Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
CƏRRAHİ ƏMƏLİYYATDAN SONRAKI
DƏRİN VENALARIN TROMBOZU VƏ
AĞ CİYƏR ARTERİYASI
TROMBOEMBOLİYASININ
PROFİLAKTİKASI ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
1
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.5
C 60
C 60 Cərrahi əməliyyatdan sonrakı dərin venaların trombozu
və ağ ciyər arteriyası tromboemboliyasının profilaktikası
üzrə klinik protokol – 22 səh.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib edilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
B.Ağayev – Elmi Cərrahiyyə Mərkəzinin direktoru,
AR Milli EA-nın akademiki, t.e.d., professor (qrupun rəhbəri)
M.Kərimov – Səhiyyə Nazirliyinin baş cərrahı, t.e.d.
R.Quliyev – ARDNŞ Mərkəzi Xəstəxanasının cərrahiyyə
şöbəsinin müdiri, t.e.d., professor
N.Abışov – Elmi Cərrahiyyə Mərkəzinin damar
cərrahiyyəsi şöbəsinin müdiri, t.e.d.
S.Hadıyev – ATU-nun III Cərrahiyyə kafedrasının
professoru, t.e.d.
C.Hacıyev – ATU-nun Ümumi Cərrahiyyə kafedrasının
professoru, t.e.d.
A.Əhmədov – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin müdiri
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən
rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
İxtisarların siyahısı:
ACAT
– ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası
DVT
– dərin venaların trombozu
DDL-sindrom – disseminasiya olunmuş damardaxili
laxtalanma
XBT-10 –
Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu
baxış
QİÇS
– qazanılmış immun çatışmazlığı sindromu
RKT
– randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar
VT
– venoz tromboemboliya
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların
öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
Protokol xəstəxanaların cərrahiyyə şöbələrində çalışan həkimlər
üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: müxtəlif cərrahi müdaxilələrə məruz qalmış
böyük yaşlı şəxslər.
Protokolun məqsədləri:
►
Cərrahi əməliyyatlardan sonrakı dərin venaların trombozu (DVT)
və ağ ciyər arteriyası tromboemboliyasının (ACAT) qarşısının
alınması üçün tətbiq edilən profilaktik vasitələrin
təkmilləşdirilməsi
►
Cərrahi əməliyyatlardan sonrakı DVT və ACAT ilə bağlı ölüm
hallarının sayının azaldılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Dərin venaların trombozu aşağı ətrafların dərin venaları və
çanaq venalarında spontan şəkildə trombların əmələ gəlməsi
prosesidir. Aşağı ətrafların dərin venalarının və çanaq venalarının
yayılmış trombozu gələcəkdə xronik venoz çatışmazlıq, trofik
xoraların əmələ gəlməsi ilə nəticələnən posttrombotik sindromun
inkişafına gətirib çıxarır. Bu ağırlaşma xəstələrin əmək qabiliyyətini
və həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə aşağı salmaqla yanaşı,
trombəmələgəlmənin və tromboemboliyanın əsas mənbəyi olmaqla
yüksək trombogen təhlükə törədir.
DVT-nin ən təhlükəli ağırlaşması ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyasıdır və massiv tromboemboliyanın mənbəyi başlıca
olaraq aşağı boş vena sistemində – o cümlədən iliokaval venalarda
(60%), dizaltı-bud venoz seqmentdə (33%) yerləşir.
Ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası – ağ ciyər
arteriyasının və onun şaxələrinin ilkin olaraq böyük qan dövranı
venalarında və ya ürəyin sağ qulaqcığında və mədəciyində əmələ
gəlmiş trombla okklüziyasıdır. Ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyasının kəskin mərhələsində kiçik qan dövranında ağır
dərəcəli hipertenziya və proqressivləşən ağ ciyər-ürək çatışmazlığı
təhlükəsi vardır.
Aşağı ətrafların dərin venalarının trombozu və onunla əlaqədar
bas verən ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası müxtəlif profilli
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
stasionarlarda ölümün ən çox rast gəlinən səbəblərindəndir. Patoloji
anatomik təşrihlər zamanı ölüm səbəbləri arasında ağ ciyər
arteriyasının tromboemboliyası 2-15% hallarda qeydə alınır.
Xəstələrin 70%-dən çoxunda ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası
diaqnozu ölümdən sonra qoyulur.
Epidemiologiya
Epidemioloji göstəricilərə görə Şimalı Amerika və Avropa
ölkələrində ümumi populyasiyada dərin venaların trombozunun
tezliyi ildə hər 100.000 nəfər əhaliyə 160 hadisə, fatal ağ ciyər
arteriyası tromboemboliyası isə hər 100.000 nəfər əhaliyə 60 hadisə
təşkil edir.
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
I 74
Arteriyaların emboliyası və trombozu
I 82 Digər venaların emboliya və trombozu
I 82.2
Boş venanın emboliya və trombozu
I 82.8
Digər dəqiqləşdirilmiş venaların emboliya və trombozu
Risk amilləri:
Müxtəlif cərrahi müdaxilələr bu və ya digər dərəcədə venoz
tromboembolik ağırlaşmaların inkişaf riski ilə şərtlənir. Dərin
venaların trombozu və ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası
hallarının 25%-dən çoxu bilavasitə müxtəlif cərrahi müdaxilələrlə
əlaqədardır.
Müalicə tədbirlərinin xarakteri (əməliyyatın davametmə müddəti,
travmatik olması, anesteziya növü), təkrar cərrahi müdaxilələr,
əməliyyata qədər və əməliyyatdan sonra yataq rejiminin müddəti,
hidratasiya səviyyəsi, irinli-septik ağırlaşmaların olması risk
səviyyəsinə təsir edir. Həmçinin cərrahi müdaxiləyə məruz qalan
xəstənin vəziyyəti ilə bağlı risk amilləri də mühüm əhəmiyyət kəsb
edir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
Dərin venaların trombozu və ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyasının risk amilləri:
►
Anamnezdə dərin venaların trombozu və ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyasının olması
►
Varikoz genişlənmiş venalar
►
Bədxassəli şişlər
►
Əməliyyatın xarakteri və davametmə müddəti
►
Əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar
►
Ümumi anesteziya
►
40 yaşdan yuxarı yaş dövrü
►
Piylənmə
►
Dehidratasiya / polisitemiya
►
İnfeksiya /sepsis
►
Estrogenlərlə müalicə
►
Qan dövranı çatışmazlığı
►
Tənəffüs çatışmazlığı
►
Yataq rejimi, immobilizasiya, parez, iflic
►
Travma
►
Hamiləlik, doğuşdan sonrakı dövr
►
Mərkəzi venanın kateterizasiyası
►
Trombofiliyalar
Xəstənin stasionardan evə yazılmasından sonra meyltörədici
amillər aradan qaldırılmadıqda venoz tromboemboliya təhlükəsi
saxlanıla bilər.
Müxtəlif cərrahi əməliyyatlar zamani risk səviyyəsi
Onkoloji xəstəliklər zamanı əməliyyatdan sonra dərin venaların
trombozu xəstələrin 66-67%-də qeyd edilir ki, bu da ümumi
cərrahiyyədə qeydə alınan analoji göstəricilərdən (10-13%)
yüksəkdir.
Damar cərrahlığında potensial tromboembolik risk amilləri ahıl
yaş, ətrafın işemiyası, əməliyyatın uzun vaxtı, intraoperativ yerli
travma, aterosklerozun olması ilə əlaqədardır. Aorta-qalça
arteriyaların rekonstruksiyası zamanı dərin venaların asimptomatik
trombozuna 20-30% hallarda, bud-dizaltı şuntlama zamanı 8-20%
hallarda rast gəlinir. Yü
ksək təhlükə aşağı ətrafların amputasiyası
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
zamanı da qeyd edilir; bu zaman əməliyyatdan sonra trombozların
inkişaf riski 11-14,3%-ə qədər yüksəlir.
Dərin venaların trombozunun yüksək inkişaf riski uroloji profilli
xəstələr üçün xarakterikdir. Prostat vəzin xoşxassəli hiperplaziyası
və sidik cinsiyyət orqanlarının bədxassəli şişi diaqnozu ilə
əməliyyata məruz qalan xəstələrdə dərin venaların trombozu 40-45%
hallarda rast gəlinir. Prostat vəzin xoşxassəli hiperplaziyası olan
xəstələrin 20%-də əməliyyatdan sonrakı uzaq dövrdə dərin venaların
keçirilmiş trombozu ilə əlaqədar aşağı ətrafların xronik venoz
çatışmazlığı inkişaf edir.
Ginekoloji əməliyyatlar zamanı tromboembolik ağırlaşmaların
ümumi tezliyi ümumi cərrahiyyədə olduğu kimidir. Xərçəngə görə
icra edilmiş ginekoloji əməliyyatlar zamanı ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyası letallığın əsas səbəbidir.
Hamiləlik və tərkibində estrogen olan
preparatların qəbulu
Hamiləlik zamanı dərin venaların trombozu analoji yaş
qrupundan olan hamilə olmayan qadınlara nisbətən 5-6 dəfə çox rast
gəlinir. Onun tezliyi doğuşa qədər hər 1000 hamilə qadında 0,13-0,5,
doğuşdan sonra hər 1000 qadına 0,61-1,5 təşkil edir. Doğuşdan
sonrakı dövrdə venoz tromboembolik ağırlaşmaların tezliyi artır,
cərrahi doğuş zamanı isə 10-15 dəfə artır. Ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyası ana ölümünün ən çox rast gəlinən səbəbidir.
Tərkibində 50 mikroqram və daha artıq dozada estrogen olan
preparatlar qəbul edən qadınlarda dərin venaların trombozu təhlükəsi
yüksəkdir. Trombofilik vəziyyətlərin fonunda aşağı dozada estrogen
tərkibli peroral
kontraseptivlərin qəbulu dərin venaların trombozu
riskini artırır.
Trombofiliya və digər patoloji vəziyyətlər
Trombozlara anadangəlmə meylliliyin olması (trombofiliya) çox
nadir rast gəlinən vəziyyətdir, lakin trombotik epizodları olan və
provokasiya amilləri olmayan 40 yasa qədər xəstələrdə, təkrar dərin
venaların trombozu və müvafiq anamnezi olan xəstələrdə diqqətdə
saxlanılmalıdır. Dərin venaların trombozu olan xəstələrdə
trombofiliyaların tezliyi təxminən 8% təşkil edir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
Trombofiliyalı xəstələrdə dərin venaların trombozunun və ağ
ciyər arteriyasının tromboemboliyasının riski yüksəkdir. Bu
xəstələrdə klinik vəziyyətdən asılı olaraq müvafiq profilaktika
tədbirləri görülməlidir.
Bir sıra hallarda əməliyyatdan sonrakı venoz tromboembolik
ağırlaşmalar bilavasitə DDL-sindromun (disseminasiya olunmuş
damardaxili laxtalanma) inkişafı ilə əlaqədar olur. Onun
profilaktikası üçün cərrahi müdaxilə ərzində adekvat transfuzion
terapiya, eləcə də erkən aşkarlanma və vaxtında effektiv müalicənin
aparılması üçün laborator koaqulyasion testlərin aparılması tələb
olunur.
RİSK DƏRƏCƏSİNİN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ
Dərin venaların trombozu və
ağ ciyər arteriyası
tromboemboliyasının inkişaf riskinin qiymətləndirilməsi düzgün
profilaktika üsullarının seçilməsi üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edir.
Risk faktorlarının qiymətləndirilməsinə bunlar daxil edilməlidir:
(D) [1]
fərdi risk faktorları
VT ilə bağlı anamnez
cərrahi müdaxilənin (anesteziyanın) tipi
Cərrahi müdaxilənin xarakteri və xəstənin vəziyyəti ilə bağlı risk
amilləri nəzərə alınmaqla, venoz tromboembolik ağırlaşmaların
inkişaf riskinə görə xəstələri yüksək, orta və aşağı risk qruplarına
daxil edirlər (cədvəl 1).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
Cədvəl 1. Əməliyyatdan sonrakı venoz tromboembolik
ağırlaşmaların risk dərəcəsi
(C. Samama və M. Samama-ya görə modifikasiyada)
Risk
dərəcəsi
Risk amilləri
Əməliyyatla əlaqədar amillər
Xəstənin vəziyyəti
ilə əlaqədar amillər
Aşağı
45 dəqiqəyə qədər davam edən
ağırlaşmamış cərrahi müdaxilələr
(appendektomiya, herniotomiya,
doğuş, abort, transuretral
adenomektomiya və b.)
Yoxdur
Orta
Böyük cərrahi müdaxilələr
(xolesistektomiya, mədə və ya
bağırsağın rezeksiyası, mürəkkəb
herniotomiya, ağırlaşmış
appendektomiya, keysəriyyə
əməliyyatı, uşaqlığın
amputasiyası, arterial
rekonstruksiya, transvezikal
adenomektomiya, baldır
sümüklərinin osteosintezi və b.)
40 yaşdan yuxarı yaş
dövrü
Varikoz venalar
Estrogenlərin qəbulu
Qan dövranı
çatışmazlığı
4 gündən çox davam
edən yataq rejimi
İnfeksiya
Piylənmə
Doğuşdan sonrakı
dövr (6 həftə)
Yüksək
Genişləndirilmiş cərrahi
müdaxilələr (qastrektomiya,
pankreatektomiya, kolektomiya,
uşaqlığın ekstirpasiyasi, bud
sümüyünün osteosintezi, budun
amputasiyasi, oynaqların
protezləşdirilməsi və b.)
Onkoloji xəstəliklər
Anamnezdə DVT və
ACAT
Aşağı ətrafların iflici
Trombofiliyalar
Risk dərəcəsi dərin venaların trombozu və ağ ciyər arteriyasının
tromboemboliyasının inkişaf tezliyi ilə sıx korrelyasiya edir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
PROFİLAKTİKA
Dərin venaların trombozu üçün gizli (simptomsuz) gediş xarakter
olduğundan bir çox klinisistlər bu təhlükəni qiymətləndirə bilmir. Bir
sıra hallarda ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası xəstənin
stasionardan çıxmasından sonra inkişaf edir. Bu cəhətlər
tromboembolik ağırlaşmaların profilaktikası üzrə tədbirlərin
əhəmiyyətini bir daha göstərir.
Tromboembolik ağırlaşmaların müasir profilaktika üsullarını
spesifik və qeyri-spesifik üsullara ayırmaq olar. Həmin üsulların
effektivliyi müxtəlifdir, ona görə də profilaktika üsulu əməliyyatdan
sonrakı venoz tromboembolik ağırlaşmaların inkişaf riski nəzərə
alınmaqla seçilməlidir.
PROFİLAKTİKANIN PRİNSİPLƏRİ
►
Hər bir xəstə tromboemboliyanın inkişaf riskinin dərəcəsinə görə
qiymətləndirilməlidir
►
Tromboemboliya riski olan bütün xəstələrdə risk dərəcəsindən
asılı olaraq profilaktika aparılmalıdır
►
Ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyasının profilaktik müalicəsi
tromboembolik ağırlaşmaların inkişaf riski mövcud olduğu
müddətdə davam etdirilməlidir
►
Aşağı risk dərəcəsində profilaktika tədbirləri aparılmaya bilər və
ya bu zaman minimal qeyri-spesifik tədbirlərlə kifayətlənmək
mümkündür
►
Orta risk dərəcəsində mütləq qaydada qeyri-medikamentoz
profilaktika tədbirləri və antikoaqulyantlarla müalicə
aparılmalıdır. Riskin artması zamanı medikamentoz müalicə
gücləndirilməlidir.
PROFİLAKTİKA ÜSULLARI
Qeyri-spesifik profilaktika tədbirlərinə qan dövranının
normallaşdırılması və qan durğunluğunun aradan qaldırılmasına
yönəldilmiş kompleks tədbirlər aiddir
.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
Erkən aktivləşdirmə
Müxtəlif cərrahi müdaxilələrdən sonra yataq rejiminin
davametmə müddətinin qısaldılması venoz durğunluğun aradan
qaldırılmasının effektiv üsullarındandır. Bu baxımdan əməliyyatın
xarakteri və anesteziya üsulunun seçilməsində əməliyyatın başa
çatdırılmasından bir neçə saat sonra xəstənin aktivləşdirilməsi
imkanları nəzərdə saxlanılmalıdır.
Bir çox əməliyyatlarının "bir günlük" cərrahi stasionar şəraitində
ambulator icra edilməsi imkanlarından geniş istifadə etmək lazımdır.
Planlı əməliyyatdan əvvəl effektiv və asan yerinə yetirilən tədbir
xəstənin aktiv olmasıdır. Buna xüsusi diqqət yetirmək lazımdır; belə
ki, xəstəxana şöbəsinin sahəsinin kiçik olması xəstənin hərəkətliliyini
kəskin məhdudlaşdırır. Xəstəni əməliyyatdan sonrakı yaxın dövrdə
ilk növbədə baldır əzələlərinin ritmik yığılmasını təmin edən erkən
aktivləşmənin vacibliyi barədə əvvəlcədən xəbərdar etmək lazımdır.
Xəstənin aktiv hərəkətləri qan axınının sürətləndirir və venoz
durğunluğun qarşısını alır.
Mexaniki üsullar
►
Aşağı ətrafların elastik kompressiyası – profilaktika məqsədilə
effektiv vasitə kimi topuq nahiyəsində maksimal təzyiq yaradan
və proksimal istiqamətdə toxumalara təzyiqi tədricən zəifləyən
xüsusi elastik corablardan, elastik bintlərdən istifadə olunur (A)
[1].
►
Aşağı ətrafların xüsusi kompressor və bir neçə kameraya
bölünmüş manjet vasitəsilə fasiləli pnevmokompressiyası təsirli
profilaktika üsuludur (A) [1].
►
Baldır əzələlərinin passiv yığılmasını təmin edən "ayaq
pedalı"ndan istifadə (C) [1].
Digər tədbirlər
►
Adekvat hidratasiyanın təmin edilməsi (D) [1].
►
Normovolemik hemodilyusiyanın istifadəsi (müdaxiləyə qədər
Ht-nin optimal səviyyəsi – 27-29%)
►
Cərrahi əməliyyatın maksimal yüngül texnikasının icrası
►
Tənəffüs və qan dövranı çatışmazlığının müalicəsi
►
Turşu-qələvi, elektrolit, zülal balansının korreksiyası.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
FARMAKOLOJİ PROFİLAKTİKA VASİTƏLƏRİ
Ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyasının profilaktikası
məqsədilə istifadə edilən farmakoloji vasitələr:
►
Aşağı molekullu dekstranlar (reopoliqlukin)
►
Dezaqreqantlar (asetilsalisil tursusu, dipiridamol, klopidoqrel)
►
Adi fraksiyalaşdırılmamış heparin
►
Aşağı molekullu heparin növləri (enoksaparin -kleksan,
nadroparin, dalteparin və b.)
►
Qeyri-düz antikoaqulyantlar (varfarin, fenilin)
Spesifik profilaktika hemostaza təsir göstərən dərman
preparatlarının istifadəsindən ibarətdir; onlardan ən geniş istifadə
ediləni antikoaqulyantlardır.
Düz təsirli antikoaqulyantlar
Hazırda
ən effektiv profilaktika üsulu düz təsirli
antikoaqulyantların – heparinin, xüsusilə də aşağı molekullu
heparinlərin tətbiqi hesab edilir (A) [1]; bu zaman profilaktikanın
effektivliyi 35-50% artır.
Fraksiyalaşdırılmamış heparin
Ənənəvi olaraq spesifik profilaktika vasitəsi kimi
fraksiyalaşdirılmamış heparindən istifadə edilir ki, bu da əsəsən onun
qiymətinin aşağı olması və beləliklə, geniş qrup xəstələrdə
istifadəsinin asan başa gəlməsi ilə əlaqədardır.
Heparin tromboembolik ağırlaşmaların profilaktika və
müalicəsini təmin edən bir sıra müsbət bioloji effektlərə malikdir.
Lakin bu preparatın istifadəsini məhdudlaşdıran çatışmayan
cəhətləri də az əhəmiyyətli deyil:
►
Əsas səbəbi trombinin inhibə edilməsi və immun sistemlə əlaqəli
trombositopeniya olan hemorragik ağırlaşmaların inkişaf riski
►
Adekvat dozanın seçilməsinin çətinliyi
►
Qanın laxtalanma sisteminin göstəricilərinə daimi dinamik
nəzarətin tələb olunması
►
Dərialtı yeridilmə zamanı biomənimsənilməsinin aşağı olması
(29%-ə qədər)
►
Rikoşet fenomeninin olması
►
Preparata qarşı tolerantlığın inkişaf etməsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
Ənənəvi olaraq adi fraksiyalaşdırılmamış heparin kiçik dozada
(5000 TV, gündə 2-3 dəfə) dərialtına yeridilir.
Müxtəlif zavodlarda istehsal olunmuş heparinlər öz
farmakokinetik parametrlərinə görə xeyli fərqləndiyindən, bu və ya
digər heparinin istifadəsindən asılı olaraq çox vaxt effekt
gözlənilməz olur. Bundan başqa, fraksiyalaşdırılmamış heparinin
istifadəsi zamanı optimal effektə nail olmaq üçün preparatın
venadaxili infuziyası laborator nəzarət altında aparılmalıdır. Bu isə
müalicəni mürəkkəbləşdirir və xərcləri artırır (cədvəl 2).
Aşağı molekullu heparinlər
Heparinin gözlənilməz antikoaqulyant effekt verməsi problemi
aşağı molekullu heparinlərin sintez edilməsi ilə həll edilmişdir:
heparin molekulu zəncirlərinin uzunluğunun qısaldılması zamanı
(molekul çəkisinin azaldılması) laxtalanma amilinin inhibə olunması
xüsusiyyəti saxlanılır, lakin trombinin inhibə edilməsi qabiliyyəti itir.
Hazırda bu sinifdən olan bir neçə preparat mövcuddur. Bu
preparatların hər birinin molekul çəkisinin, Xa amilinə qarşı
aktivliyinin müxtəlif olması onların farmakoloji xüsusiyyətlərini
müəyyən edir. Qeyd etmək lazımdır ki, aşağı molekullu heparinlər
bir-birini əvəz etmir.
Çoxsaylı klinik tədqiqatlar göstərmişdir ki, aşağı molekullu
heparinlərin tətbiqi yaxşı profilaktik effekt verir, onların istifadəsi
asandır, hemorragik ağırlaşmaların tezliyi aşağıdır.
Aşağı molekullu heparinlərin üstünlükləri:
Birdəfəlik inyeksiya
Dozanın asanlıqla seçilməsi
Laborator nəzarətə ehtiyacın olmaması
İnduksiya olunmuş trombositopeniyanın olmaması
Qanaxmanın inkişaf riski aşağıdır
Yüksək effektivliyə və
təhlükəsizliyə malikdir
Orqanizm tərəfindən yaxşı qəbul edilir
Aşağı molekullu heparinlərin istifadəsinə əks-göstərişlər
Yüksək həssaslıq
Anamnezdə trombositopeniyanin olması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16
DDL-sindrom istisna olmaqla, qanaxma əlamətlərinin və ya
qanaxma riskinin yüksək olması
Orqanlarda üzvi dəyişikliklərlə qanaxmaya meylliliyin olması
(məsələn, aktiv peptik xora)
Hemorragik serebrovaskulyar travma
Kəskin infeksion endokardit
Medikamentoz profilaktika məqsədilə
aşağı molekullu
heparinlərin tətbiq qaydası:
20-40 mq enoksaparin natrium (kleksan) gündə 1 dəfə qarın
nahiyəsinə dərialtına və ya 2500 BV dalteparin natrium gündə 1 dəfə,
yaxud 0,3 ml nadroparin kalsium 1 dəfə təyin edilir.
Aşağı molekullu heparin əməliyyatdan qabaq yeridilir və
onun təyini 3-10 gün müddətində xəstənin tam aktivləşməsinə
qədər davam etdirilir.
Enoksaparinin Xa amilinə qarşı inhibə edici aktivliyi birdəfəlik
inyeksiyadan sonra 24 saat müddətində davam edir.
SPİNAL VƏ EPİDURAL ANESTEZİYA
Yerinə yetirilməsi uyğun olduqda ümumi anesteziyaya nisbətən
spinal və epidural anesteziyaya üstünlük verilməlidir (A) [1]. Spinal
və epidural anesteziyanın aşağı molekullu heparinlərlə müştərək
tətbiqi əməliyyatdan sonrakı tromboembolik ağırlaşmaların
profilaktikasının effektiv üsuludur.
Lakin bu zaman spinal hematomanın inkişaf riski mövcuddur və
ona görə də müəyyən qaydalara əməl olunmalıdır:
1)
spinal punksiya aşağı molekullu heparinin ilkin profilaktik
dozasından yalnız 10-12 saat sonra aparıla bilər;
2)
mümkündürsə, antikoaqulyantların yeridilməsindən əvvəl
spinal kateter çıxarılmalıdır;
3)
kateter saxlanılırsa, aşağı molekullu heparinin
yeridilməsindən 10-12 saat sonra və ya növbəti dozanın
yeridilməsindən 2 saat əvvəl çıxarılmalıdır;
4)
travmatik epidural / spinal anesteziya zamanı
antikoaqulyantların istifadəsi təxirə salınmalıdır;
5)
aşağı molekullu heparinlərin tətbiqinin və regionar
anesteziyanın fonunda qeyri-steroid iltihab əleyhinə
preparatların istifadəsinə ehtiyatla yanaşmaq lazımdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
RİSK DƏRƏCƏSİNDƏN ASILI OLARAQ
PROFİLAKTİKA ÜSULLARININ SEÇİLMƏSİ
Tromboembolik ağırlaşma riski aşağı olduqda profilaktik
tədbirlərdən xəstənin erkən aktivləşdirilməsi tətbiq edilir (A) [2].
Orta dərəcəli risk zamanı mütləq aşağı ətrafların elastik
kompressiyası istifadə edilir. Elastik bintin sarınması və ya elastik
corabların geyinilməsi bilavasitə əməliyyatdan əvvəl icra edilir. Orta
dərəcəli risk qrupundan olan bütün xəstələrdə düz
antikoaqulyantlardan istifadə edilməlidir (A) [2].
Hazırda farmakoloji profilaktika ilə elastik kompressiyanın
müştərək istifadəsinin venoz tromboz riskini daha çox azaltması
sübut olunmuşdur (A) [1, 2]. Xüsusilə də bu kombinasiya aşağı
ətraf venalarının varikoz genişlənməsi olan xəstələr üçün
məqsədəuyğundur.
Yüksək risk dərəcəsi olan bütün xəstələrdə mütləq qaydada
profilaktika aparılmalıdır. Bu zaman antikoaqulyantların dozasını
artırmaq lazımdır. Fraksiyalaşdırılmamış heparinin tövsiyə olunan
dozaları – 5000 vahiddən az olmayaraq gündə 3 dəfə və ya qanın
laxtalanma müddətinə nəzarət etməklə seçilmiş doza (laxtalanma
müddəti 1,5-2 dəfə artmalıdır). Fraksiyalaşdırılmamış heparinin
dozasının nəzarətsiz artırılması hemorragik ağırlaşmaların tezliyini
əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Aşağı molekullu heparinlərin də
dozasının artırılması tələb olunur. Enoksaparin gündə 1 dəfə 40-60
mq dozada qarın nahiyəsinə dərialtına təyin edilir.
Bu kateqoriyadan olanss xəstələrdə antikoaqulyantlarla
profilaktikanı aşağı ətraflarda venoz qan dövranının mexaniki
sürətləndirilməsi tədbirləri (məsələn, fasiləli pnevmokompressiya) ilə
müştərək tətbiq etmək lazımdır (A) [2].
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
Cədvəl 2. Venoz tromboembolik ağırlaşmaların
profilaktika üsulları
Risk
dərəcəsi
Profilaktika üsulları
Aşağı
-
xəstələrin erkən aktivləşdirilməsi*
Orta
-
aşağı ətrafların müalicəvi trikotajla və ya elastik bintlə
pəncədən qasıq büküşünə qədər elastik kompressiyası*
-
aşağı molekullu heparin (kleksan 20-40 mq) planlı
əməliyyatdan əvvəl axşam və ya təcili əməliyyatdan 1-3
saat əvvəl yeridilir və yataq rejiminin sonuna qədər gündə
1 dəfə dərialtına təyin edilir və ya
-
fraksiyalaşdırılmamış heparin 5000 vahid dozada
əməliyyatdan 1-2 saat əvvəl başlayaraq hər 12 saatdan bir
dərialtına yeridilir, sonra isə inyeksiyalar arasında qanın
laxtalanma müddətinin yuxarı həddə (konkret müalicə
müəssisəsində müəyyən edilmiş normadan 1,5 dəfə çox)
saxlanılması uçun gündə 2-3 dəfə 3500+2500 vahid
dozada dərialtına təyin edilir. Profilaktika yataq rejiminin
tam aradan qaldırılmasına qədər davam etdirilməlidir.
Yüksək
-
aşağı molekullu heparin (kleksan 40-60 mq) planlı
əməliyyatdan əvvəl axşam və ya təcili əməliyyatdan 1-
3 saat əvvəl yeridilir. Profilaktika yataq rejiminin
sonuna qədər gündə 1 dəfə 40 mq dozada dərialtına
yeridilməklə davam etdirilir və ya
-
fraksiyalaşdırılmamış heparin mütləq laborator nəzarət
altında 5000-10000 vahid dozada gündə 3-4 dəfə
dərialtına təyin edilir
-
venoz qan dövranının sürətləndirilməsi üsulları, elastik
kompressiya, fasiləli pnevmokompressiya
Xüsusi
vəziyyətlər
-
aşağı molekullu və ya fraksiyalaşdırılmamış heparinin
terapevtik dozaları
-
aşağı boş venanın parsial okklüziyasi (filtrin
implantasiyası, plikasiya).
*Qeyd edilən tədbirlər bütün xəstələrdə aparılmalıdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
PROFİLAKTİK TƏDBİRLƏRİN YERİNƏ
YETİRİLMƏSİ MÜDDƏTİ
►
Bütün risk qruplarında profilaktika əməliyyata qədər
başlanmalıdır; belə ki, təxminən 50% hallarda dərin venaların
trombozu əməliyyat masasında formalaşmağa başlayır.
►
Fraksiyalaşdırılmamış heparinin ilkin dozası
cərrahi
əməliyyatdan 2-12 saat əvvəl yeridilməlidir. Həmçinin, orta risk
qrupundan olan xəstələrə də aşağı molekullu heparin
əməliyyatdan 2-12 saat əvvəl yeridilir.
►
Profilaktik məqsədlə antikoaqulyantların təyini əməliyyatdan
sonra 3-10 gündən az olmayaraq, xəstənin tam mobilizasiyasına
qədər davam etdirilməlidir.
►
Fraksiyalaşdırılmamış
və
aşağı molekullu heparinlərin
yeridilməsi qeyri-düz antikoaqulyantlar təyin edilmədən
dayandırılır.
UZUNMÜDDƏTLİ FARMAKOLOJİ PROFİLAKTİKA
Xəstənin hospitalizasiya müddəti uzandıqda və ya xəstənin
stasionardan evə yazılması zamanı tromboembolik ağırlaşma riski
saxlanıldıqda, profilaktikanın davam etdirilməsi məsələsini müzakirə
etmək lazımdır.
Uzunmüddətli (bir neçə ay davam edən) farmakoloji
profilaktikaya ehtiyac yarandıqda qeyri-düz antikoaqulyantların
(varfarin, sinkumar və ya fenilin) istifadəsi tələb oluna bilər. Bu
preparatların kiçik dozasının kifayət qədər
effekt verməməsi və
terapevtik dozada hemorragik ağırlaşmaların tezliyinin yüksək
olması, onların erkən əməliyyatdan sonrakı dövrdə tətbiqinə imkan
vermir. Lakin bu rejimdə aparılan antikoaqulyant profilaktika
əməliyyatdan sonrakı uzaq dövrdə həyata keçirilə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
YEKUN
Cərrahi əməliyyatdan sonrakı tromboembolik ağırlaşmalar
müasir klinik təbabətin onkoloji xəstəliklər, QİÇS və aterosklerozla
bir sırada dayanan vacib
problemlərindən biri hesab olunur. Bu
ağırlaşmaların hazırkı protokolda şərh edilən effektiv profilaktika
üsullarının klinik praktikaya geniş tətbiqinə ehtiyac vardır. Bu,
əməliyyatdan sonrakı letallığın azaldılmasına, xronik venoz
çatışmazlığın ağır formalarının, əlilliyin əmələ gəlmə tezliyinin aşağı
salınmasına və nəzərə çarpan iqtisadi effektin əldə edilməsinə imkan
verəcəkdir. Venoz trombozun və tromboemboliyanın profilaktikası
istisna hallar olmadan bütün cərrahi profilli xəstələrin müalicə
standartına
daxil
edilməlidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
Ədəbiyyat:
1.
Prophylaxis of Venous Thromboembolism. A national clinical
guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),
2002
www.sign.ac.uk
2.
Geerts et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):338-400.
3.
Venous thromboembolism. Reducing the risk of venous
thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary
embolism) in inpatients undergoing surgery. National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE), April 2007
www.nice.org.uk
4.
Albenc-Gelas M., Aiach M, de Moerloose P. Venous
thromboembolic disease: risk factors and laboratory
investigation. Seminars in vascular Medicine 2001; 1(1): 81-8.
5.
Bergqwist D., Lowe G.D., Berstad A. et al. //Prevention of
venous thromboembolism after surgery: a review of
enoxaparin. Br J Surg 2002; 79(6): - 495-8.
6.
Combe S., Samama M.M. Prevention of thromboembolic
disease in general surgery with Clexane. Semin Thromb
Hemost 2004; 17 (suppl.3): 291-5.
7.
International Consensus Statement. //Prevention of venous
thromboembolism. //In Angiol 1997; 16:3-38.
8.
Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D. Et al. //A prospective
study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined
urban population.// J. Intern. Med., 2002, 232, 155-60.
9.
Samama Ch. M., Samama M.M. //Prevention of venous
thromboembolism. //Congress of European Society of
Anaesthesiology //Amsterdam, 1999, p.39-43.
10.
Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J. et al. //Heparin-induced
thrombocytopenia in patients treated with LMWH or
unfractionated heparin. New Engl J Med 2005; 332:1330-5.
11.
Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. Ближайшие результаты
больших ампутаций у больных с окклюзивными
заболеваниями артерий нижних конечностей. Хирургия,
2005, №11, с. 15-19.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22
12.
Гусейнов Ч.С. // Тромбозы и фибринолиз в хирургии, 1998,
Москва, 315 с.
13.
Кулиев Р.А, Кулиева Л.Р. Послеоперационные
тромбэмболические осложнения и возможные пути их
снижения. Cərrahiyyə, 2005, N 3, с. 53-58.
14.
Кириенко А.И., Мишнев О.Д., Ц.И. Циашвили, Агафонов
В.Ф. Проблема послеоперационных венозных
тромбоэмболических осложнений в хирургической
практике. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003, №3,
с.61-65.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - tromboz oblojka.png
- DVTPE prophylaxisA5.doc
Dostları ilə paylaş: |