2. G\374ncel Dergi pdf

Alt›n standarda en yak›n test, direkt hormonal stimu-

lasyon testidir.

Direkt pankreas stimulasyon testleri 

Sekretin  ya  da  sekretin  ve  kolesistokininin  birlikte

intravenöz uygulan›m› sonras› pankreatik sekresyon-

lar›n  oroduodenal  tüp  yard›m›yla  veya  endoskopik

yöntemle  direkt  olarak  de¤erlendirildi¤i  bu  testler,

bugüne  kadar  yap›lan  karfl›laflt›rmal›  çal›flmalarda

genellikle  ERCP  ile  karfl›laflt›r›lm›fl  olup,  özellikle

hafif-orta fliddetteki hastal›kta (küçük kanal hastal›-

¤›) üstün bulunmufltur. Ancak pahal›, zaman gerekti-

ren, referans merkezlerde yap›lmas› gereken testler-

dir.  Ayr›ca  standardizasyon  sorunu  mevcuttur.  Gü-

nümüzde bu testin; görünür yap›sal anormalli¤i bu-

lunamam›fl  kronik  abdominal  a¤r›  sendromunda;

KrP tan›s›n›n  ekartasyonu  amaçl›  kullan›labilece¤i

öne sürülmektedir.

Pankreas sekresyonlar›n›n indirekt ölçümü

Serum tripsinojen ölçümü; 20 ng/ml düzeyinin alt›n-

daki de¤erler, KrP için spesifiktir. Ancak ço¤u olgu-

da bu düzeyde zaten aflikar klinik ve radyolojik bul-

gular mevcuttur.

Fekal  elastaz  ölçümleri  s›kl›kla  pediyatrik  yafl  gru-

bunda kistik fibrozisli hastalarda tan› amaçl› kullan›-

l›r. Pankreatik lipaz aktivitesinin indirekt de¤erlendi-

rildi¤i, fekal ya¤ at›l›m›n›n ölçümü, bentiromid testi

kullan›lan di¤er testlerdir.

Yap›sal de¤erlendirme testleri

Temelde  görüntüleme  yöntemlerine  dayanan  2  kav-

ram mevcuttur. Bunlar büyük ve küçük kanal hastal›-

¤› kavramlar›d›r. KrP’in böyle 2 farkl› flekilde tan›m-

lanmas› tedavi seçiminde de yol gösterici olabilir. 

1. “Büyük kanal” hastal›¤›;

Yap›sal, izlenebilir pan-

kreatik  kanal  de¤ifliklikleri  mevcuttur  (dilatasyon,

striktür, duktal tafl). S›kl›kla fonksiyonel anormallik-

lerle birliktedir. Alkolik KrP genellikle nedendir. Te-

davi,  dilate  kanal›n  dekompresyonu gibi  giriflimsel

yöntemlere odakl›d›r.

2. “Küçük kanal” hastal›¤›;

Görüntüleme yöntemle-

riyle saptanabilen bulgular hafif ya da yoktur. Fonk-

siyonel bozukluk daha hafif fliddettedir. S›kl›kla er-

ken bafllang›çl› idiyopatik KrP bu flekilde seyir gös-

termektedir.  Görüntüleme  ve  fonksiyonel  testlerle

tan› koymak ço¤u zaman güçtür. Medikal tedavi ön

plandad›r.

Görüntüleme yöntemleri

Direkt grafi

Grafilerde  kalsifikasyon  görülmesi,  KrP  için  spesi-

fiktir (Resim-1). S›kl›kla ilerlemifl hastal›kta görülür.

Direkt  grafilerde  kalsifikasyon  görülmemesi  tan›y›

ekarte  ettirmez.  Kalsifikasyonlar›n  yo¤unlu¤u  za-

man içerisinde de¤ifliklik gösterebilir.  

Ultrasonografi

KrP’de yayg›n olarak kullan›lan diagnostik yöntem-

lerin  bafl›nda  gelir.  Sensitivitesi  %50-80,  spesifitesi

%80-90  civar›ndad›r.  KrP  tan›s›nda  yol  gösterici

olan  USG  bulgular›;  pankreatik  kanalda  geniflleme,

pankreatik  duktal  tafl  gölgesi,  glandüler  atrofi  veya

geniflleme, irregüler gland kenarlar›, pseudokist, pa-

rankimal eko de¤ifliklikleridir (Resim-2). Her ne ka-

GG

27

Resim 1. Pankreatik kalsifikasyonlar

Resim 2. Duktal dilatasyon ve parankimal de¤ifliklikler

---

dar duyarl›l›¤› düflük gibi görünsede, tecrübeli eller-

de dikkatli bir flekilde yap›lan USG hem KrP tan›s›n-

da  hem de komplikasyonlar›n tan›mlanmas›nda ol-

dukça de¤erlidir.

Bilgisayarl› Tomografi

Sensitivitesi %75-90, spesifitesi %85-90 civar›ndad›r

(Resim-3). Tan›da USG’den üstündür.

ERCP

Halihaz›rda pankreatik yap›sal de¤iflikliklerin de¤er-

lendirilmesinde alt›n standart olarak kabul edilir. Di-

¤er testlerde oldu¤u gibi hafif-orta ve lokalize hasta-

l›kta duyarl›l›¤› azd›r. Ayn› seansta tedavi imkan› da

sunar.  Sensitivitesi;  %70-90,  spesifitesi  %80-100

aras›ndad›r. En büyük dezavantaj›; %5-20 aras› de¤i-

flen komplikasyon oranlar› ve %0.1-0.5 aras› de¤iflen

mortalite  oranlar›d›r.  Komplikasyon  oran›  merkeze

göre de¤iflir. Bu yöntemle tan› temelde ana pankrea-

tik kanal ve yan dallardaki yap›sal de¤iflikliklere ait

bulgulara dayan›r. Belirgin ilerlemifl KrP’li hastalar-

da  görülen  tipik  ERCP  bulgusu  yer  yer  geniflleyip

daralan  ana  pankreatik  kanal  görünümüdür (göller

zinciri) (Resim-4).

MRCP

ERCP sonuçlar› ile uyumlulu¤u %70-80 aras›ndad›r.

Teknolojik  ilerlemelerle  ve  özellikle  son  dönemde

suprafizyolojik  dozda  iv  sekretin  verilerek  yap›lan

görüntülemelerle do¤rulu¤unun ERCP’ye daha fazla

yaklaflaca¤›  ileri  sürülmektedir (Resim-5). Non-in-

vazif olmas› en büyük avantaj›d›r.

Endosonografi

Pankreatik parankim ve pankreatik ana kanal/kanal-

lar›n detayl› de¤erlendirilebilme olana¤› tan›r (Tablo-

5). Pek çok çal›flmada 9 ayr› de¤ifliklik de¤erlendiril-

mifl olup (4 parankimal, 5 duktal), ≥3 kriter varl›¤› ile

tan› konulmaktad›r. EUS eflli¤inde ‹‹AB yap›labilme-

si en büyük avantaj›d›r. Duyarl›l›¤›n›n ERCP’den da-

ha yüksek oldu¤u öne sürülmekle birlikte, pankreas›

detayl› gözler önüne sermesi yalanc› pozitifli¤i ile il-

gili kuflkular› da beraberinde getirmektedir.

28

Mart 2008

Resim 3. Pankreatik ana kanalda tafllar

Resim 4. ERCP’de göller zinciri görünümü

Resim 5. Pseudokistler ve duktal dilatasyon

Parankimal bulgular

Hiperekoik odak

Hiperekoik kenarlar

Lobular kontur

Kistler

Duktal bulgular

Ana kanal dilatasyonu

Irregülarite

Hiperekoik s›n›rlar

Dilate yan dallar

Tafllar

Tablo 5. Kronik pankreatit tan›s›nda kullan›lan EUS

bulgular›

---