2. G\374ncel Dergi pdf
Yüklə 196,35 Kb. Pdf görüntüsü
|
mak, ya¤dan fakir diyet, antioksidant ve vitamin des- tekleriyle ataklar›n s›kl›¤› ve fliddetinde azalma göz- lenebilir. Hastalar›n bir k›sm›nda ekzokrin ve endok- rin yetmezlik semptomlar›n ilk bafllang›c›ndan yakla- fl›k 20-30 y›l sonra geliflir. Hastal›kta, hem akut pan- kreatit ataklar› döneminde, hem de KrP geliflimi son- ras› klinik yaklafl›m di¤er etyolojilere ba¤l› geliflen akut ve KrP dekinden farks›zd›r. Herediter pankre- atitde pankreatik kanser geliflim riski artm›flt›r. Pan- kreatitin klinik bafllang›c›ndan yaklafl›k 30-40 y›l sonra görülmeye bafllar. 70 yafl›na gelindi¤inde pank- reatik kanser kümülatif geliflim riski %40 civar›nda- d›r. Herediter pankreatitli hastalarda pankreatik kan- ser geliflim riski normal popülasyona göre 50 kat da- ha fazlad›r. Sigara içimi bu riski 2’ye katlar, ayr›ca sigara içen herediter pankreatitli hastalarda pankreas kanseri görülme ortalama yafl› 20 yafl daha öncedir. Bugüne kadar 1500’den fazla CFTR mutasyonu ta- n›mlanm›flt›r. Nadir rastlanan CFTR mutasyonlar› özellikle idiyopatik KrP ile iliflkilendirilmektedir. SPINK-1 mutasyonlar›da (en s›k N34S mutasyonu görülür), idiyopatik, tropikal pankreatitli hastalarda gösterilmifl olmakla birlikte, hem CFTR, hem SPINK-1 mutasyonlar› tek bafllar›na herediter pan- kreatit etyopatogenezini aç›klamakta yeterli de¤ildir. Ayr›ca, bu iki mutasyonun, pek çok çal›flmada alko- lik KrP ile iliflkileri de gösterilememifltir. 2006 y›l›nda yap›lan çok merkezli ve çok uluslu bir çal›flmada; 2466 hasta(1857 herediter ve idiyopatik KrP), 6459 sa¤l›kl› kontrol çal›flmaya dahil edilmifl olup bu çal›flmada olgular›n gen analizleri yap›lm›fl- t›r. fiafl›rt›c› olarak sa¤l›kl› kontrol grubunda 220 ol- guda, hasta grubunda ise 32 olguda “PRSS2” mutas- yonu saptanm›flt›r. Bu mutasyon anyonik tripsinojen gen mutasyonu olup, bunun sonucunda degredasyo- na ileri derecede duyarl› tripsin oluflumu söz konusu- dur. Araflt›rmac›lara göre PRSS2 mutasyonu KrP ge- liflimi aç›s›ndan koruyucu role sahiptir. KL‹N‹K BULGULAR A¤r›
Abdominal a¤r›, en s›k görülen ve en ciddi klinik problemdir. A¤r› ataklar›na s›kl›kla bulant›-kusma efllik eder.Yaflam kalitesini en kötü flekilde etkileyen klinik bulgudur. Kilo kayb›na ve malnutrisyona be- lirgin katk›da bulunur. A¤r›, olgular taraf›ndan s›k- l›kla epigastriumda hissedilen, s›rta yay›lan, s›k›c›, derin ve delici vas›fta bir a¤r› olarak tan›mlan›r. Öne e¤ilmekle veya uzanmakla s›kl›kla fliddeti azal›r. Ye- meklerden sonra ve geceleri kötüleflebilir. A¤r›n›n do¤al seyri ile ilgili literatürden net bilgi edinebil- mek güçtür. Baz› gözlemsel çal›flmalarda yetmezlik bulgular›n›n ortaya ç›kmas› ile a¤r›da azalma-kay- bolma olabilece¤i öne sürülmektedir. Bugüne kadar a¤r›n›n nedeniyle ilgili çok say›da me- kanizma öne sürülmüfltür. Bunlar flu flekilde s›ralana- bilir.
Akut pankreatik inflamasyon; tekrarlayan akut pan- kreatit ataklar› sonucu iskemi, nöral inflamasyon hatta retroperitoneal inflamasyon geliflir. Bu neden- le klinikte aral›kl› fliddetli a¤r› ataklar› izlenir. Artm›fl intrapankreatik bas›nç; ana kanal veya küçük kanallarda obstruksiyon/striktür geliflimine ba¤l›; darl›¤›n proksimalinde hipoksi, düflük pH, CCK-sek- retin stimulusu sonucu paradoks olarak kan ak›m›n- da azalma nedeniyle geliflen iskemi a¤r›ya neden ol- maktad›r. Pankreatik sinirlerdeki de¤ifliklikler, pankreatik nö- ropati, a¤r› alg›s›nda santral de¤ifliklikler Komplikasyonlar nedeniyle; pankreatik pseudokist, koledok-duodenum bas›s›, gastroparezi, pankreas Ca geliflimide klinikte fliddetli a¤r›yla seyredebilir. Pankreatik nöropati Bu kavram›n temelini nöroimmun etkileflim olufltu- rur. Pankreas›n inflamatuvar infiltrasyonu pankrea- tik sinirlerin sitokinlere yo¤un maruziyetini ve nöro- nal remodellingi beraberinde getirir. Nöro-immun etkileflim; KrP de var olan inflamatuvar hücreler, pe- rinöral k›l›flar› infiltre ederek sitokinler ve büyüme faktörleri arac›l›¤›yla, pankreatik sinirlerle etkilefli- me geçerler (nöro-immun konuflma). KrP’de intra- pankreatik C fiberler de Substans P ve kalsitonin gen iliflkili peptid (CGrP) miktar› artm›flt›r ve her iki ajanda a¤r› ile iliflkilidir. ‹ntrapankreatik sinirler; si- tokin trafi¤i alt›nda ve çeflitli büyüme faktörlerinin GG 25 etkisi ile (nöronal büyüme faktörü (NGF), “growth associated protein-43” (GAP-43), nöronal yeniden düzenlemeye (çap ve kal›nl›kta art›fl- zararl› uyar›la- ra afl›r› duyarl›l›k) gider. Bu durum a¤r›n›n devaml›- l›¤›n› aç›klayabilir. Ayr›ca kronik a¤r›; santral a¤r› alg›lamas›n› olumsuz yönde etkiler; kaynak ortadan kald›r›lsa bile a¤r› devam edebilir. Steatore
Pankreatik lipaz sekresyonu normale göre %10’un alt›na indi¤inde görülür. Dolay›s›yla çok ilerlemifl KrP’in bir özelli¤idir. Lipid emilimi büyük oranda pankreatik lipaz ba¤›ml›d›r. Hastalar genelde 3-4 kez d›flk›lar, kilo kayb› a¤r›l› atak dönemleri d›fl›nda çok belirgin de¤ildir, çünkü ço¤u hasta genellikle kar- bonhidrat al›m›n› artt›rm›flt›r. Önceleri ya¤da eriyen vitaminlerde eksikli¤in bu hastalarda di¤er malab- sorbsiyonla giden hastal›klara göre daha nadir görül- dü¤ü öne sürülmüflse de son dönemde yap›lan çal›fl- malarda bu hastalarda özellikle D vitamini eksikli- ¤ine ba¤l› osteopeni ve osteoporoz daha s›k görül- mektedir. Diabetes Mellitus Geç dönemde geliflir. Özellikle herhangi bir nedenle gövde ve kuyruk rezeksiyonu yap›lm›fl olan KrP’li hastalarda daha s›k görülür. Ciddi hiperglisemi, glu- kagonun da eksikli¤i nedeniyle klasik diabetes mel- litusa göre daha nadirdir. Otoimmun pankreatitin te- davisi ile geliflmifl olan diabetin geriledi¤i, hatta kay- boldu¤una dair yay›nlar da mevcuttur. TANI
Rutin laboratuar testleri Rutin laboratuar testleri, KrP tan›s› için s›kl›kla ye- tersiz kal›r. Bununla birlikte baz› bulgular›n varl›¤› KrP’in kendisinden ziyade komplikasyonlar›n varl›- ¤› ile ilgili bilgi sa¤layabilir. Örne¤in; lökositoz var- l›¤›; enfekte kisti düflündürebilir. Amilaz/lipaz yük- sekli¤i; genellikle akut alevlenmeyi düflündürür; ço- ¤u zaman bu durumlarda hafif-orta düzeyde yükselir. Süre¤en ›l›ml› amilaz/lipaz yüksekli¤i; pseudokist, pankreatik duktal striktür, internal pankreatik fistül varl›¤›n› akla getirir. Di¤er taraftan alkalen fosfataz, GGT ve bilirubin yüksekli¤i; pankreas bafl›nda fibro- zis veya koledo¤a pseudokist bas›s›n› düflündürebi- lir. Kronik alkolizm öyküsü bulunan KrP’li hastalar- da makrositer anemi, hipoalbuminemi, hipokalsemi saptanabilir. Hiperglisemi; çok ileri hastal›kta ortaya ç›kabilir ayr›ca hastal›k tan›s› için tek bafl›na yeterli de¤ildir. Alt›n standart; Pankreas biyopsisidir. Ancak yap›lmas› riskli ve zor- dur. Tan› için gereklili¤i de tart›flma konusudur. Ay- r›ca KrP’deki de¤ifliklikler homojende olmayabilir ve biyopsi yalanc› (-) sonuç verebilir. Bu nedenler- den dolay› klinik pratikte, O‹P hariç s›kl›kla tan› amaçl› kullan›lmaz. Kronik pankreatit tan›s›nda kullan›lan testler Temelde; fonksiyonlar›n ölçümünde kullan›lan test- ler ve yap›sal de¤iflikliklerin saptanmas›nda kullan›- lan testler olmak üzere iki ana bafll›k alt›nda toplana- bilir (Tablo-4). Hem fonksiyon hem de yap›sal testler; ileri hastal›k- ta daha do¤ru sonuç verir. Hafif-orta derecedeki has- tal›kta do¤ruluk, duyarl›k ve spesifiteleri düflüktür.
Mart 2008 Fonksiyon testleri Direkt hormonal stimulasyon testleri (sekretin veya sekretin-kolesistokinin testi): -Oroduodenal tüp kullanarak -Endoskopi ile Fonksiyonlar›n indirekt ölçümü -Fekal elastaz ölçümü -Fekal kimotripsin ölçümü -Serum tripsinojen (tripsin) ölçümü -Fekal ya¤ ölçümü -Kan glukoz ölçümü Yap›sal testler Endoskopik ultrasonografi Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) Manyetik rezonans görüntüleme/MRCP Bilgisayarl› tomografi Abdominal ultrasonografi Bat›n grafileri Tablo 4. Kronik pankreatit tan›s›nda kullan›lan testler (duyarl›l›k s›ras›na göre) Yüklə 196,35 Kb. Dostları ilə paylaş:
|