2. G\374ncel Dergi pdf

sonra diffüz pankreatik kalsifikasyon, median 5-13.1

y›l sonra endokrin yetmezlik, median 8-19.8 y›l son-

ra  ekzokrin  yetmezlik  geliflmektedir.  Baz›  otörlere

göre a¤r›n›n kesilmesiyle yetmezlik bulgular›n›n or-

taya ç›kt›¤›n› öne sürse de (“burn-out pankreas”), ba-

z›  otörlere  göre  yetmezlik  bulgular›ndan  ba¤›ms›z

olarak a¤r› y›llarca devam edebir. Di¤er KrP  neden-

leriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda alkole ba¤l› KrP’de prog-

noz daha kötüdür.

Kronik Pankreatit – Alkol ve Sigara

Son  dönemde  yap›lan  baz›  çal›flmalarda,  sigaran›n

KrP  gelifliminde  ba¤›ms›z  bir  risk  faktörü  oldu¤u

öne sürülmüfltür (odds ratio: 7.8-17.3). Sigara; pank-

reatik bikarbonat sekresyonunu inhibe eder. Doku is-

kemisini indükler. Tütün ürünlerinin detoksifikasyo-

nunda rol oynayan üridin 5-difosfat glukroniltransfe-

raz (UGTIA7) gen polimorfizmi olan sigara içiciler-

de KrP daha s›k görülmektedir. Tüm bu verilerle bir-

likte ço¤u a¤›r alkol içici ayn› zamanda sigara da iç-

ti¤i  için,  bu  olgularda  net  etyolojik  ay›r›m  yapabil-

mek  çok  zordur.  Bununla  birlikte,  alkole  ba¤l›

KrP’de  sigara;  pankreatik  kalsifikasyon  geliflimini

h›zland›r›r, daha erken yaflta  KrP geliflimine sebep

olur, diabet geliflimi daha s›k ve daha erkendir, pan-

kreatik kanser, kardiyovasküler hastal›k, akci¤er Ca

geliflim riskini belirgin artt›r›r.

‹D‹YOPAT‹K KRON‹K PANKREAT‹T

KrP’li hastalar›n bugün için bile %15-20’sini idiyo-

patik KrP’li hastalar oluflturur. Bu olgularda alkol tü-

ketimi “sosyal içicilik” düzeyini geçmemektedir. Bu

durum, alkolik KrP’e göre çevresel ve genetik kofak-

törlerin daha da a¤›r bast›¤›n› düflündürmektedir. Bu-

nunla  birlikte  özellikle  gen  çal›flmalar›ndaki  ilerle-

meler ve otoimmun pankreatit kavram›n›n yerleflme-

ye bafllam›fl olmas› nedeniyle, etyolojideki yüzdesi-

nin giderek azalaca¤› umut edilmektir. Bafll›ca 2 kli-

nik form sözkonusudur.

Erken bafllang›çl› ‹diyopatik Kronik Pankreatit

Klinik bulgular, 2-3.dekatta bafllar. Olgularda en s›k

prezantasyon a¤r›d›r (%96). Yap›sal (kalsifikasyon)

ve fonksiyonel (ekzokrin ve endokrin) yetmezlik ge-

liflim h›z› oldukça düflüktür (s›ras›yla  25 y›l, 26 y›l,

27.5  y›l).  Ayr›ca,  komplikasyonlar  ortalama  %20

hastada görülmekte olup di¤er KrP tiplerine göre da-

ha  düflüktür.  CFTR  mutasyonlar›  %20-30  olguda,

SPINK-1 mutasyonlar› (özellikle N34S) %15-40 ol-

guda saptanm›flt›r. Baz› olgularda, CFTR ve SPINK-

1  mutasyonlar›n›n  birlikteli¤i  söz  konusudur.  Baz›

yazarlara  göre  CFTR  mutasyonu  saptanm›fl  erken

bafllang›çl›  ‹diyopatik  KrP  olgular  gerçekte,  atipik

kistik fibrozis görünümüdür. 30 yafl alt›, nedeni orta-

ya konulamam›fl hastalarda gen çal›flmas› yap›lmas›

önerilmektedir.

Geç bafllang›çl› ‹diyopatik Kronik pankreatit

5-6. dekatlarda bafllar. A¤r› ile baflvuru s›kl›¤› daha

azd›r (%56) ve a¤r› fliddeti daha düflüktür.

‹lk  ortaya  ç›k›flta yetmezlik  bulgular›  daha  fazla

oranlarda  olup  %22  civar›ndad›r. Takipte  ekzokrin

ve endokrin yetmezlik  median 11.9-16.9 y›lda geli-

flir. Etyolojide yafllanman›n kendi etkisi ve düflük yo-

¤unlukta birden fazla risk faktörüne kronik maruzi-

yetin sorumlu olabilece¤i öne sürülmektedir.

OTO‹MMUN PANKREAT‹T

Baz› serilere göre KrP’li hastalar›n %5’ini otoimmun

pankreatit oluflturur. Ortalama bafllang›ç yafl› 56’d›r.

Erkeklerde kad›nlara göre daha s›k görülür. En yay-

g›n  görülen  klinik  semptomlar;  kar›n  a¤r›s›,  sar›l›k

ve  kilo  kayb›d›r.  A¤r›n›n  fliddeti  hafif  olup  s›kl›kla

olgular taraf›ndan “abdominal rahats›zl›k hissi” flek-

linde ifade edilir. Olgularda, tipik AP periyodlar› na-

dirdir. Sjögren sendromu, romatoid artrit, inflamatu-

var  barsak  hastal›¤›,  otoimmun  hepatit  veya  primer

sklerozan kolanjit gibi di¤er otoimmun hastal›klarla

birlikteli¤i s›kt›r.

Laboratuar  bulgular›na  bak›ld›¤›nda  hipergammag-

lobulinemi göze çarpar. Ig G düzeyi yüksektir. Bu-

nun nedeni de Ig G4 subtipi yüksekli¤idir. Di¤er ta-

raftan olgularda; RF, ANA, ANCA, AMA, ASMA,

Anti-Tg, Anti-laktoferrin, Anti karbonik anhidraz II

antijen pozitifli¤i de s›kl›kla rastlan›r. Olgulara oto-

immun pankreatit tan›s› konuldu¤u anda yahut önce-

sinde ve sonras›nda, retroperitoneal fibrozis, siyalo-

GG

23

---

adenit, sklerozan kolanjit, interstisiyel pnömoni, nef-

rit  gibi  hastal›klar›n  varl›¤›  söz  konusu  olabilir.  Bu

bulgulara  dayanarak  baz›  otörlerce  bu  durumun;  Ig

G4  pozitif  lenfoplazmositer  hücre  infiltrasyonuyla

giden  sistemik  fibrotik  hastal›k  olabilece¤i  öne  sü-

rülmektedir. H›zl› seyir söz konusudur. Tedavi edil-

medi¤i  taktirde  aylar  içersinde  KrP  klini¤i  yerleflir.

Son dönemde O‹P kavram› giderek yayg›nlaflmakta

olup, bildirilen vaka say›s›nda belirgin art›fl mevcut-

tur.  Japon  Pankreas  Cemiyeti  ve  Mayo  klini¤inden

Chari ve arkadafllar›nca oluflturulmufl O‹P tan› kriter-

leri mevcuttur. Japonlar›n kulland›¤› kriterlerde gö-

rüntüleme yöntemleri a¤›rl›ktad›r. Mayo Klini¤i’nin

öne sürdü¤ü tan› kriterleri (HISOR-t kriterleri) Tab-

lo 3’de özetlenmifltir. O‹P tedavisinde alt›n standart

steroid  tedavisidir.  Prednizolone  30-40  mg/gün  p.o

1-2 ay süreyle verilip, 2-4 haftada bir 5 mg doz azal-

t›m› önerilen tedavi rejimidir. 10 mg/günle tercihen

idame tedaviye devam edilebilir. 2-4 hafta içerisinde

hastal›k tedaviye dramatik flekilde yan›t verir. 

HERED‹TER PANKREAT‹T

Klasik  olarak;  otozomal  dominant  geçifl  gösteren,

tekrarlayan akut rekkürent pankreatit ataklar› netice-

sinde  kronik  pankreatitle  sonuçlanan  klinik  tablo

olarak tan›mlan›r. Europac çal›flmas›yla yeni tan›m-

lamas› yap›lm›flt›r. Buna göre; presipite edici hiçbir

faktör  bulunmaks›z›n  2  veya  daha  fazla  kuflakta;  2

veya daha fazla 1. dereceden akrabalarda ya da 3 ve-

ya daha fazla 2. derece akrabalarda tekrarlayan akut

pankreatit ve/veya KrP görülmesi olarak tan›mlan›r.

Ayr›ca  bu  tan›mlamaya  uymayan  ailelerin  bireyle-

rinde görülen hastal›k ta; “Familiyal kronik pankra-

tit” olarak tan›mlanm›flt›r

Hastal›¤a  sebep;  7.  kromozomdaki,  katyonik  tripsi-

nojen genindeki (PRSS1) mutasyonlard›r. Bu mutas-

yon  sonucu,  inaktivasyona  dirençli  mutant  tripsin

oluflur. En s›k R122H ve N29I mutasyonlar› görülür.

Hastal›¤›n  median  bafllang›ç  yafl›  10-14.5’li  yafllar-

d›r. Akut ataklarla bafllar. Bu dönemde tan› konulan

olgularda, ö¤ünlerin say›s›n› artt›r›p miktar›n› azalt-

24

Mart 2008

Kategori

Histolojik özellikler

Imaging (görüntüleme)

Seroloji

“Other organ involvement”

Steroid tedavisi 

Kriterler

Diagnostik:

a) Pankreatik dokuda obliteratif flebitle birlikte periduktal

lenfoplazmositik infiltrat

b) Pankreasta artm›fl (>10 hüc/hpf) IgG4 (+) hücreler

c) Pankreasta fibrozisle birlikte lenfoplazmositik infiltrat

1. BT/MR: diffüz genifllemifl gland+gecikmifl kontrast tutulu-

mu

2. ERCP: Diffuz irregüler, incelmifl ana pankreatik kanal

Atipik görünütleme bulgular›: Pankreatit, fokal pankreatik

kitle

Fokal pankreatik kanal striktürü, pankreatik atrofi

Yüksek serum IgG4 düzeyi

Persistan distal biliyer striktür, parotid/lakrimal bez tutulumu,

mediastinal lenfadenopati, retroperitoneal fibrozis

Steroid tedavisiyle pankreatik ve ekstrapankreatik bulgular›n

kaybolmas›

Tablo 3. Otoimmun pankreatitte  HISOR-t kriterleri

Afla¤›dakilerden bir veya fazlas›n›n (+)li¤i tan› koydurucudur.

a) diagnostik histoloji

b) serum IgG4 yüksekli¤i ile birlikte karakteristik BT, MRCP, ERCP bulgular›

c) steroid tedavisine yan›tl›l›k

---