Toksikoloji
Yüklə 113,43 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Alkoller Etanol Isopropanol Metanol Etilen glikol
- En sık Daha az zararlı GI iritan
- SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ
- KARSİNOJENİTE
- Yüksek anyon açığı olan asidozlar
- kontrolünde bozulma, kasılma nöbetleri • 300 mg / dl Orta-şiddetli: Konuşma ve görme bozukluğu
- mental konfüzyon • 150 mg / dl Yasal intoks-sınırı : Düşünce sürecinde bozulma
- 50 mg / dl Hafif : İnhibisyon azalır, sessiz inkoordinasyon Etanol- Tedavi
- Optik nöropati
- 1. M.Asidozun düzeltilmesi
- Refik Saydam Hıfzıssıhha • Zehir Araştırmaları Müdürlüğü
- 3.Ana molekülün temizlenmesi
- FARK NEREDEN GELİYOR BAŞKA ALKOL
| Alkollerle olan Zehirlenmeler Tintinalli © 2011 Prof.Dr.Arzu Denizbaşı Alkoller Etanol Isopropanol Metanol Etilen glikol Kendisi toksik Metaboliti toksik • Etanol • Isopropanol • Metanol • Etilen glikol
Vaka 1 • 72 yaşında erkek hasta. • Şuur kaybı nedeniyle ambulans ile acil servise getirildi. • Evde kızı tarafından yerde baygın yatarken bulunmuş. • DM ve KKY hastası • Her gün bir büyük rakı içiyormuş • Kan alkol düzeyi: 300 mg/dl Vaka 2 • 17 yaşında erkek hasta • Uykuya eğilim, bulantı, kusma şikayetleri ile arkadaşları getirdi. • ÖSS sonucunu kutlamak için bir büyük şişe şarap içmiş.
• Kan alkol düzeyi: 300 mg/dl Etanol • En sık intoksikasyon nedeni • ABD’de ölümlerin %3’ünün nedeni • İçkilerin dışında, – ağız yıkama solusyonları (%75), – kolonya (%40- 60) – bazı ilaçlarda (%0.4- 65)
Etanol • 1 küçük kutu bira - %2-%5 etanol hacmen (355 cc) = 17,75 gr etanol • 1 kadeh şarap - %10-%20 etanol hacmen (148 ml) = 15 – 30 gr etanol • 1 shot tekila - %40 alkol hacmen (44 ml) = 22 gr etanol
Vaka 1 • Hastanın monitorizasyonunda hızlı geçişli atrial fibrilasyon saptandı. • Kardiyak enzimlerinde ise Troponin T enzimi pozitifleşmiş idi. • Osmolar açığı yüksek ve kan şekeri: 56 mg/dl • Nörolojik olarak hasta konfüze, dezoryente idi. GKS: 13/15
Vaka 2 • Hasta monitorizasyonunda hızlı sinus taşikardisi saptandı. • TA: 80/50 mmHg • Acil serviste hasta öğürtü ile beraber kan kusmaya başladı. • Nörolojik olarak ağlama ve küfretme atakları olan hasta kendine takılı olan IV sıvıyı çıkartmaya çalıştı. Etanol • Acil hastalarının %15- 40 oranı alkollüdür. • Akut intoksikasyon, intoksikasyon ile değil, daha sıklıkla travma ile başvurur. • Tolerans nedeni alkol kan düzeyi intoksikasyon düzeyini net göstermez. • 400 mg/dl’ye dek bulgu olmayabilir.
Etanol • Hızla emilir, 30-60 dk.da kan düzeyleri maksimumdur • Midede yiyecek olması emilimi ve tepe noktaya ulaşmayı geciktirir • Mide duvarında gastrik alkol dehidrojenaz enzimi ile bir kısmı yıkılır – Bu enzim erkeklerde >>> kadınlarda
Metabolizma • Etanolun % 10’u akciğer, idrar ve terle; %90 KC atılır • KC’de asetaldehide dönüşür. – Alkol (alkol DH ile) asetaldehide döner. – Asetaldehit (asetaldehid DH ile) metabolize olur. – Mikrozomal alkol oksidasyon sistemi (MEOS) – kronik alımda
KARDİOVASKÜLER ETKİLER • Periferik vazodilatasyon → flushing → • Periferik ısı ve sıvı kaybı → Dehidratasyon → • Ortostatik hipotansiyon → Refleks taşikardi
• Atrial fibrilasyon ve atriovetriküler blok • Anjina pektoris • KKY ve sol ventrikül disfonksiyonu • Kardiyomiyopati (kronik) • Sistemik emboli, ani kardiyak ölüm
SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ • Solunum depresyonu, solunum yetmezliği • Pneumonitis ve pulmoner ödem • Etanol buharı – farenjit ve astımın alevlenmesine neden olabilir
NÖROLOJİK ETKİLERİ AKUT : • Konfüzyon, ataxi, emosyonel labilite • Perseküsyon ve duyu bozuklukları • Baş dönmesi atakları • SSS depresyonu ve koma • Çocuklarda hipoglisemiye bağlı kasılma atakları • Çocuklarda letharji ve hipotoni
NÖROLOJİK ETKİLERİ • KRONİK : – Wernicke ensefalopatisi – Korsakof psikozu – Bağımlılık, yoksunluk – Kronik serebellar sendrom – Periferal nöropati
• YOKSUNLUK: – Delirium tremens – Titreklik ve kasılmalar OKÜLER ETKİLER • Göz hareketlerin bozulması; – Diplopi, nistagmus, görme netliği ve performansı azalır, • Nadir etkiler; – Akut zehirlenmede geçici körlük, • Ambliyopi • Fetal alkol sendromu; – Pitozis, strabismus, miyopi, amblyopi, optik disk solukluğu. DİĞER ETKİLERİ • GIS : – Bulantı, kusma, – GİS kanaması, – Karın ağrısı – Diyare • ENDOKRİN : – Hipoglisemi – Hiperglisemi – Hiperamilazemi,lipid metabolizması değişiklikleri. – Adrenal Hiperkortizolizm •
– Özefagus ve karaciğer karsinomları
Tanı • Etanol intoksikasyonu saatler içerisinde açılır • Zaman içerisinde açılmayan bilinç bulanıklığında mutlaka başka sebepler aranmalı • Bilinç bulanıklığı ile gelen tüm hastalarda – Yatakbaşı parmaktan glukoz – Kan etanol düzeyi • Başka bozukluk şüphesi olmayan hafif intoksike vakalarda hiçbir tetkik gerekli değil • Horizontal bakış nistagmusunun kan etanol düzeyiyle direk ilişkisi var – 80 mg/dl %70-80 korele – >100 mg/dl %80-90 korele Yüksek anyon açığı olan asidozlar • Alkol
• Etilen glikol • DKA
• Paraldehit • INH
• ASA
• Fe • Laktik asidoz • Fenformin • Üremi
TOKSİSİTE DOZU • %95-99’luk etanol’den 1 ml/kg alımda
Kan düzeyi 100-150 mg/dl • İntoksikasyon: Kan düzeyi 150-300 mg/dl ulaşınca toksik semptomlar başlayabilir.
• Ölüm dozları – Yetişkin : 5-6 gr/kg – Çocuk : 3 gr/kg
Kan Ethanol İntoksikasyon Miktarı Düzeyi
•
•
Şiddetli zehirlenme: Hipotermi, hipoglisemi, kas kontrolünde bozulma, kasılma nöbetleri •
Orta-şiddetli: Konuşma ve görme bozukluğu, duyu kaybı •
Orta : Sendeleyerek yürüme, bulantı kusma, mental konfüzyon •
Yasal intoks-sınırı : Düşünce sürecinde bozulma •
Hafif-orta : Reaksiyon zamanı yavaşlar. Duyu yeteneği değişir. Araba sürme bozulur. •
Hafif : İnhibisyon azalır, sessiz inkoordinasyon Etanol- Tedavi • Ana amaç klinik olarak stabil olana dek hastayı gözlemektir. • ABC ve sıvı + DONT (dektroz, oksijen, nalokson, tiyamin) • Hipoglisemi tedavisi • Birlikte alınmış ilaçlar (en sık kokain). – İki ilaç birden alındığı zaman ani ölüm riski 20 kat artar. • İntoksikasyonda yüksek anyon açığı asidozu olabilir. Etanol tedavisi • Beslenme bozukluğu olan alkoliklerde IV multivitamin verilmesi gerekli olabilse de rutin uygulamanın gereği yok (sarı serum, muz torbası) • Sıvı verilmesi alkol eliminasyonunu arttırmaz, ağır dehidratasyon yoksa sadece sıvı vermek için IV yol açmanın manası yok • Bulantı, kusma varsa belki Taburculuk • Sadece atanol intoks olanlar acilde gözlenmeli • Yatış genellikle gerekmez • Aracına binmesine izin verilmemeli • Araç kullanabilmesi için 20’nin altına düşmesi lazım • Hangover sendromu Vaka 1 • Hastada ölümcül kardiyak ritim olarak nabızsız VT gelişti. • ABC desteği ve IV tedavi desteğine rağmen kardiyak arrest gelişti. • 17. dakikada hastanın ritmi AF’ ye döndü ve hasta YBÜ’ ne devredildi. • Hasta YBÜ’ de 2 saat sonra EX oldu.
Vaka 2 • Hastanın ajitasyonu yaklaşık 1 saat sürdü. Hasta sonunda uykuya daldı. • Yaklaşık 6 saat acilde gözlem odasında monitorize halde uyudu. • Monitorde arada supraventriküler ekstrasistoller saptandı. • Evine taburcu oldu. Isopropanol • İsopropil alkol evlerde temizlikte, endüstride çözücü ve dezenfektan olarak kullanılır (Antifreeze). • İntoksikasyon – oral – inhalasyon • Metanol ve etilen glikolün metabolitleri gibi göz, böbrek, kardiak ve metabolik foksisiteye sebep olmaz. • Isopropranol güçlü CNS depresyonu yapar – etanolden 4 kat daha fazla
Isopropanol • Berrak, uçucu, acı, yakıcı, aromatik kokulu bir likit. • Hızlı absorbe olur. %80’i ilk 30 dk.’da tamamı ise 2 saat içinde absorbe olur. • Böbrekler absorbe edilen dozun %20-50’sini değişmeden atar • Esas metabolizma KC’de asetona dönüşümle olur.
Isopropanol - Klinik • Klinikte alkol intoksikasyonuna benzer ama daha uzun sürelidir. • Nefeste etanol yerine aseton kokusu • Asetona bağlı olarak CNS depresyonu gelişir. – Etanolün 2 katı kadar • Ciddi gastrik iritan – GIS etkileri, karın ağrısı, N/V • Kardiyovaskuler yan etkiler – HipoT (nadir) ama varsa mortalite ↑↑
Isopropanol - Tanı • Nefeste koku (ketozis) • Ancak DKS’daki gibi asetoasetat ya da β- hidroksibütirata şantlaşmaz – asidoz görülmez • Ko-ingestan maddeye bağlı değilse asidoz beklenmez • Asidozsuz ketoz - patognomonik
Isopropanol - Tanı • Aseton yüksüzdür, anyon açıklığını arttırmaz • Metabolik asidoz da yok, KŞ normal • Osmolar açık artışı (> 10 mOsm) – Osm = 2 Na + BUN/2.8 + Glukoz/18 – Kan isopropil alkol seviyesinde 1 ög/dl artıl osmolariteyi 0,17 mOsm/kg arttırır • Psödo-renal yetmezlik – Kr ↑↑, BUN (N) – Aslında Kr ↑ değil, kalorimetrik Kr ölçümüyle aseton etkileşiyor – Her 100 mg/dl aseton ↑ Kr 1 mg/dl ↑ • CK kontrol et – Koma ile tetiklenen rabdomiyoliz?
Isopropanol - Tedavi • ABC (etanol gibi) • Gastrik lavaj ilk 2 saatte • Aktif kömür etkisiz • SSS ve solunum takibi • Hemodiyaliz (bazıları >400 sınırı koyar) • Alımdan 6 saat sonra hala stabil olan hastaların koma ihtimali düşüktür (hızlı emilimden dolayı) Vaka 3 • 26 yaşında bayan hasta metanol alımından 36 saat sonra hastaneye başvurdu. • Şikayeti mental durum değişikliği ve görmede bulanıklık. • Hipotermik, taşikardik, taşipneik. • GKS: 8/15 • Hasta entübe edildi Vaka 3 • Lökosit: 30,800/L; hemoglobin, 18.3 g/dL; • Na: 135 mEq/dL; K: 5.5 mEq/dL; • BUN, 21 mg/dL; Kr: 1.3 mg/dL; • Anyon açığı: 25; osmolal açık: 146 • Metanol, 86 mg/dL; • (Aspirin, asetaminofen, etilen glikol, isopropil alkol): negatif • Arteryal kan pH: 6.79.
Vaka 3 • Hasta entübe edildikten sonra hemodiyaliz ve etanol tedavisi uygulandı. • Okuler ve nörolojik semptomlar düzelmediği için kranyal BT çekildi. • Metanol alımına bağlı putamende nekroz saptandı. Hasta esansiyel tremor ile taburcu edildi.
Metanol • Metil alkol – sahte rakı • Pencere temizleyiciler • Antifrizler • Boya ve yağ çözücüler • Yakıtlarda oktan artırıcı olarak Toksisite • Toksisite metanol içeren alkollu içki alımı (viski, rakı)
veya ; • Metanol içeren temizlik malzemelerinin içilmesi sonucu gelişmektedir
Farmakoloji • Renksiz , keskin kokulu bir sıvı • 30-90 dk içinde tümü emilmektedir. • Çoğunlukla oral alım sonrası nadir olarak inhalasyon ve cilt emilimi ile toksisite oluşabilmektedir. • Alım sonrası en çok böbrekler , karaciğer ve GİSte birikir. • Vitröz humor ve optik sinirde yüksek konsantrasyonlara ulaşır. • Formik asit ana toksik maddedir, anyon açıklıklı metabolik asidoz ve optik toksisitenin
ana sebebidir Toksisite Retinada formaldehit
optik papillit ve retinal ödem, körlük • Kronik alkolizmde folat eksikliği olduğu için duyarlılık artmaktadır.
Klinik • Toksik etkiler alım sonrası 12 – 18 saatlerde ortaya çıkabilir. • Etanol ile beraber alındıysa bu süre daha da uzar.
• İki ana komplikasyonu: – Optik nöropati – Putamen nekrozu (%13,5) Klinik • SSS depresyonu – komatöz olabilir • Görme bozukluğu (12-24 saat sonra) • Artmış anyon açıklı metabolik asidoz (40 dk - 72 saat arası, doza bağlı)
• Erken dönemde etanol intoksa benzer • Akut batın düşündürecek kadar karın ağrısı ve muayene bulgusu verecek iritasyon yapabilir
Klinik • Görme bozuklukları – retrolaminer optik sinirde miyelin hasarı yapar, Müller hücrelerini hedefler – Çift görme – Fotofobi – Bulanık görme – ‘stepping out into a snowstorm’ – kar fırtınasında yürür gibi
• Muayene bulgusu olarak – Nistagmus – Dilate pupil – Retinal ödem – Optik atrofi , hiperemi (18-48 saat)
Laktik asidoz Oligodendrosit miyelin hasarı Formik asit hücre içine daha kolay girer Laktat üretimi ↑↑ Klinik • BT ‘ de – Bazal gangliada infarkt alanları
• Pankreatit - amilaz düzeyi yükselmesi sık • Hipotansiyon ve bradikardi geç bulgular olarak ortaya çıkabilir
Tanı • Hikaye • Klinik bulgular • Artmış anyon açıklı metabolik asidoz – Anyon açıklığı = Na – (HCO 3 + Cl ) (n=6-10 mEq/L) – HCO 3 < 5 mEq/L, pH < 7,0 + kompansatuvar takipne bildirilmiş • Artmış osmolar açık (N osmol açıklığı <10; >>10=açık) – Normal osmolalite 285 ± 5 mosm/L’dir. • N anyon açıklığı metanol intoksu ekarte ettirmez (12- 24 saat)
Tanı • Kanda metanol düzeyi takibi – Normal düzey <0,05mg/dl – >20 mg/dl toksisite – >50 mg/dl ciddi SSS toksisitesi – 150 – 200 mg/dl fatal
Tedavi • Şüphe halinde ampirik tedavi • Beraberinde etilen glikol alımı genellikle ekarte edilemez • ABC + DONT – Solunum depresyonu ve bilinç bozukluğu olan hastalarda havayolunun korunması en önemli girişimdir • IV damar yolu • Glukoz içeren mayi takılması • Tiamin, Nalokson, Piridoksin • Gastrik lavaj – 30-60 dk.da geldiyse, yoksa gerek yok • Aktif kömür - gereksiz 1. M.Asidozun düzeltilmesi 1. NaCHO
3 asidozun önlenmesinde kullanılır ve göz toksisitesinde tedavi edici etkiye sahiptir – Formik asidin renal atılımını arttırır – Ph <7,20 => mutlak endikasyon – Hedef pH 7,45-7,50 – 1-2 mEq/kg boluslar – 150 mEq/L idame %5Dex içinde
2. ADH enzim blokajı • Etanol alkol dehidrojenaz enzimi üzerinden metanolle kompetisyona girer
• Etanol endikasyonları – Methanol >20mg/dl veya >0,4ml/kg – Belirgin semptomlar varsa
• Kan etanol düzeyi 100-150 mg/dl olacak şekilde IV , oral , NG ile uygulanabiliyor 2. ADH enzim blokajı • IV etanol uygulama dozları
– 0,6-0,8 g/kg IV bolus – Sonrasında 0,11 g/kg/saat infüzyon
• %10 etanol %5lik dekstroz içinde • 10ml/kg bolus • Sonrasında 1,6ml/kg/saat
2. ADH enzim blokajı • Oral etanol dozları – Yükleme • NG tüpten %20-%50 lik solusyonlar • 2ml/kg %50’lik solüsyon 0.8 g/kg’a denk gelir – İdame
• 0.11-0.13 g/kg/st • 0.16 ml/kg/st’ten %95’lik solüsyon gastriti önlemek için su ile 1:1 dilüe edilmeli ve 0.33 ml/kg/st’ten verilmelidir. 2. ADH enzim blokajı • Diyalize girecek hastalarda doz – 0,24 g/kg/saat
• Kronik alkoliklerde yükleme dozu – 15 g/kg
• Kan şekeri hipoglisemi açısından düzenli olarak izlenmelidir
2. ADH enzim blokajı • Fomepizol (antizol) – Alkol dehidrojenaz enziminin kompetatif inhibitörü – Metanolden formaldehid ve formik asit oluşumunu engeller – SSS depresyonu yapmaz
2. ADH enzim blokajı • Fomepizol endikasyonları – Kan metanol düzeyi • >20 mg/dl • >0.4 mg/kg • SSS bulguları mevcutsa • Görme bozuklukları mevcutsa
• Fomepizol kullanımı diyaliz endikasyonlarını değiştirmez !!! 2. ADH enzim blokajı • Fomepizol dozu – 15mg/kg yükleme dozu – 10mg/kg 30dk yavaş inf. 12 saatte bir tekrar (toplam 4 defa) – Diyalize girecek hastalarda doz aralıkları sıklaştırılır • Etanol zehirlenmesinde ve çocuklarda kullanımı konusunda veriler yetersizdir. Refik Saydam Hıfzıssıhha • Zehir Araştırmaları Müdürlüğü • Tel No : (312) 458 21 92 • e-mail : zehir@rshm.gov.tr
3.Ana molekülün temizlenmesi • Diyaliz endikasyonları – Görme bozukluğu – SSS bulguları – >50mg/dl kan metanol düzeyi – Ciddi metabolik asidoz
Etilen glikol • EG renksiz, kokusuz,tatlı bir maddedir. • Antifirz, uçak yıkama alkolü, hidrolik sıvı, bazı boyalar
• Oral alımda hızlı absorbe olur. • Plazma yarılanma ömrü 3-5 saat olan EG KC ve böbrekte toksik metaboliklerine dönüşür; – aldehidler , glikolat, oksalat ve laktat. • Metabolik asidoza neden olur.
Patofizyoloji • Oksalik asitin bir kısmı Ca ile birleşerek Calsiyum-oksalat kristalleri oluşturur • Renal tübül, beyin ve diğer dokularda çöker • Eskiden bu kristallerin renal toksisite sebebi olduğu düşünülürdü • Renal toksisite organik asit metabolitlerinin direk toksik etkisidir – glycolate, glyoxylic acid, ve glycolaldehyde • Glioksilik asit teroik olarak piridoksin ve tiyamin bağımlı yolaklarla oksalik asit yolundan farklı yönlere şantlanabilir – toksik olmayan ürünler üretilir Etilen glikol • Hastaların nefesinde etanol kokusu olmaksızın konuşma bozukluğu ve ataksi. • Halüsinasyon, koma, nöbet ve ölüm görülebilir. • Laktat ↑↑, lökositoz • Anyon açıklıklı metabolik asidoz • Nistagmus ve oftalmopleji gözlenmesine rağmen optik fundus genellikle normaldir. • LP de BOS basıncı ve proteini artmıştır. • Wood ışığında idrar floresansı, kusmuk?
Etilen glikol 1. Akut nörolojik evre – Alımdan 1-12 saat sonra CNS depresyonu. 2. Kardiyopulmoner evre – 12-24 saat sonra taşikardi, HT, takipne, KKY, ARDS, dolaşım kollapsı 3. Renal evre – Nefrotoksisite ise alımdan 24-72 saat sonra görülür. • Kostovertebral açı hassasiyeti, • Oligürik renal yetmezlik • ATN görülür. • İdrarda Ca oksalat kristalleri. 4. Geç nörolojik sekel evresi (6-12 gün)
Etilen glikol- Tedavi • Metanol intoksikasyonunun tedavisine benzer. • Hipokalsemi durumunda %10’luk 10ml Ca glukonat IV verilir. • Pridoksin, tiamin, hipomagnazemi durumunda Mg verilir. • Fomepizol kullanılır. • Dializ endikasyonları: – Şiddetli metabolik asidoz, – Klinik anüri, – Serum EG düzeyinin 20-25ml/dl üzerinde olması.
BU VAKA NEDİR? • 45 yaşında boyacı boya yaparken merdivenden düşüyor. • Bilinci kapanıyor. • Acil serviste kafa travması bulgusu saptanmıyor. • Nefesinde ise tatlı bir koku var. • Hasta havayolu için entübe ediliyor.
• pH 7.25, P02 70 mmHg, PCO2 60 mmHg, HCO3 30 mmol/ L • Na 145, K 4.4, Glukoz 1.61 g/L, BUN 90 mg/L, Kr 12 mg/liter. • Serum osmolalite: 369 mosm/kg H2O • Formül osmolalite: 304 mosm/kg H2O ve formule göre 3 g/l etanol olmalı
• Serum etanol: 1.86 g/L (kanda ölçülen) • Fark: 65 mosm/kg H2O
Sorular ? Yüklə 113,43 Kb. Dostları ilə paylaş:
|