Tepecik Eğit Hast Derg 2012; 22 (2): 129-132
129
OLGU SUNUMU
SİYATİK SİNİR KÖKENLİ SCHWANNOMA:
İKİ OLGU
i
SCHWANNOMA OF THE SCIATIC NERVE: Two cases
Oğuz ÖZDEMİR
Levent KÜÇÜK
Dündar SABAH
Burçin KEÇECİ
Yeşim ERTAN
ÖZET
39 ve 44 yaşındaki iki erkek hastada sırasıyla 15 ve 3cm.lik sağ uyluk kitlesi, ek olarak ikinci hastada sağ tibyal posterior si-
nirden köken alan 8mm.lik bir tümör saptandı. Büyütme eşliğinde sinir dalları korunarak çıkarılan kitlelerin patolojik tanısı
Schwannoma geldi. Sırasıyla 38 ve 27 ay sonraki kontrollerde yineleme görülmedi. Nadir oluşları ve sinir koruyucu cerrahi
ile tedavi edilebileceği vurgulandı.
Anahtar sözcükler: Biopsi, Mikrodiseksiyon, Nörilemmoma, Periferik sinirler.
SUMMARY
15 and 3cm mass in right thighs of two male patient who are 39 and 44 years old were found. Second patient had another
mass(8mm in diameter) originating from right nervus tibialis posterior. The pathologic diagnosis of these masses resected by
preserving nerve under magnification were Scwannoma. There was no recurrence after 38 and 27 months respectively. Their
rarity and resectability without sacrifiying the nerve were the characteristics of the cases.
Key words: Biopsy, Microdissection, Neurilemmoma, Peripheral nerves
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
(Prof. Dr. O. Özdemir, Uz. Dr. L. Küçük, Prof. Dr. D. Sabah, Yrd. Doç. Dr. B. Keçeci)
Patoloji Anabilim Dalı
(Doç. Dr. Y. Ertan)
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Yazışma: Uz. Dr. Levent KÜÇÜK
Tepecik Eğit Hast Derg 2012; 22 (2): 129-132
130
GİRİŞ
Bu çalışmada siyatik sinir kökenli iki Schwannoma
olgusu sunulmuştur. Olgulardan biri MR de nöro-
fibromatozis tanısı almıştır.
OLGU 1
Otuz dokuz yaşında erkek hasta sağ uyluk arkasında
şişlik yakınması ile kliniğimize başvurdu. Şişliğin bir
yıldır olduğu ve büyüme gösterdiği saptandı. Hastanın
şişlik dışında ağrı, kramp, uyuşukluk gibi yakınmaları
yoktu. Fizik bakıda; sağ uyluk posterior suprapopliteal
bölgede 15x8 cm boyutlarında, sert, palpasyonla has-
sas, Tinel işareti pozitif kitle. Duyu ve motor fonksi-
yonları tamamıyla normaldi.
Hastanın sağ femur, diz ve tibyasına yönelik direk
grafileri normaldi. Ultrasonografik (US) incelemede;
suprapopliteal düzeyde 10x5.5 cm boyutunda, düzgün
ve iyi sınırlı, periferik bölümünde solid yumuşak doku
bulunan, santrali yoğun içerikli kistik yapıdan oluşan
kitlesel lezyon izlendi. Renkli Doppler US’de periferal
yumuşak doku içinde saptandı. Bu bulgular ile
hemoraji yumuşak doku lezyonu düşünüldü. Manyetik
rezonans (MR) incelemesinde kitle T
1
ağırlıklı görün-
tülerde kaslarla karşılaştırıldığında izointens olarak
değerlendirildi. Yağ baskılı T
1
görüntülemede
periferik tutulum vardı (Şekil 1a ve 1b).
Hastaya trukat biyopsi uygulandı. Histolojik incele-
mede dokunun hiposelüler olması, pleomorfizm ve
mitotik aktivite içermemesi dolayısıyla maliniteden
uzaklaşıldı. Kimyasal incelemede, S-100 ile diffüz po-
zitif sonuç alındı. Bulgular Shwannoma lehine değer-
lendirildi.
Posterior yaklaşım ile dikkatli intranöral diseksiyon
uygulandı. Küçük bir fasikülün kitle içine girdiği gö-
rüldü ve bu fasikül ile birlikte eksize edildi (Şekil 2a
ve 2b).
Ameliyat materyalinin incelemesinde 10x6x5 cm bo-
yutlarında, iyi sınırlı, kapsüllü doku parçası izlendi ve
materyalin 6x4 cm’lik bir parçası kistik görünümde
olup dejenerasyon bulguları pozitifti.
Postoperatif 38.nci ayda yapılan kontrol bakısında
ayak dorsalinde hipoestezi dışında patolojik bulgu
saptanmadı, motor fonksiyonları tamamıyla normaldi.
Şekil 1. a: T
1
ağırlıklı görüntülerde uyluk kasları ile karşılaştırmada
izointens görünüm elde edilmiştir. b. Kontrastlı ve yağ
baskılı T
1
ağırlıklı görüntüler kitledeki periferik tutulumu
göstermektedir.
Şekil 2. a. Posterior yaklaşımda kitle içerisine giren sinir fasikülü
görülüyor. b. Fasikülün kitleden ayrılması ve kitlenin ek-
sizyon sonrasındaki görüntüsü.
a
b
a
b
Tepecik Eğit Hast Derg 2012; 22 (2)
131
OLGU 2
Kırk dört yaşında erkek hasta sağ uyluk arkasında
ve sağ ayak bileğinde yedi aydır varolan ağrılı kitle
yakınmaları ile başvurdu. Her iki kitle eşzamanlı ola-
rak ortaya çıkmış idi.
Hastanın fizik bakıda sağ uylukda derin palpasyonla
saptanabilen 30x20 mm boyutlarında ağrılı kitle, sağ
ayak bileği malleolunda 3x3 mm boyutlarında ağrılı
kitle vardı. Her iki kitlede de Tinel bulgusu pozitif idi.
Düz bacak kaldırma testi negatif idi. Hastanın direk
grafileri normaldi.
Hastanın ultrasonografik incelemesinde sağ uylukta
kas içerisinde komşu fasyal 32x19 mm boyutunda bir
adet kistik komponenti bulunan olan düzgün sınırlı
hipoekoik solid nodül (Şekil 3a); sağ iç malleol
tibyalis anterior arterinin dorsal komşuluğunda 8 mm
çapında solid nodüler oluşum saptandı.
Şekil 3a. Kas içerisinde komşu fasiyal planları kaldıran, kistik
komponentli, düzgün sınırlı hipoekoik solid nodülün US
görüntüsü.
Manyetik rezonansda sağ uyluk orta düzey arka-dış
bölümde, semitendinöz ve biseps kasları arasında 20
mm çapında, iç yapısında küçük kistik alanlar bulu-
nan, düzgün kitle lezyonu saptandı. Kitle T
1
ağırlıklı
kesitlerde hipointens, T
2
ağırlıklı kesitlerde
hiperintens olarak izlendi. Yağ baskılamalı kesitlerde
hiperintens olarak saptandı. Ayak bileğinin manyetik
rezonans incelemesinde iç malleolda fleksör digitorum
longus ve fleksör hallusis longus tendonları arasında
yerleşim gösteren 8 mm çapında T
1
ağırlıklı kesitlerde
hipointens, T
2
ağırlıklı kesitlerde hiperintens kitle sap-
tandı (Şekil 3b). Bu bulgular eşliğinde hastaya sağ uy-
luk ve ayak bileğinde nörofibrom öntanısı konarak
hasta nörofibromatozis tip 1 ve tip 2 açısından ince-
lendi, ancak bu yönde hiçbir işarete rastlanmadı. Her
iki kitleye aynı seansta altında interfasiküler disek-
siyon ile marjinal eksizyon uygulandı.
Şekil 3b. Sağ uyluk ve ayak bileği MR kesitlerinde izlenen düzgün
sınırlı kitle
Siyatik sinir ve tibyalis posterior sinir kökenli kitlele-
rin patolojik incelemesinde sellüler Antoni A alanları
ve hiposellüler Antoni B alanları görüldü. Antoni A
alanları iğsi hücreler tarafından kısa demetler şeklinde
oluşturulmuştu. Bazı alanlarda Verocay cisimleri iz-
lendi. Antoni B alanlarında hücreler daha aralıklı ola-
rak miksoid matriks içinde dizilmişlerdi. Kimyasal
çalışmalar S-100 proteinleri için yaygın, kuvvetli
imün reaksiyon gösterdi (Şekil 4).
Şekil 4. Antoni A alanlarındaki hücresel şekillenmeler izleniyor.
(hematoksilen-eosin boyama X200 büyütme).
Postoperatif 27.nci ayda yapılan kontrolde yineleme
düşündürecek bulgu yoktu, eklem hareket genişlikleri
ve nörolojik bakısı normaldi.
TARTIŞMA
Periferik sinir sisteminden köken alan tümörlerinin
insidansı düşüktür ve preoperatif doğru tanı ancak
%25 inde konabilmektedir, bu yüzden de ve dikkatli
132
Tepecik Eğit Hast Derg 2012; 22 (2)
fizik bakı tanı için oldukça önemlidir. Kehoe ve
ark.ları Schwannoma semptomlarını kitle (%94), ağrı
(%43), parestezi (%23) olarak bildirmiştir. Hemen
hepsinde kitle üzerinde Tinel bulgusunu pozitif bul-
muşlardır (1).
Periferik Schwannomlar sinir kılıfından köken alan
genellikle benin, kapsüllü, yavaş büyüyen tümörlerdir.
Tipik olarak 20 ile 50 yaşları arasında görülürler. Tü-
mörün büyüklüğü genellikle 2 ile 20 cm arasında olup,
alt ekstremitede 10 cm’i geçmemektedir (2).
Öykü ve fizik bakı; şişliği veya ele gelen kitlesi olma-
yanlarda sınırlı bilgi sağlar. EMG ise, tümör sinirin
fibrillerini infiltre etmediğinden genellikle normaldir
(3). MR tümör ve çevre dokularla olan sınırlarını be-
lirleyebilir. MR’ın çeşitli planlardaki kesitleri lezyo-
nun sinir içerisindeki devamlılığını göstermesi açısın-
dan yararlıdır (2,3).
Schwannomaların kapsül varlığı nörofibromdan ayıran
bir özelliğidir fakat radyoloji
bu ayırımı yapmamakta-
dır. Schwannomalar sinirin yüzeyinde seyrederken,
nörofibromlar sinirin fibrillerini infiltre ederler (3).
Kesin tanı histolojik inceleme sonrasında konabilmek-
tedir. Kitlelerin histolojik incelemesinde klasik Antoni
A ve Antoni B alanları bulunup, Antoni A alanlarında
Verocay cisimcikleri ile karakterizedir. Kimyasal ça-
lışmalarda bu alanlardaki hücrelerin S-100 proteini ile
güçlü reaksiyon verdiği görülür. Makroskopik olarak
düzgün yüzeyli ve kapsüllüdür, iç yüzeyi gri veya sa-
rımtıraktır ve kistik dejenerasyon görülebilir (1-6).
Schwannomalar genellikle tek olmasına karşın çoğul
da olabilirler (2-4). Ogose ve ark. 91 Schwannom ol-
gusunun 13 ünde çoğul tutuluş gözlemiş ve bunların
6’sında siyatik sinir tutulumu olduğunu belirtmişlerdir
(4). Periferik sinirlerde veya pleksiform
Schwannomaların görülmesi nadir bir durum olup
nörofibromatozis tip 1 ve 2 birlikte görülebilir (3).
Operasyon sırasında tümör kapsülü üzerinden uzun-
lamasına insizyon yapılarak tümör kitlesi sinir
fibrilleri arasından basit enükleasyon ve dikkatli
diseksiyon ile eksize edilir (7-9). Bu karakteristik ola-
rak Schwannomu nörofibromdan ayırır, nörofibromda
sinir fibrilleri tümör ile karışmıştır. Ameliyat sonra-
sında hastada geçici duyusal veya motor kusur oluşa-
bilir (7).
Sonuç olarak; siyatik sinir benin Schwannomaları ol-
dukça nadir görülen tümörlerden olup nedeni açıkla-
namayan siyataljiler için akılda bulundurulması gere-
ken tanılardandır. Tanıda radyolojik olarak nöro-
fibromdan ayrımı güç olduğu için histopatolojik ince-
leme gereklidir. Tedavide ise büyütme eşliğinde cer-
rahi eksizyon olumlu sonuçlar vermektedir.
KAYNAKLAR
1. Kehoe NJ, Reid RP, Semple JC Solitary benign peripheral nevre
tumors. J Bone Joint Surg Br 1995;77 (3): 497-500.
2. Maleux G, Brys P, Samson I, Sicot R, Baert AL. Giant schwan-
noma of the lower leg. Eur Radiol 1997;7 (7):1031-4.
3. Yamamoto T, Maruyama S, Mizuno K. Schwannomatosis of the
sciatic nevre. Skletal Radiol 2001;30 (2):109-13.
4. Ogose A, Hotta T, Morita T, Otsuka H, Hirata Y. Multiple
schwannomas in the peripheral nerves. J Bone Joint Surg Br
1998; 80 (4):657-61.
5. Blohm D, Hansen LB, Jakobsen BW. Hamstring pain in an ath-
letic sprinter caused by a schwannoma of the sciatic nerve. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7 (2):135-6.
6. Karabulut H, Acar B, Babadeniz MA, Şimşek G, Günbey E,
Karaşen RM. Brakiyal pleksustan kaynaklanan schwannom ol-
gusu. Acta Oncologica Turcica 2009; 42: 80-2.
7. Edwards JC, Gren CT, Reifel E. Neurilemoma of the saphenous
nevre presenting as pain in the knee. A case report. J Bone and
Joint Surg Am 1989;71 (9): 1410-1
8. Tan LA, Bradbury J, Bonnin J, Horn EM. Minimally invasive
resection of an extrapelvic sciatic schwannoma. J Clin Neurosci
2010; 17 (10):1314-6.
9. Omezzine SJ, Zaara B, Ben Ali M, Abid F, Sassi N, Hamza HA.
A rare cause of non discal sciatica: schwannoma of the sciatic
nerve. Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95 (7):543-6.
İLETİŞİM
Uz. Dr. Levent Küçük
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Bornova / İzmir
Tel: 0232 3902783
Cep Tel: 0505 5250277
e-posta: kucuklevent@yahoo.com
Tel: (505) 249 33 22
e-posta: emelorge@yahoo.com
Dostları ilə paylaş: |