2. G\374ncel Dergi pdf
Yüklə 196,35 Kb. Pdf görüntüsü
|
KrP flüphesi bulunan olgularda, tan›da kullan›labile- cek algoritma flu flekilde olabilir; TEDAV‹ A¤r›n›n tedavisi A¤r›n›n tedavisinde temel nokta, a¤r›n›n di¤er neden- lerinin ekarte edilmesidir. Örne¤in; pankreatik pse- udokist, duodenum veya koledok bas›s›, superimpo- ze pankreas Ca, gastroparezi a¤r›ya neden olan KrP komplikasyonlar› aras›nda say›labilir. Bilgisayarl› to- mografi, a¤r›n›n nedeni olabilecek bu komplikasyon- lar›n de¤erlendirilmesinde bafllang›ç görüntüleme yöntemi olarak seçilebilir. Say›lan patolojilerden bi- rinin saptanmas› halinde tedavisi de farkl› olacakt›r. A¤r› tedavisi 1. Analjezik- Narkotik analjezik (%10-30 ba¤›ml›- l›k)-Tramadol tercih edilmelidir. 2. Antidepresanlar (TCA, SSRI); santral a¤r› alg›s› üzerine pozitif etki 3. Alkolün ve sigaran›n kesilmesi 4. Oksidatif stresi azalt›c› tdv; Se, E, C vit, beta karoten 5. ‹ntrapankreatik bas›nc› azalt›c› tedaviler a-Pankreatik sekresyonu azalt›c› tedaviler Pankreatik enzim preparatlar› Feed-back mekanizmas› ile duodenal CCK sekresyo- nunun inhibisyonu; CCK arac›l› pankreatik enzim sek- resyonunun inhibisyonu; obstruksiyonun proksimalin- de bas›nç azalt›c› etki söz konusudur. Çal›flmalarda, a¤r› palyasyonu amaçl› oldukça yüksek dozda enzim preparatlar› kullan›lm›flt›r (4x4-8 tb (30 bin IU/tb) Preaparata göre etki de farkl›l›k söz konusudur. Çal›fl- malarda, non enterik kapl› preparatlar enterik kapl› preparatlara göre daha etkili bulunmufltur. Ancak mi- de asitinde inaktive olmalar› nedeniyle, asit süprese edici tedavilerle birlikte kullan›lmas› önerilmektedir. Enzim preparatlar›; steatorenin olmad›¤›, hafif orta hastal›kta (küçük kanal hastal›¤›) özellikle kad›nlar- da ve idiyopatik KrP’de a¤r›n›n di¤er medikal teda- vilerle kontrol edilemedi¤i durumlarda a¤r› palyas- yonu amaçl› kullan›labilir. Büyük kanal hastal›¤›nda etkisi yok denecek kadar azd›r. Somatostatin Yap›lan az say›daki çal›flmalarda a¤r› palyasyonunda plaseboya üstün bulunmam›flt›r. b-‹ntrapankreatik bas›nc› azalt›c› tedaviler Endoskopik tedaviler Uygun grup; büyük kanal hastal›¤› yani pankreatik kanalda belirgin yap›sal de¤ifliklikleri olan olgular- d›r. Bu olgularda da pankreas bafl/proksimal gövde k›sm›nda tafl-dominant striktür ve gerisinde dilate kanal bulunanlar en uygun subgruptur. Stent uygulamas›, tafl ç›kar›lmas›, pankreatik sfinkte- rotomi uygulanan yöntemlerdir. Stent uygulamas› S›kl›kla bafl/proksimal gövde k›sm›nda obstruksiyo- na neden olan kalkulus veya striktürün bypass edil- mesi amaçl› kullan›l›r. Stent uygulamas› sonras›; 2/3 olguda bas›nçta azalma ve a¤r›n›n hafiflemesi söz ko- nusudur. Di¤er taraftan baz› olgularda, bas›nçta de¤i- fliklik olmazken, a¤r›da azalma görülebilir. Hatta a¤- r›n›n fliddetinde bafllang›ca göre azalma stent oklüze olsa bile devam edebilir. Di¤er taraftan kimi olguda da bas›nçta azalma olmas›na ra¤men; a¤r›da azalma olmayabilir. Endoskopik stent uygulamalar›nda yak- lafl›k %20 oran›nda komplikasyon geliflir. Bunlar; stent okluzyonu, stent migrasyonu ve duktal perfo- rasyon olarak say›labilir. Uzun dönemde stendin ken-
Bafllang›ç için; Serum tripsinojen düzeyi, fekal elastaz düzeyi, Abdominal USG ↓ Yol gösterici de¤ilse Bilgisayarl› Tomografi ↓ Halen flüphe devam ediyorsa Direkt hormon stimulasyon testleri ± ERCP veya Endosonografi disine ba¤l›, pankreas kanal ve parankimde de¤iflik- likler gözlenmektedir. Bir çal›flmada %18 olguda stente ba¤l› duktal striktür geliflimi gözlenmifltir. Bu yöntemle ilgili stentin kal›fl süresi (genellikle 4-12 hafta aras›nda), çoklu uygulama gerekip gerekmiye- ce¤i, gerekirse uygun zaman periyodunun ne kadar oldu¤u (12 haftada bir?) konusunda fikir birli¤i yok- tur. Pek çok çal›flmada 2. y›l›n sonunda ? olguda tek- rar a¤r› geliflimi söz konusudur. Tüm bahsedilenlere ilave olarak striktür nedeniyle stent planlanan hasta- larda mevcut patolojinin malign potansiyel tafl›yabi- lece¤i gözard› edilmemeli ve flüpheci olunmal›d›r. Endoskopik tafl ç›kar›lmas› A¤r› flikayeti bulunan hastalar›n yaklafl›k %50’sinde tafl varl›¤› söz konusudur. Endoskopik papillar sfink- terotomi (EPS) yap›ld›ktan sonra baflar›l› endoskopik tafl ç›kar›m› için genellikle <10 mm tafl, ≤3 tafl, bafl/gövde lokalizasyonu, non-impakte, non-kalsifik tafl olmal›d›r. Bu tafllar endoskopik olarak basket yöntemiyle temizlenebilir. ‹mpakte duktal tafl, striktürün proksimalindeki tafl, çok büyük tafl/tafllar “extracorporeal sound wave lit- hotripsy” ESWL ile k›r›ld›ktan sonra endoskopik olarak ç›kar›labilir. ESWL sonras› en s›k ciltte pete- fli, mide antrumunda ödem gibi komplikasyonlar gözlenebilir (%0-12,5). Nadiren akut ödematöz pan- kreatit geliflebilir. fiimdiye kadar ifllemle ilgili mor- talite bildirilmemifltir. Son dönemde yap›lan bir çal›flmada; tek bafl›na ESWL, (ESWL)+ERCP’ye göre etkinlik aç›s›ndan benzer ve 3 kat daha ucuz bulunmufltur. Otore göre; KrP’in di¤er komplikasyonlar›n›n efllik etmedi¤i cid- di a¤r›l›, pankreas bafl ve gövde lokalizasyonlu, >4 mm olan ve obstruksiyona neden olan tafllarda ESWL tek bafl›na kullan›labilir. Genel olarak bak›ld›¤›nda; tafl ç›kar›lmas› sonras› or- talama 2 y›l sonunda <%50 hastada a¤r›da kal›c› ya- n›t elde edilmektedir. Ayr›ca yaklafl›k 1 /
hastada tafl tekrar oluflur. Endoskopi papilla sfinkterotomisi (EPS) S›kl›kla, endoskopi stent uygulamas› ve tafl ç›kar›- m›nda bu ifllemlerden önce yap›l›r. A¤r› endikasyo-
Mart 2008 nuyla tek bafl›na; sfinkter lokalizasyonundaki skat- riksiyel darl›klara uygulanabilir. Oddi sfinkter dis- fonksiyonu saptanan KrP’li hastalarda a¤r› nedeniy- le tek bafl›na yap›lan EPS, sonuçlar› tart›flmal› olup, son dönemde a¤r› palyasyonunda etkili olabilece¤ine dair yay›nlar daha fazlad›r. Pankreatik kanal dilatas- yonu bulunan, pankreatik divisiumlu KrP’li hastalar- da tek bafl›na EPS etkilidir. A¤r› tedavisinde di¤er yöntemler Çöliyak pleksus nörolizisi Bu yöntemle temelde afferent visseral a¤r›n›n ileti- minin blokaj› amaçlan›r. A¤r›ya yönelik, di¤er teda- vi modalitelerinin hiçbir flekilde uygulanamad›¤›, narkotik ba¤›ml›l›¤› olan veya bu riski tafl›yan olgu- larda denenebilir. Perkütan veya EUS eflli¤inde alkol veya steroid uygulanarak yap›l›r. Etki k›sa sürelidir (2-4 ay), tekrarlayan uygulamalarda yan›t oran› da düflmektedir. Laparoskopik splaknik sinir diseksiyonu Küçük kanal hastal›¤› bulunan, giriflimsel ve cerrahi tedavilerden fayda görme ihtimali düflük, medikal te- daviye yan›ts›z olgularda uygulanabilir. Komplet ya- n›t oran› düflüktür. A¤r›n›n cerrahi tedavisi Temelde medikal tedaviye yan›t vermeyen a¤r› flika- yeti olan, komflu organlarla ilgili komplikasyonlara neden olan (splenik ven, duodenum, biliyer sistem), radyolojik veya endoskopik yöntemlerle düzeltile- meyen komplikasyonlar› bulunan ve detayl› incele- meye ra¤men pankreas Ca tan›s› ekarte edilemeyen olgularda endikedir. A¤r› nedeniyle uygulanan cer- rahi prosedürler, pankreatik kanal›n drenaj› ve pan- kreas›n tamam› veya bir k›sm›n›n rezeksiyonunu içe- rir.
Steatore Tedavisi Steatore mevcutsa, tedaviye her yemekle birlikte en az 30.000 IU lipaz ile bafllanmal›d›r. Bu doz norma- lin %10’una denk gelir. Önceden bahsedildi¤i üzere, preparatlar aras› farkl›l›k söz konusudur. Non-ente- rik kapl› preparat kullan›lacaksa PPI/H2 blokörleri ile birlikte verilmelidir. Doz, yemek ve yemek son- ras› olmak üzere ikiye bölünebilir. Tedaviye yan›t; kilo al›m› ve fekal ya¤›n kaybolmas› ile takip edile- bilir. Tedaviye yetersiz yan›t/yan›ts›zl›k sebepleri flu flekilde say›labilir; hasta uyumsuzlu¤u (fazla say›da tablet al›nmas› nedeniyle), doz yetersizli¤i, formu- lasyonda uygunsuzluk, efllik eden malabsorbsiyon varl›¤› ve ince barsak bakteriyel “overgrowth” (‹B- BO). ‹BBO mekanizmas› net ortaya konulamam›fl olmakla birlikte bu olgularda, afl›r› narkotik al›m›na ba¤l› veya KrP’nin kendisine ba¤l› intestinal dismo- tilite sorumlu tutulmaktad›r. Steatoreli KrP’li olgular osteoporoz ve osteopeni aç›s›ndan da takip edilmeli- dir.
Diabetes Mellitus Tedavisi Hastalarda diabetik ketoasidoz nadirdir. Çünkü insü- lin sekresyonunda komplet kay›p nadir görülür. Bu nedenle olgular Tip 1 diabetes mellitusa göre tedavi- de daha az insüline ihtiyaç duyarlar. Olgulara s›k› kan flekeri kontrolü genellikle önerilmez çünkü glu- kagon da eksik oldu¤u için ciddi hipoglisemi riski söz konusudur. Ayr›ca hastalar genellikle uyumsuz- dur ve halen alkol alan hastalard›r. Takipte, idrarda glukoz (-)’li¤i yeterli olabilir. S›k› kan flekeri regü- lasyonunun önerildi¤i tek istisnai grup, diabetes mel- litus nedeniyle hiperglisemisi bulunan ve buna ba¤l› KrP geliflmifl olgulard›r. Diabetik KrP’li olgular›n uzun dönemli takipleri diabetik komplikasyonlar aç›- s›ndan genel diabetik popülasyonla ayn›d›r. KRON‹K PANKREAT‹T KOMPL‹KASYONLARI Pseudokist Yaklafl›k %25 olguda geliflir. Olgular›n ço¤unlu¤unu alkolik KrP’liler oluflturur. Olgular›n %70-90’›nda a¤r› temel semptomdur. Ba- t›nda palpable kitle, mide-duodenuma bas›s›na ba¤l› bulant›-kusma, koledoka bas›s›na ba¤l› sar›l›k, vas- küler penetrasyona ba¤l› kanama di¤er semptomlar olarak say›labilir. Yüksek serum amilaz/lipaz düzey- leri ve sebat eden yükseklik pseudokist varl›¤›n› dü- flündürür. Görüntüleme yöntemleri ile rahatl›kla tan›
konulabilir. Pankreas›n di¤er kistik neoplazmlar› aç›s›ndan dikkatli olmak gerekir. Pseudokistin kendisine ait komplikasyonlar olgula- r›n yaklafl›k 1/3’ünde görülür. Bunlar; GIS – biliyer obstruksiyon (%10), vasküler oklüzyon, plevra-peri- karda fistül, infeksiyon-abse formasyonu (%10), pe- ritona serbest ruptür (<%3), pseudoanevrizma (%10) fleklinde say›labilir. Semptomatik/komplike ve büyük (>4-6 cm)/takip- lerde büyüyen pseudokist tedavi edilmelidir. Tedavi- de endoskopik drenaj yöntemleri ön plandad›r. Transmural drenaj; duodenal veya gastrik duvara komfluluk gösteren pseudokistlerde kisto-gastrosto- mi veya kisto-douodenostomi fleklinde uygulan›r. GIS duvar›na ponksiyon sonras› kist içersine genifl delikli plastik stent yerlefltirilir. E¤er kistte debris ve- ya nekrotik materyal söz konusu ise nazo-kistik ka- teterde kullan›larak kist içersine serum fizyolojik uy- gulanabilir. Ana pankreatik kanalla iliflkili pseudo- kistlerde kisto-enterostomik stent genellikle yerinde b›rak›l›r. Çekildi¤i taktirde pseudokist nüksü s›k gö- rülür. Di¤er bir yöntemde endoskopik transpapiller drenajd›r. 6 cm’den küçük, ana pankreatik kanalla iliflkili ve GIS duvar›na uzak kistlere uygulan›r. Ger- çekte de pseudokistlerin %60’› bu flekildedir. Olgu- lar›n ço¤unda anapankreatik kanalda striktür ve/veya tafl varl›¤› ve darl›¤›n proksimalinde pseudokist var- l›¤› söz konusudur. Endoskopik drenaj tedavilerinin major komplikasyonlar›, kanama, infeksiyon, ve ret- roperitoneal kaçak olup %4 oran›nda görülür. Endos- kopik drenaj uygulanamayan hastalara cerrahi drenaj veya rezeksiyon uygulan›r. Kanama
Bu komplikasyon da s›kl›kla pseudokist ile iliflkili- dir. Genellikle, kist duvar›ndaki küçük damarlardan düflük volumlü kanama fleklindedir. Kistte büyüme veya GIS’e spontan dekompresyon ya da hemosuc- cus pankreaticus (pankreatik kanal arac›l›¤›yla papil- ladan s›z›nt›) fleklinde kendini gösterebilir. Pseudo- kist büyük vasküler yap›lar› çepeçevre sar›p penetre etmifl ise pseudoanevrizma geliflme riski söz konusu- dur. Ciddi, abondan, acil müdehale gerektiren ve ya- flam› tehdit eden kanama geliflir. Acil anjiografi ve efl KAYNAKLAR 1. Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8 th ed., 2006, Liddle RA Chapter 57, Chronic pancreatitis. 2. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: Diagnosis, classi- fication and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682-707. 3. Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 45-63. 4. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Prognosis of chronic pancreatitis: An international multicenter study. International Pancreatitis Study Group. Am J Gastroenterol1994; 89: 1467-71. 5. Goggin PM, Johnson CD. Pancreatic Stones In: Bigger HG, Warsaw AL, Buchler MW, et al ed. The Pancreas, Malden, Mass. Blackwell Science; 1998: 711. 6. Jaster R, Emmrich J. Crucial role of fibrogenesis in pancreatic dis- eases. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 17-29. 7. Apte MV, Wilson JS. Stellate cell activation in alcoholic pancre- atitis. Pancreas 2003; 27: 316-20. 8. Ammann RW, Mullhaupt B. Progression of alcoholic acute to chronic pancreatitis. Gut 1994; 35: 552-6. 9. Lin Y, Tamakoshi A, Hayakawa T, et al. Cigarette smoking as a risk factor for chronic pancreatitis: A case-control study in Japan. Research Committee on Intractable Pancreatic Diseases. Pancreas 2000; 21: 109-14. 10.
Whitcomb DC. Genetic predispositions to acute and chronic pan- creatitis. Med Clin North Am 2000; 84: 531-47. 11. Ceyhan GO, Michalski CW, Demir IE, Müller MW, Friess H. Pancreatic pain. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 31- 44.
12. Patel A, Toyama MT, Reber P, et al. Pancreatic interstitial pH in human and feline chronic pancreatitis. Gastroenterology 1995; 109: 1639-45. 13. Keller J, Layer P. Idiopathic chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 105-13. zamanl› stent-embolizasyon gerektirir. Bu yöntemin uygulanamad›¤› hastalarda acil cerrahi müdehale ge- rekir. Olgularda portal veya splenik ven trombozuna (SVT) ba¤l› kanama da gözlenebilir. SVT’da dominant varisler gastrik kardia ve fundusta oluflur. Kanama riski % 4’dür. Bu olgularda sple- nektomi küratiftir. Pankreatik fistül Eksternal fistül; Bu fistüllerin nedeni s›kl›kla iyatro- jenik olup, cerrahi veye perkütan drenajlar sonras›n- da geliflir. Büyük ço¤unlu¤u, tam barsak istirahati ve parenteral beslenme ile kapan›rken, bu önlemlere ya- n›t vermeyen hastalarda somatostatin 100 µg 8 saat- te bir uygulanmas› fistül kapanmas›n› h›zland›rabilir. Tüm bu önlemlerle kapanmayan fistüllere, kaça¤› engelleyici/t›kay›c› endoskopi stent uygulamalar› ve- ya özellikle kuyruk k›sm›ndan olan fistüllerde rezek- siyon di¤er tedavi seçenekleridir. ‹nternal fistül; S›kl›kla pseudokist rüptürü sonucu olu- flur. Bat›na rüptüre olmuflsa pankreatik asit, toraksa do¤ru fistülize olmuflsa pankreatik plevral effüzyon olarak tan›mlan›r. Plevral veya asit mayinde amilaz›n 4000 U/L’nin üzerinde olmas› tan› koydurucudur. Tedavi; tam intestinal istirahat, hiperalimantasyon, somatostatin, parasentez/torasentez uygulamalar›n› içermekle birlike spontan kapanma nadirdir. S›kl›kla bafl gövde fistüllerinde; endoskopik stent uygulama- s› gerekirken, kuyruk fistüllerinde rezeksiyon, cerra- hi drenaj uygulan›r. Di¤er komplikasyonlar Koledok bas›s›, duodenal obstruksiyon, pankreas Ca ve GIS dismotilitesi di¤er komplikasyonlar olarak say›labilir. PROGNOZ Olgular›n yaflam kalitesi oldukça düflüktür. A¤r› cid- di problem oluflturur. Mortalite; yafl karfl›laflt›rmal› kontrol grubuna göre 3.6 kat daha yüksektir. Yafll›, sigara içen ve alkol kullanmaya devam edenlerde bu risk %60 daha artar. Olgular›n 10 y›ll›k yaflam bek- lentisi %70, 20 y›ll›k yaflam beklentisi %45 olup ge- nel popülasyona göre belirgin olarak düflüktür. Ölüm nedeni s›kl›kla KrP kendisi ile iliflkili de¤ildir. Siga- ra mortalitede önemli bir faktördür. Amfizem, koro- ner arter hastal›¤›, inme, akci¤er Ca, Kr.alkolizm, pankreatik karsinom, postoperatif komplikasyonlar bafll›ca ölüm nedenleridir.
Mart 2008 14. Layer P, Yamamoto H, Althoff L, et al. The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994; 107: 1481. 15. Teich N, Mössner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 115-30. 16.
Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP, et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Hereditary Pancreatitis Study Group. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 442.
17. Witt H, Sahin-Toth M, Landt O et al. A degradation-sensitive anionic trypsinogen (PRSS2) variant protects against chronic pan- creatitis. Nat Genet 2006; 38: 668–73. 18. Autoimmune pancreatitis. Dite P, Novotny I, Trna J, Sevcikova A. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 131-43. 19.
Robinson PJ, Sheridan MB. Pancreatitis: Computed tomography and magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2000; 10: 401-8. 20. Chowdhury RS, Bhutani MS, Mishra G, et al. Comparative analy- sis of pancreatic function testing versus morphological assessment (EUS) for the evaluation of unexplained chronic abdominal pain. Pancreas 2005; 31: 63-8. 21.
Warshaw AL, Banks PA, del Castillo CA. AGA Technical Review: Treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115: 765-76 22.
Rosch T, Daniel S, Scholz M, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: A multicenter study of 1000 patients with long-term follow up. Endoscopy 2002; 34: 765. 23.
Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 411-7. 24.
Tringali A, The role of endoscopy in the therapy of chronic pan- creatitis.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 145-65. 25. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A et al. Treatment for painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave lithotripsy versus endoscopic therapy. A randomised controlled trial. Gut 2007; 56: 545–52.
KOLOMB ÖNCES‹ AMER‹KA TIBBI Aztek buhar banyosu, romatizma, felç ve nevraljiyi tedavi eden masaj uzmanlar›n›n karargah›yd›. Biblioteca Nazionale Centrale, Floransa Yüklə 196,35 Kb. Dostları ilə paylaş:
|