Prion Hastaliklar

---

Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124

121

PR‹ONLAR ve YAPTIKLARI HASTALIKLAR

Prion hastal›klar› ya da bulaflabilir sponjiform

(süngerimsi) ensefalopatiler [transmissible spon-

giform encephalopathies (TSE)]’ler, insanlarda ve

baz› hayvan türlerinde nadir görülen öldürücü nö-

rodejeneratif bozukluklard›r. Bafllang›çta virüsle

iliflkili oldu¤u düflünüldü¤ünden “yavafl virüs in-

feksiyonlar›” olarak adland›r›lm›fllard›r (1). 1982 y›-

l›ndan beri etkeninin prion ad› verilen infeksiyöz

bir protein partikülü (proteinaceous infectious

particle) oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Bu etken nükleik

asidi olmayan, konak taraf›ndan kodlanan hücrele-

rin yüzeyinde bulunan anormal bir izoformdaki

proteaza dirençli sialoglikoproteindir (2). 

Prion hastal›klar› koyun ve keçilerde “scrapie”

(kafl›nt› ya da s›çrama hastal›¤›), s›¤›rlarda “deli

dana hastal›¤›” olarak bilinen “bovine spongiform

encephalopathy (BSE)”; insanlarda ise “kuru”,

sporadik Creutzfeld-Jakob hastal›¤› (sCJH), ailesel

CJH (aCJH), iyatrojenik CJH (iCJH), varyant CJH

(vCJH), öldürücü uykusuzluk “fatal familial insom-

nia” ve Gerstmann-Straussler-Scheinker sendro-

mu olarak adland›r›lan de¤iflik klinik tablolara yol

açar (2,3). 

Prion proteini (PrP), konak genomunda kodla-

nan ve tüm memelilerde hem normal hem de in-

fekte hücrelerde görülür. PrP’nin eriyebilir ve pro-

teaza duyarl› normal hücresel izoformu (PrP

C

),

Difl Hekimli¤i Yönünden 

Prion Hastal›klar›n›n Önemi

The Importance of Prion Diseases 

in Terms of Dentistry 

D E R L E M E / R E V I E W

Dr. Nursen TOPÇUO⁄LU

1

, Dr. Güven KÜLEKÇ‹

1

1

‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, 

Mikrobiyoloji Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye.

1

Department of Microbiology, Faculty of Dentistry,

University of Istanbul, Istanbul, Turkey.

Anahtar Kelimeler: Prion, CJD, vCJD, Difl tedavisi.

Key Words: Prion, CJD, vCJD, Dental treatment.

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:

Arafl. Gör. Dr. Nursen TOPÇUO⁄LU

‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi,

Mikrobiyoloji Bilim Dal›, 34093

Çapa, ‹STANBUL/TÜRK‹YE

e-posta: [e-mail]

---

hastal›k durumunda erimeyen ve proteaza direnç-

li anormal scrapi izoformuna (PrP

SC

) dönüflür. Nor-

mal PrP ço¤unlukla 

α

-heliks konformasyondayken,

anormal PrP daha çok beta katlanmas› gösteren bir

konformasyondad›r. Prion patogenezinin esas fak-

törü normal PrP

C

’nin, anormal yani infeksiyöz pri-

on proteini olan PrP

SC

’ye konformasyonel (üç bo-

yutlu) dönüflümüdür. PrP

SC

, replike olabilen ve

amiloid yapan flekildir (2).

Normal PrP, PrP

C

20. kromozom üzerindeki tek

kopya PrP geni (

PRNP) taraf›ndan kodlanmaktad›r.

Bu gendeki mutasyona ba¤l› olarak protein PrP

SC

ortaya ç›kabilir (1,2). 

PrP

SC

oluflumunu aç›klamak için önerilen bir

modele göre PrP

C

’nin yap›s›ndaki spontan oyna-

malar PrP* olarak adland›r›lan k›smen katlanma-

m›fl bir protein yarat›r. Bu protein beyin dokusun-

da az miktarda oldu¤unda PrP

SC

oluflumu için an-

lams›zd›r. PrP* üç farkl› moleküler yolda ilerleye-

bilir; PrP

C

’ye geri döner, parçalan›r ya da PrP

SC

’ye

dönüflür. Bu modelle TSE hastal›¤›n›n bilinen

formlar›n›n her birisi (infeksiyöz, sporadik ve kal›t-

sal) için aç›klama getirilmifltir. ‹nfeksiyöz prion

hastal›klar›nda ekzojen PrP

SC

beyine ulafl›r ve

PrP*’nin PrP

SC

’ye dönüflmesinde bir kal›p olarak ifl

görür. Zincirleme bir reaksiyonla da gittikçe daha

çok PrP

C

PrP

SC

’ye dönüflür. Sporadik prion hasta-

l›klar›nda PrP*’nin rastgele birikimi patolojik olay-

lar› bafllatmak için yeterli PrP

SC

birikmesine yol

açabilir. Kal›tsal prion hastal›klar›nda PrP genin-

deki mutasyonlar PrP* ve daha sonra PrP

SC

’nin ar-

tan oranlarda yap›lmas›na yol açacak flekilde daha

az stabil PrP

C

’ye neden olur. Bilinen PrP nokta mu-

tasyonlar›n›n yap›sal stabilite için önemli olan 

α

-

heliks segmentlerin içinde ya da yan›nda görülme-

si, bu hipotezi desteklemektedir (2).

Tüm prion hastal›klar›nda hastal›kla iliflkili izo-

form olan PrP

SC

, beyin dokusunda birikir ve vaku-

oller oluflturarak beynin süngerimsi bir hal almas›-

na yol açar. Prion hastal›klar› PrP

SC

’

nin santral sinir

sistemi (SSS)’ne yerleflmesini izleyerek aylardan

y›llara kadar de¤iflen uzun inkübasyon süreleri

sonras›nda fliddeti artarak kaç›n›lmaz olarak ölüm-

le sonuçlan›r (2). 

vCJH, deli dana hastal›¤›n›n insan karfl›l›¤› ola-

rak tan›mlanan CJH’dir. ‹lk kez 1996 y›l›nda ‹ngilte-

re’de CJH sürveyans birimi taraf›ndan 10 hastada,

deli dana hastal›kl› hayvanlar›n ürünlerinin tüketil-

mesi ile bulaflt›¤› düflünülen olgular›n izlenmesiy-

le bildirilmifltir (4). Di¤er TSE’lerden farkl› olarak

infeksiyöz ajan, SSS d›fl›nda da görülebilmektedir.

vCJH’li hastalar di¤er CJH’li hastalara göre daha

gençtir (median ölüm yafl› 28) ve hastal›k süreleri

daha uzundur (13 ay) (3). 1996 y›l›ndan sonra en

fazla ‹ngiltere’den olmak üzere birçok ülkeden

100’den fazla vCJH olgu bildirimleri dikkatlerin pri-

on hastal›klar› ve olas› bulaflma yollar› üzerine

toplanmas›na yol açm›flt›r (5).

D‹fi HEK‹ML‹⁄‹NDE 

PR‹ON BULAfiMA OLASILI⁄I

CJH, bulaflma yollar›na göre sporadik, iyatroje-

nik ve varyant olarak ayr›lmaktad›r (1,5). En s›k

rastlanan form olan CJH, tüm dünyada y›lda yakla-

fl›k milyonda bir s›kl›kla görülmekte ve tüm CJH

hastal›klar›n›n yaklafl›k %85’ini oluflturmaktad›r (3).

Türkiye’de de birisi 2008 y›l›nda olmak üzere ol-

dukça nadir sCJH olgular› bildirilmifltir (6,7). Orta

yafl sonras›nda görülen sCJH olgular›nda etken pri-

on lenfoid dokularda bulunmamaktad›r (5). iCJH

daha çok cerrahi ifllem ve hipofiz hormonlar› yo-

luyla bulafl›r. Ölülerden elde edilen büyüme hor-

monu, hipofiz gonodotropinleri, dura mater ho-

mogreftleri, kornea greftleri veya uygun biçimde

sterilize edilmeyen nörolojik cerrahi aletlerin kul-

lan›m›na ba¤l› olarak olgu say›s›nda art›fl bildiril-

mifltir (5). ‹nfektivite dozu bilinmeyen vCJH’nin

iyatrojenik yolla bulaflt›¤›na iliflkin herhangi bir ka-

n›t olmamas›na karfl›n, olas› bir bulaflman›n uzun

inkübasyon süresi nedeniyle maskelendi¤i düflü-

nülmektedir (4). ‹nfektif oldu¤u düflünülen dokular

SSS, göz çukurunun arka k›sm› ve lenforetiküler

dokulard›r. Lenfoid dokular›n en genifl olarak top-

land›¤› yer, orofarenks ve dilin 1/3 arka bölümüdür.

Lingual tonsiller doku olarak adland›r›lan bu böl-

gelerin infektivite düzeyi 10

5

logID

50

/g olarak sap-

tanm›flt›r (4). 

Hayvan modeli çal›flmalar›nda beyin içi inokü-

lasyon sonras›nda prion trigeminal gangliyonlarda,

tükürük bezlerinde ve dilde bulunmas›na karfl›n

tükürükte bulunmam›flt›r (8). Deneysel scrapili fa-

re çal›flmalar›nda tükürük yoluyla bulaflma gerçek-

leflmemifltir (8). Scrapi ve BSE sufllar›n›n farelere

a¤›z yoluyla verilmesi çal›flmas›nda da PrP

sc

pozi-

tifli¤i SSS’den önce submandibuler lenf dü¤ümle-

rinde saptanm›flt›r (9).

Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124

122

The Importance of Prion Diseases in Terms of Dentistry 

Topçuo¤lu N, Külekçi G.

---

Prionlar›n difl hekimli¤i ifllemleri yoluyla bula-

flabilirli¤inin gösterilmesi için çeflitli hayvan çal›fl-

malar› yap›lm›flt›r. Scrapi infeksiyonu bulaflt›r›lan

farelerin difl eti dokusu yavafl dönen bir frezle ya-

ralanm›fl ve frez üzerinde 50-100 µg’l›k bir doku

toplanm›flt›r. Frez temizlenmeden difl eti dokular›

yaralanarak infekte edilen sa¤l›kl› farelerde histo-

lojik ve klinik olarak scrapi bulgusu saptanmam›fl-

t›r (10). Scrapili hayvandan al›nan 5 mg’l›k difl eti

dokusunun intraperitoneal olarak inokülasyonun-

dan sonra infeksiyon bulaflm›fl; ancak 0.5 mg’l›k

inokülasyondan sonra bulaflma olmam›flt›r (10).

Syrian hamsterlerin bir scrapi suflu ile intraperito-

neal olarak infeksiyonu sonras› trigeminal gangli-

on, difl pulpas› ve difl eti dokusunun infekte oldu-

¤u saptanm›flt›r (11). Bu çal›flmada ayr›ca alt sol

kesici difllerinin pulpa odas›na inokülasyonundan

sonra patojen PrP’nin inoküle edilen bölge taraf›n-

daki trigeminal gangliona da¤›ld›¤› ve tüm hayvan-

larda scrapi geliflti¤i gösterilmifltir (11). 

‹nsanlarda ise vCJH’li hastalar›n otopsilerinin

incelenmesinde prionlar, trigeminal ganglionda

bulunmas›na karfl›n difl pulpas›, kafa sinirleri ve

tükürük bezlerinde saptanmam›flt›r (12-14). 

Di¤er prion hastal›klar›ndan farkl› olarak

vCJH’de, prionlar›n SSS d›fl›ndaki dokularda da

bulunabilmesi nedeniyle semptomlar görülme-

den önceki dönemde vCJH’li hastalardan difl teda-

vileri s›ras›nda teorik olarak bulaflma riski söz ko-

nusudur (5,8,11).

Üzerinde çal›fl›lan senaryolara göre difl tedavi-

si s›ras›nda vCJH bulaflma olas›l›¤›n›n tonsillekto-

mi s›ras›ndaki bulaflma olas›l›¤›ndan yaklafl›k bir

milyar kez daha düflük oldu¤u ileri sürülmektedir

(14,15). Bu nedenle rutin difl hekimli¤i ifllemleri s›-

ras›nda difl hekimli¤i aletlerinin kontamine olama-

yaca¤› düflünülmektedir.

Difl hekimli¤inde vCJH’nin iki yolla bulaflma

olas›l›¤› vard›r: Bunlardan ilki ifllemler s›ras›nda

lenforetiküler dokunun örne¤in tonsilin kazayla

abrazyonuyla; di¤eri ise infekte difl pulpas›n›n ka-

nal e¤eleri ile tafl›nmas› yoluylad›r (15). Örne¤in;

bir senaryoya göre vCJH’li bir hastada difl hekimli-

¤i uygulamas› s›ras›nda infektif doku olarak tonsil-

lerin üzerindeki koruyucu d›fl tabakan›n (epitelin)

kazara s›yr›lmas›yla infeksiyöz materyalin alet üze-

rine geçmesi ve bu aletin daha sonraki hastada

kullan›lmas› s›ras›nda yine kazara al›c› bir bölge-

nin s›yr›lmas› ile bulaflman›n olabilece¤i ileri sü-

rülmektedir (15). 

Trigeminal gangliyonun periferik dallar› ile ya-

k›n iliflkide olabilen kanal aletleri kanal tedavisi

esnas›nda olas› bir bulaflma riskini düflündürmek-

tedir (16). 

‹nsan vCJH hastalar›n›n difl eti ya da difl pulpa-

s› dokular›n›n infektivitesi ile ilgili olarak 2009 ve

2010 y›llar›nda tamamlanacak baz› hayvan çal›fl-

malar› sürmektedir (15).

PR‹ONLARIN ‹NAKT‹VASYONLARI

Prionlar›n inaktivasyon yöntemleri difl hekimli¤i

infeksiyon kontrolü uygulamalar› aras›na girmifltir.

Bulafl›c› olan prion proteinleri, proteaz ve ›s›ya

dirençli olmalar› ve paslanmaz çelik yüzeylere s›k›-

ca ba¤lanmalar› nedeniyle geleneksel dezenfeksi-

yon ve sterilizasyon tekniklerine karfl› dirençlidir

(17). Bu nedenle, prion bulafl›c›l›¤›n›n önlenmesi

için farkl› yöntemler gerekmektedir. 

Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün 1999 y›l›ndaki

TSE’lerle iliflkili hasta bak›m› ve hastane infeksi-

yon kontrolü dan›flma raporu ve 2003 y›l›ndaki TSE

Sürveyans K›lavuzunda da bu yöntemlerle ilgili

öneriler sunulmufltur (2,18). Prion hastal›klar›n›n

rutin difl hekimli¤i ifllemleri esnas›nda bulafl›labi-

lirli¤i ile ilgili kesin kan›t olmamas›na karfl›n, CJH

ya da vCJH tan›s› koyulmufl hastalar›n difl tedavile-

rinde tek kullan›ml›k aletlerin kullan›lmas› ve kul-

lan›ld›ktan sonra at›lmas›; nörovasküler dokularla

kontamine olmufl, frez ve e¤e gibi tekrar kullan›la-

bilen aletlerin de yak›larak imha edilmesi öneril-

mifltir. Kontamine yüzeylerin 1 N sodyum hidrok-

sit ya da 1 N sodyum hipoklorit dökülüp bir saat

bekletildikten sonra suyla silinmesi önerilmekte-

dir (2,18,19).

Prion hastal›¤› riski tafl›yan hastalarda kullan›-

lan ›s›ya duyarl› aletlerin sterilizasyonu için 1 N

sodyum hidroksit ya da 1 N sodyum hipoklorit

içinde bir saat bekletilmesi, bol su ile çalkalanma-

s› ve otoklavda 134-138°C’de 18 dakika ya da üç

dakikal›k h›zl› çevrimin alt› kez yinelenmesiyle

steril edilmesi önerilmektedir. Yeni otoklavlarda

prion program› bulunmaktad›r (2,18,19).

“Centers for Disease Control and Prevention

(CDC)”›n 2003 y›l›nda bildirilen son Difl Hekimli-

¤inde ‹nfeksiyon Kontrolü Yönergesi’nde prionlar

Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124

123

Topçuo¤lu N, Külekçi G.

Difl Hekimli¤i Yönünden Prion Hastal›klar›n›n Önemi

---

Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):121-124

124

The Importance of Prion Diseases in Terms of Dentistry 

Topçuo¤lu N, Külekçi G.

için infeksiyon kontrol önlemleri flu flekilde s›ra-

lanm›flt›r (3):

• 

Mümkün oldu¤unca tek kullan›ml›k aletler

kullan›n.

• 

Temizlenmesi zor olan aletleri (örn. endo-

dontik kanal aletleri, frezler vs.) bir kez kulland›k-

tan sonra at›n.

• 

Aletleri temizlenene ve dekontamine edile-

ne kadar üzerindeki doku ya da vücut s›v›lar›n›n

kurumamas› için nemli b›rak›n. 

• 

Aletleri iyice temizleyin ve otoklavda

134°C’de 18 dakika steril edin. 

• 

Flafl (h›zl›) sterilizasyon uygulamay›n ya da

birbiri ard›na alt› çevrimde çal›flt›r›n.

SONUÇ

vCJH’li hastalar›n difl tedavileri s›ras›nda teorik

olarak bulaflma riski söz konusudur. CJH ya da

vCJH’li hastalar›n a¤›z dokular›n›n potansiyel in-

fektivitesi, henüz kesinlik kazanmam›flt›r. Bu konu-

da birçok merkez taraf›ndan yo¤un izleme prog-

ramlar› sürdürülmektedir. Difl hekimli¤inde bugü-

ne dek herhangi bir bulaflma bildirilmemifl olmas›-

na karfl›n prionlar, bilinen dezenfeksiyon ve steri-

lizasyon yöntemlerine en dirençli mikroorganiz-

malar olduklar›ndan difl hekimlerinin bu hastal›k-

lardan ve riskli hastalarda al›nmas› gereken uygun

önlemlerden haberdar olmalar› gerekir.

KAYNAKLAR

1.  Mastrianni JA. Prion diseases. Clinical Neuroscience

Research 2004;3:469-80.

2.  WHO manual for surveillance of human transmissible

spongiform encephalopathies including variant Creutz-

feldt-Jakob disease. 2003.

3.  Centers for disease control and prevention. Guidelines

for Infection Control in Dental Health-Care Settings-

2003. MMWR 2003;52(RR-17):36-7.

4.  Scully C, Smith AJ, Bagg J. Prions and the human

transmissible spongiform encephalopathies. Dent Clin

N Am 2003;47:493-516.

5.  Porter SR. Prion disease-possible implications for oral

health care. JADA 2003;134:1486-90.

6.  Gozke E, Erdal N, Unal M. Creutzfeldt-Jakob disease:

A case report. Cases J 2008;9:146.

7.  Öz B, Ersoy G, Demirkesen C. Creutzfeldt-Jakob has-

tal›¤›: Otopsi sunumu ve literatürün gözden geçirilme-

si. Cerrahpasa J Med 2000;31:42-8.

8.  Smith AJ, Bagg J, Ironside JW, Will RG, Scully C. Pri-

ons and oral cavity. J Dent Res 2003;82:769-75.

9.  Maignien T, Lasmezas CI, Beringue V, Dormont D,

Deslys JP. Pathogenesis of the oral route of infection of

mice with scrapie and bovine spongiform encephalo-

pathy agents. J Gen Virol 1999;80:3035-42.

10.  Adams DH, Edgar WM (1978). Transmission of agent

of Creutzfeldt-Jakob disease (research letter). Br Med J

1978;1:987.

11.  Ingrosso L, Pisani F, Pocchiari M. Transmission of the

263K scrapie strain by the dental route. J Gen Virol

1999;80:3043-7.

12.  Head MW, Ritchie D, McLoughlin V, Ironside JW. In-

vestigation of PrP

res

in dental tissues in variant CJD. Br

Dent J 2003;195:339-43.

13.  Blanquet-Grossard F, Sazdovitch V, Jean A, Deslys J-

P, Dormont D, Hauw J-J, et al. Prion protein is not de-

tectable in dental pulp from patients with Creutzfeldt-

Jakob disease. J Dent Res 2000;79:700.

14.  Palacios-Sanchez B, Esparza-Gomez GC, Campo-Tra-

pero J, Cerero-Lapiedra R. Implications of prion disease

for dentistry: An update. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:316-20.

15.  Bennett P, Grove P, Perera L, McLean I. Potential

vCJD transmission risks via dentistry: An interim revi-

ew. UK Department of Health, 14

th

Dec 2007. Eriflim

adresi: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatis-

tics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidan-

ce/DH_081170.

16.  Smith A, Dickson M, Aitken J, Bagg J. Contaminated

dental instruments. J Hosp Infect 2002;51:233-5.

17. Walker JT, Dickinson J, Sutton JM, Raven NDH,

Marsh PD. Cleanability of dental instruments- impli-

cations of residual protein and risks from Creutzfeldt-Ja-

kob disease. Br Dent J 2007;203:395-401.

18. WHO infection control guidelines for transmissible

spongiform encephalopathies. Report of a WHO consul-

tation, Geneva, Switzerland, 23-26March1999. Eri-

flim adresi: http://www.who.int/emc-documents/tse/

whocdsc-sraph2003c.html.

19.  Bebermeyer RD, Powell JF, Hobdel MH, Durban EM.

Dental practice implications of prion diseases. Quintes-

sence Int 2003;34:38-44.