|
HASTANIN BAKIM SÜRECİNDE AĞRI İZLEME TALİMATI
|
|
KODU: HB.TL.73
|
YAYIN TARİHİ: HAZİRAN 2016
|
REVİZYON NO: 00
|
REVİZYON TARİHİ:
|
SAYFA NO: 1/5
| AMAÇ
Ağrı değerlendirme skalaları kullanılarak hastanın ağrısının değerlendi- rilmesi ve uygun hemşirelik yaklaşımının planlanması ve uygulanmasıdır.
TEMEL İLKELER -
Ağrı değerlendirmesinde en güvenilir gösterge, hastanın kendi ifadesi- dir.
-
Bağımsız/ alt düzey bağımlı hastalarda günde 2x1, orta/ üst düzey ba- ğımlı hastalarda günde 4x1 değerlendirilir. Ayrıca hastanın ağrısı orta- dan kalkana veya hedeflenen seviyeye düşene kadar, yapılan tedavi göz önünde bulundurularak değerlendirme sıklığı ayarlanır (Bkz. Tablo 1).
Tablo 1. Hastada Ağrı Değerlendirme Sıklığı (2)
-
Tedavi/ Girişim
|
Ağrı Değerlendirme Sıklığı
|
|
Oral Tedaviler
| -
Uygulamadan 1- 2 saat sonra
|
Tedaviler
|
IV Tedaviler
| -
Uygulamadan 15- 60 dk sonra
|
|
Non-farmakolojik
Girişimler
| |
|
Majör cerrahilerde
| -
İlk 6 saat için her saat,
-
İkinci 6 saat için 2 saatte bir kez,
-
Takip eden 12 saat için 4 saatte bir kez,
-
İlk 24 saatten sonra hastanın bağımlılık düzeyine göre değerlendirilir.
|
Cerrahi Girişimler
|
|
Orta ölçekli cerrahilerde
| -
İlk 2 saat için 15 dakikada 1 kez,
-
Takip eden 4 saat için saatte bir kez
|
|
Minimal cerrahilerde
| -
İlk 1 saat için 15 dakikada 1 kez
|
HAZIRLAYAN
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
|
KONTROL
KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ
|
ONAY
BAŞHEKİM
|
|
HASTANIN BAKIM SÜRECİNDE AĞRI İZLEME TALİMATI
|
|
KODU: HB.TL.73
|
YAYIN TARİHİ: HAZİRAN 2016
|
REVİZYON NO: 00
|
REVİZYON TARİHİ:
|
SAYFA NO: 2/5
| Tanımlar
Ağrı: Olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile ta- nımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyimdir.
Somatik Ağrı: Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha yoğun ızdı- rap verici bir ağrıdır. Daha çok duyusal liflerle taşınırlar. Kemik metastaz ağrıları bu tip ağrılara en iyi örneklerdir.
Visseral Ağrı: Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen, sıkıştırıcı ağrılar- dır. Daha çok sempatik liflerle taşınırlar. Yansıyan (safra kesesi ağrılarının sırtta hissedilmesi şeklindeki) ağrılar bu tip ağrılardır.
Nöropatik Ağrı: Merkezi ya da çevresel sinir sisteminin hasar görmesi sonucunda ortaya çıkan ağrıya verilen isimdir. Yanıcı ve şok şeklindeki şid- detli ağrılardır.
Psikojenik Ağrı: Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur.
Fantom Ağrı: Eksik vücut bileşenlerinden gelen gerçek olmayan ağrıdır.
Ampüte edilen ekstremite ağrıları, bu gruba örnektir.
Postoperatif Ağrı: Cerrahi travma ile başlayıp, giderek azalan ve doku iyileşmesi ile sona eren akut ağrıdır. Etkileyen faktörler:
-
Hastanın cerrahi girişime fizyolojik, psikolojik ve farmakolojik olarak hazırlanması,
-
Cerrahi girişim yeri, süresi, özelliği, insizyon derecesi,
-
İntraoperatif travmanın derecesi,
-
Anestezi uygulamaları,
-
Postoperatif bakımın niteliği ve kalitesi,
-
Preoperatif dönemde hastanın ölüm, anestezi vb. konulardaki korku- larıdır.
Dikkat Edilecek Noktalar -
Kontrol altına alınamayan ağrı, olası acil bir durum olarak değerlendiril- meli ve hekime bildirilmelidir.
Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir.
HAZIRLAYAN
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
|
KONTROL
KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ
|
ONAY
BAŞHEKİM
|
|
HASTANIN BAKIM SÜRECİNDE AĞRI İZLEME TALİMATI
|
|
KODU: HB.TL.73
|
YAYIN TARİHİ: HAZİRAN 2016
|
REVİZYON NO: 00
|
REVİZYON TARİHİ:
|
SAYFA NO: 3/5
|
-
Hastanın sosyo- demografik bilgilerini, hastalıklarını ve kullandığı ilaçları içeren ayrıntılı öykü alınır. Ağrı ile ilgili öyküde, ağrının yeri, şiddeti, nite- liği (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.), başlangıç süresi, ağrı- yı arttıran/ azaltan durumlar ve hastanın ağrıya yanıtına ait bilgiler alınır.
-
Vital bulgularla birlikte değerlendirilir, 5. vital bulgu olarak kaydedilir.
-
Hastanın yaşına ve genel durumuna uygun ağrı değerlendirme skalası kullanılır ve ağrı değerlendirilir.
-
Hastanın sözüne itimat edilir, hasta “ağrım var” diyorsa mutlaka değer- lendirilir.
0 1 2 3 4 5 6 9 8 9 10
-
Ağrı
|
Hafif
|
Orta
|
Şiddetli
|
Çok
|
Dayanılmaz
|
|
Ağrı
|
Şiddette
|
Ağrı
|
Şiddetli
|
Ağrı
|
|
|
Ağrı
|
|
Ağrı
|
|
Şekil 1. 7 Yaş Üzeri Çocuklarda, Erişkin ve Bilinci Açık Hastada Sayısal/Sözlü/Vizüel
Ağrı Ölçeği
Tablo 2. Entübe/ Sedatize Hastada Davranışsal Ağrı Ölçeği (2)
-
Kategoriler
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Yüz İfadesi
|
Relax
|
Kısmen Relax
|
Kısmen Sert
|
Sert
|
Üst Ekstremite Hareketleri
|
Hareket Yok
|
Kısmen Hareket Var
|
Parmaklarda Fleksiyon
|
Ekstremiteler Retrakte
|
Mekanik Ventilasyon Uyumu
|
Tolere
|
Öksürüyor Ama Tolere
|
Ventilatör ile Savaşıyor
|
Ventilatör Kontrolü Kaybolmuş
|
□ 0
□ 1-2
Çok Az Ağrı
□ 3-4
Biraz Fazla Ağrı
□ 5-6
□ 7-8
Ağrı Yok
Çok Ağrı
Fazla Ağrı
□ 9-10
Dayanılmaz Ağrı
Şekil 2. Bilinç Durumu Açısından Uyanık Olmayan ve Bilişsel Yetisi Sınırlı Olan Hastalarda Yüz Skalası
HAZIRLAYAN
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
|
KONTROL
KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ
|
ONAY
BAŞHEKİM
|
|
HASTANIN BAKIM SÜRECİNDE AĞRI İZLEME TALİMATI
|
|
KODU: HB.TL.73
|
YAYIN TARİHİ: HAZİRAN 2016
|
REVİZYON NO: 00
|
REVİZYON TARİHİ:
|
SAYFA NO: 4/5
|
Tablo 3: Kendi Ağrısını İfade Edemeyen ve İletişim Kurulamayan 7 Yaş Altı Çocuklarda ve Postoperatif Dönemde Flacc Ağrı Ölçeği (2)
-
Kategoriler
|
0
|
1
|
2
|
Yüz İfadesi (Face)
|
Özel bir ifade yok
|
Hafif Kaşlarını Çatma Yüzünü Ekşitme
|
Yüzünü Buruşturma Dişlerini Sıkma
|
Bacaklar (Legs)
|
Normal Pozisyonda
|
Gergin, Rahatsız
|
Sağa Sola Tekmeler Savurma
|
Hareketler (Activity)
|
Sakin
|
Öne- Arkaya Dönme
|
Yay Gibi Kıvrılma, Silkinme
|
Ağlama (Cry)
|
Ağlama Yok
|
Sızlanma, İnleme Şeklinde Ağlama
|
Bağıra Bağıra Ağlama, Çığlıklar Atma
|
Avutma (Consolabity)
|
Rahat
|
Sarılma ve Dokunmayla Avutulabilme
|
Hiçbir Şekilde Avutulamama
|
Tablo 4. 0- 12 Ay Çocuklarda NIPS Ağrı Ölçeği (2)
-
Kategoriler
|
0
|
1
|
2
|
Yüz İfadesi
|
Sakin Yüz, Doğal İfade
|
Gergin Yüz Kasları, Kırışı Alın ve Çene
|
k
|
Ağlama
|
Sessiz, Ağlamıyor
|
Hafif İnilti, Aralıklı Ağlama
|
Çığlık, Feryat,Yüksek Sesli Sürekli Ağlama
|
Solunum Şekli
|
Her Zamanki Alışılmış Solunum
|
Değişken, Düzensiz, Her Zamankinden Hızlı Solunum, İç Çekme
|
|
Kollar
|
Kas Rijiditesi Yok, Sıklıkla Gelişigüzel Kol Hareketleri
|
Gergin, Düz Kollar, Sert ve/ veya Hızlı Ekstansiyon/ Fleksiyon
|
Bacaklar
|
Kas Rijiditesi Yok, Sıklıkla Gelişigüzel Bacak Hareketleri
|
Gergin, Düz Bacaklar, Sert ve / veya Hızlı Ekstansiyon/ Fleksiyon
|
|
Uyanıklık Hali
|
Sessiz, Huzurlu, Uyuyor ve/veya Sakin
|
Canlı, Huzurlu ve Sakinleştirilemeyen
|
|
-
Hastanın ağrısı sırasında aldığı pozisyon gözlemlenir ve ağrısına uygun rahat edebileceği pozisyon verilir. Pozisyon bazı durumlarda tıbbi tanı- ya ilişkin ipucu verebilir.
-
Hasta uyaranlardan uzak tutulur.
-
Ağrının özellikleri değerlendirilir (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.).
-
Ağrı etkenine (cerrahi, kanser vb.) uygun değerlendirme Tablo 1 dikkate alınarak yapılır.
HAZIRLAYAN
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
|
KONTROL
KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ
|
ONAY
BAŞHEKİM
|
-
Ağrıyı dindirmek/azaltmak için non-farmakolojik girişimler (gevşeme,
|
HASTANIN BAKIM SÜRECİNDE AĞRI İZLEME TALİMATI
|
|
KODU: HB.TL.73
|
YAYIN TARİHİ: HAZİRAN 2016
|
REVİZYON NO: 00
|
REVİZYON TARİHİ:
|
SAYFA NO: 5/5
|
masaj, mizah, müzik, dikkati başka yöne çekme vb.) uygulanır.
-
Order edilen farmakolojik ajanlar uygulanır.
-
PCA (hasta kontrollü analjezi) uygulanıyor ise; uygulama şekli, bolus dozu, lock- out süresi, total dozu kaydedilir.
-
İlaç uygulamaları sırasında ilacın türüne ve veriliş şekline ilişkin olarak olası yan etkiler (sedasyon, solunum depresyonu, bulantı/ kusma, dis- pepsi vb.) gözlenir ve kaydedilir.
-
Sıcak ya da soğuk uygulama, ağrının nedenine ve lokalizasyonuna göre
sıcak ya da soğuk uygulama standardına göre yapılır.
-
Hemşire/ hekim hasta ve ailesini ağrı değerlendirmede kullanılan tek- nikler, tedavi alternatifleri ve tedavi planı hakkında bilgilendirilmelidir. Uygun ağrı skalasını kullanarak kendi ağrı seviyesini nasıl ölçeceği ve ne zaman haber vereceği, ağrı tedavi planı ve hedeflenen ağrı seviyesi hakkında eğitim vermelidir.
Kaynaklar -
Alcan Z, Aksoy A, Civil B ve ark. (2011). Hemşirelik Hizmetleri Işığında Hastane Süreçleri. Nobel Tıp Kitapevleri, Ankara, s. 55-57.
-
Danış B, Nurülke B, Dindar B ve ark.(2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2. Baskı, İzmir, s. 237-240.
-
Eti Aslan F. Karadakovan A. (2009). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. s. 145- 161.
-
Jane C, Rothroch /Alexander’s. (2011). Care of The Patient in Surgery. p. 267- 273.
-
New JCAHO Pain Care Treatment Standard http://www.pacificpointconsultants.com/ sign/admin/NCSeditor/UserFiles/board%20of%20nursing%20pain%20scale(1).pdf . (Erişim Tarihi: 15.05.2013).
-
Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi. Nobel Tıp Kitabevleri, s. 652- 658.
-
Wells N et al.(2012). Chapter 17. Improving the Quality of Care Through Pain Assessment and Management , Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses.
-
http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians providers/resources/nursing/resources/ nurseshdbk/WellsN_SMTEP.pdf. (Erişim Tarihi: 16.05.2013).
-
http://www.baskent.edu.tr/~byilmaz/teaching/BME502/agri_fizyolojisi.pdf . (Erişim Tarihi: 14.05.2013).
HAZIRLAYAN
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
|
KONTROL
KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ
|
ONAY
BAŞHEKİM
|
Dostları ilə paylaş: |