardiaco: |__| |__| Fototerapia: |__| |__| Exanguinotrasfus.: |__| |__ |Eseguito Screening per
Aminoacidopatie: |__||__| Fibrosi Cistica: |__| |__|
Ipotiroidismo: |__| |__| Galattosemia: |__| |__|
Lussaz. dell’Anca: |__| |__| Sordità Congenita: |__| |__|
Anamnesi Familiare
Padre Madre
Data Nascita:
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Professione:
__________________________
__________________________
Titolo di Studio
Nessuno: |__| |__|
Elementare: |__| |__|
Medie Inferiori: |__| |__|
Dipl. di Qualifica:|__| |__|
Diploma di Maturità:|__| |__|
Diploma di Laurea: |__| |__|
Laurea: |__| |__|
Patologie nei Familiari
Allergie:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Diabete:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Ipertensione:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Infarto / Cardiopatie:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Cardiopatie Cong.:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Malattie Emolitiche:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Emoglobinopatie:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Malformazioni:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Mal. Neurologiche:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Lussazione congenita delle Anche
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Neoplasie:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Malattie Renali:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Tubercolosi:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| ________________:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
________________:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
________________:
Sviluppo Psicomotorio
Solleva il Capo dalla posizione Prona: |__|__| mesi
Tiene il Capo Eretto stando Seduto: |__|__| mesi
Si Gira sull’Addome e Viceversa: |__|__| mesi
Sta Seduto per almeno 5 Secondi con Appoggio : |__|__| mesi
Sta Seduto Senza Appoggio: |__|__| mesi
Sa tenere la posizione quadrupede (gattona): |__|__| mesi
Si Alza in Piedi e si Tiene ad un Sostegno: |__|__| mesi
Resta in Piedi alcuni Secondi Senza Sostegno: |__|__| mesi
Primi Passi Senza Sostegno: |__|__| mesi
Lallazioni: |__|__| mesi Prime Parole: |__|__| mesi
Sale e scende le scale tenuto per mano: |__|__| mesi
Controlla gli sfinteri: |__|__| mesi
Batte le mani e fa ciao: |__|__| mesi
Riconosce i Colori Primari (Rosso, Blu, Giallo): |__|__| mesi
Conosce e sa pronunciare il proprio nome: |__|__| mesi
Corre Bene: |__|__| mesi
Calendario della Dentizione
Dentatura Decidua
SupDx SupSx
|__||__||__||__||__| |__||__||__||__||__|
V -IV-III -II- I I-II-III-IV- V
InfDx InfSx
V- IV- III-II- I I- II- III- IV- V
|¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯| |¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯|
N.B. Indicare l’Epoca di eruzione (in MESI) dei Singoli Denti Decidui e con una “C” o altro simbolo quelli con CARIE.
Dentatura Permanente
Sup Dx Sup Sx
|__||__||__||__||__||__||__||__| |__|__||__||__||__|__||__||__|
8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1 1- 2- 3 - 4- 5- 6- 7- 8
Inf Dx Inf Sx 8 - 7- 6- 5 - 4 - 3 - 2 - 1 1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8
|¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯| |¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯|
N.B. Indicare l’Epoca di eruzione (in ANNI) dei Singoli Denti Permanenti e con una “C” o altro simbolo quelli con CARIE
Vaccinazioni Obbligatorie
Vaccinazioni obbligatorie
Anti Dif.-Tet.-Per- Epa (HBV)
1 Dose: 3 mesi |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
2 Dose: 5 mesi |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
3 Dose:12 mesi |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
1 Richiamo DTP: 6 aa. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
1° R. HBV:11 aa. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
2° R. dT : 15 aa. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Anti Polio
1 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
2 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
3 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Richiamo: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Vaccinazioni Raccomandate
Anti Emofilo B
1 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
2 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
3 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Anti Morbillo-Rosolia-Parotite 18 mesi
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
richiamo MMR - 6 anni
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Anti BCG
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Malattie Infettive
Malattia Data Annotazioni
Morbillo: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Rosolia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Scarlattina: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Varicella: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
VI Malattia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
V Malattia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Pertosse: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Parotite: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Mononucleosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Cytomegalovirosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Epatite A: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Epatite B: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Epatite C: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Toxoplasmosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Rickettsiosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Brucellosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Salmonellosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
________________: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
________________: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
________________: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
_______________: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Patologie di Rilievo
Data Diagnosi e Annotazioni
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|_________________________
_________________________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Visite Specialistiche
Data Tipo di Visita e Annotazioni
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Interventi Chirurgici - Traumi o Fratture
Data Tipo di Intervento o Trauma e Annotazioni
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ ____________________________________________ _____________________________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Allergie a Farmaci |__| |__|
Farmaco:
__________________________________________________
Sintomi Clinici:
___________________________________________________
Farmaco:
__________________________________________________
Sintomi Clinici:
___________________________________________________
Farmaco:
___________________________________________________
Sintomi Clinici:
___________________________________________________
Farmaco:
___________________________________________________
Sintomi Clinici:
___________________________________________________
Test Eseguiti:
Prick Test: |__| Patch Test: |__| R.A.S.T.: |__|
Allergie Alimentari
Ha manifestato Allergia ad Alimenti: |__| |__|
Sintomi Clinici:
______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Test Eseguiti:
Prick Test: |__| Patch Test: |__| R.A.S.T.: |__|
Latte (Intero): |__| Manzo: |__|
alfa-LattoGlobulina: |__| Maiale: |__|
beta-LattoGlobulina: |__| Pollo: |__|
Caseina: |__| Agnello: |__|
Uovo (Intero): |__| Tacchino: |__|
Albume: |__| Grano: |__|
OvoAlbumina: |__| Avena: |__|
OvoMucoide: |__| Granoturco: |__|
Tuorlo: |__| Grano Saraceno: |__|
Arachidi: |__| Nocciole: |__|
Mandorle: |__| Noci Brasiliane: |__|
Noci: |__| Noce di Cocco: |__|
Terapia Seguita:
_____________________________________________________________________________________________________
Allergie ad Inalanti
Ha manifestato Allergia ad Inalanti: |__| |__|
Sintomi Clinici:
__________________________________________________
Test Eseguiti:
Prick Test: |__| Patch Test: |__| R.A.S.T.: |__|
Allergeni Perenni Allergeni Stagionali
Dermatophagoides: |__| Graminacee: |__|
____________________________
Specificare
Epiteli di Animali: |__| Composite: |__|
____________________________
Piume di Uccelli: |__| Parietaria: |__|
_____________________________
Aspergillus: |__| Asteracee: |__|
Penicillum: |__| Betullacee: |__|
Alternaria: |__| Oleacee: |__|
Cladosporium: |__| Plantaginacee: |__|
Terapia Seguita:
___________________________________________________
Bilancio di salute a 1 mese
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età: |__|__||__|__| mm gg
Peso: |__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| ° Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo
Condizioni Generali:
___________________________________________________Cute:
___________________________________________________Mucose:
___________________________________________________Capo:
___________________________________________________Collo:
___________________________________________________Fontanella Ant.: |__|__|.|__| x |__|__|.|__| cm.
Fontanella Post.: |__|__|.|__| x |__|__|.|__| cm.
Suture Craniche:__________________________________
Occhi:
___________________________________________________Naso:___________________________________________________
Orecchie:
___________________________________________________Labbra:
___________________________________________________Orofaringe:
___________________________________________________Arti Superiori:
___________________________________________________Clavicole:
___________________________________________________Torace:
___________________________________________________Arti Inferiori:
___________________________________________________Anche:
___________________________________________________App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
__________________________________________________
Polsi Femorali: Dx |__| Sx |__|
Addome:
___________________________________________________Ombelico:
___________________________________________________
Fegato:
___________________________________________________Milza:
__________________________________________________Genitali:
___________________________________________________Riflesso di Moro: |__|
Rifl. Prens. Palmare: |__|
Rifl. Prens. Plantare: |__|
Riflesso di Suzione: |__|
Rifl. Punti Cardinali: |__|
Rifl. Tonico d. Collo: |__|
Allattamento:
___________________________________________________Problemi Emergenti:
___________________________________________________Consigli e Terapia:
___________________________________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 3 Mesi
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Età: |__|__||__|__| mm gg
Peso: |__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__|° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:
___________________________________________________Orofaringe:
___________________________________________________App. Respiratorio:
___________________________________________________Cuore:
__________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
___________________________________________________Svil. Psicomotorio:
___________________________________________________Allattamento:
___________________________________________________Annotazioni:
___________________________________________________
___________________________________________________
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 6 Mesi
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Età: |__|__||__|__| mm gg
Peso: |__|__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| ° Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °Esame Obiettivo
Condizioni Generali:__________________________________ Orofaringe:
__________________________________________________App. Respiratorio:
___________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
___________________________________________________Svil. Psicomotorio:
___________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________Annotazioni:
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 9 mesi
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Età: |__|__||__|__| mm gg
Peso: |__|__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| ° Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali: _________________________________
Orofaringe:
__________________________________________________App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
__________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
__________________________________________________Genitali:
__________________________________________________
Svil. Psicomotorio:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________Annotazioni:___________________________________________________________________________________________
Pos. Neg.
Boel Test: |__| |__|
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 1 Anno
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:__________________________________
Orofaringe: ______________________________________
App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
__________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
__________________________________________________Genitali:
__________________________________________________
Svil. Psicomotorio:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Si regge in piedi: |__|
Cammina: |__|
Dice alcune parole: |__|
Da seduto a carponi: |__|
Da seduto in piedi: |__|
Obbedisce a ordini: |__|
____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 18 Mesi
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:
___________________________________________________
Orofaringe:
__________________________________________________App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
__________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
__________________________________________________Genitali:
__________________________________________________
Svil. Psicomotorio:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________Dice alcune parole: |__|
Obbedisce a ordini: |__|
Comunica con gli estranei: |__|
Frequenta l’Asilo Nido: |__|
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 24 Mesi
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:
__________________________________________________Orofaringe:
___________________________________________________App. Respiratorio:
___________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
___________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Associa le parole: |__|
Conosce le parti del corpo: |__|
Sale le scale: |__|
Frequenta l’Asilo Nido: |__|
____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 30 Mesi
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo
Condizioni Generali
__________________________________________________Orofaringe:
___________________________________________________App. Respiratorio:
___________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
__________________________________________________
Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
__________________________________________________Alimentazione:
__________________________________________________
Salta sul posto: |__|
Calcia la palla: |__|
Riconosce i colori: |__|
Frequenta l’Asilo Nido |__|
____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 3 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:
_________________________________________________
Orofaringe:
_________________________________________________
App. Respiratorio:
_________________________________________________
Cuore:
_________________________________________________
Addome:
_________________________________________________
Fegato e Milza:
_________________________________________________
Genitali:
_________________________________________________
Alimentazione:
_________________________________________________
Controlla gli sfinteri: |__|
Buona espressione del linguaggio: |__|
Comprensione del linguaggio: |__|
Frequenta la Scuola Materna: |__|
Screening per l’Ambliopia: |__| |__|
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 4 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo
Condizioni Generali:
___________________________________________________Orofaringe:
___________________________________________________App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Annotazioni:
______________________________________________________________________________________________________
____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 5 anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:
___________________________________________________Orofaringe:
___________________________________________________App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Annotazioni:
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 6 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
CondizioniGenerali:__________________________________Orofaringe: _______________________________________ App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Carie Dentali: |__| |__| Malocclusioni: |__| |__|
Prob. di Linguaggio: |__| |__| Strabismo:|__| |__|
Comportamento in Famiglia:
___________________________________________________Comportamento Scolastico:
___________________________________________________ Pos Neg. Max Min
Tine Test: |__| |__|P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__| ___________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 7 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo
Condizioni Generali:
___________________________________________________Orofaringe:
___________________________________________________App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 8 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:__________________________________
Orofaringe:_______________________________________
App. Respiratorio:
__________________________________________________Cuore:
___________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
___________________________________________________Genitali:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Sviluppo Puberale:
___________________________________________________Comportamento in Famiglia:
___________________________________________________Comportamento Scolastico:
___________________________________________________
Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|
P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 9 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo
Condizioni Generali: _________________________________
Orofaringe:____________________________________
App. Respiratorio:__________________________________
Cuore:____________________________________________
Addome:_________________________________________
Fegato e Milza:
__________________________________________________Genitali:
__________________________________________________
Svil. Psicomotorio:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Sviluppo Puberale:
___________________________________________________Comportamento in Famiglia:
___________________________________________________Comportamento Scolastico:
___________________________________________________
Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|
P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|
____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 10 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:__________________________________
Orofaringe: __________________________________
App. Respiratorio:___________________________________
Cuore:
__________________________________________________Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
__________________________________________________Genitali:
__________________________________________________
Svil. Psicomotorio:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Sviluppo Puberale: ___________________________________________________Comportamento in Famiglia:
___________________________________________________Comportamento Scolastico:
__________________________________________________Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|
Tine Test: |__| |__| P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__| _____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 12 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali:__________________________________
Orofaringe:________________________________________
App. Respiratorio:___________________________________
Cuore:___________________________________________
Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
__________________________________________________Genitali:
__________________________________________________
Svil. Psicomotorio:
__________________________________________________Alimentazione:______________________________________
Sviluppo Puberale:___________________________________
Annotazioni:
___________________________________________________
P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|
Comportamento in Famiglia:____________________________
Comportamento Scolastico:__________________________ Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__| P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 14 Anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °
Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °
Condizioni Generali: _________________________________
Orofaringe:_________________________________________App. Respiratorio:__________________________________
Cuore:___________________________________________
Addome:
___________________________________________________Fegato e Milza:
__________________________________________________Genitali:
__________________________________________________
Svil. Psicomotorio:
__________________________________________________Alimentazione:
___________________________________________________
Sviluppo Puberale:
___________________________________________________Comportamento in Famiglia:
___________________________________________________
Comportamento Scolastico __________________________________________________Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|
P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|
_____________________________
Firma e Timbro del Medico
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