2. konuþmacilar

KONUfiMA MET‹NLER‹

75

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

4-Plazma Renin Konsantrasyonu

Aldosteron-renin  profilinin  ç›kar›lmas›nda  PRA’n›n

yerine  kullan›labilmektedir.  Bu  yöntem  al›nan  örnek-

lerin bir posta arac›l›¤›yla gönderilebilmesi avantaj›na

sahiptir.

5-Aldosteron-Renin Profillemesi

Tan› konulmas›ndaki zorluklardan dolay› pek çok gu-

rup  aldosteron/PRA  oran›n›n  bir  tarama  testi  olarak

kullan›m›na bakm›fllard›r. Gerçekten de bu yaklafl›mla

primer hiperaldosteronizmli olgu say›s› flafl›rt›c› biçim-

de  artm›flt›r.  Edward  CRW  ve  ark.  254  ard›fl›k  hiper-

tansiyonlu hastan›n 13 (%5.1) ünde  aldosteron/renin

oran›nda primer aldosteronizm lehine bulgu saptam›fl-

lar, bu hastalar›n 4 tanesinde (%1.6) aldosteron salg›la-

yan  adenom  bulunmufltur.  Hiramatsu  ve  ark.  APA’l›

hastalarda aldosteron /PRA (aldosteron pg/ml), PRA

(ng/ml/ssat)  her  zaman  400ün  üzerinde  bulurken

esansiyel  hipertansiyonlularda  200’ün  altu›nda  bul-

mufllard›r. 

6-Primer aldosteronizmden flüphelenilen

hastalarda ilaç tedavisinin renin-anjiotensin-

aldsoteron sistemi üzerine etkileri

Pek çok ilac›n renin ve aldosteron sal›n›m›n› etkileye-

rek  aldosteron/PRA  oran›n›n›  etkiledi¤i  bilinmekte-

dir.  Spironolakton  alan  hastalar  6  hafta  kadar  bu  ilaç

kesilmeden de¤erlendirmeye al›namazlar. Beta bloker-

ler, renal yetersizlik ve ileri yafl yalanc› pozitif sonuca

yol  açarken,  diüretikler  ve  dihidropiridinler  yalanc›

negatifli¤e yol açarlar. Pirazosin, hidarlazin, betanidin

ve ACE inhibitörleri primer hiperaldosteronizmli has-

talarda aldosteron /PRA oran›na çok az etki etmeleri

nedeniyle  kullan›labilirler.  ‹lac›n  kesilmesini  takiben

antihipertansif ilaç kullanmak gere¤i ortaya ç›karsa be-

tanidin  10  mg  günde  3  kez  kullan›labilir.  Di¤er  adre-

nerjik  nöron  blokerlerinde  postural  hipotansiyon  so-

run olabilir.

7-Primer aldosteronizmden flüphelenilen

hastalarda renin-anjiotensin-aldsoteron

ekseninin dinamik testleri

Di¤er  endokrin  olaylarda  oldu¤u  gibi  tek  bir  plazma

örne¤inin yada 24 saatlik idrar örneklerinin tan›sal de-

¤eri  dinamik  testlerel  kuvvetlendirilebilir.  Bu  amaçla

yap›lan testler fiekil 2’de gösterilmifltir

a-Tuz yükleme testi

Bu test diyetsel sodyumu art›rarak, tuz infüzyonuyla,

exojen mimeralokortikoid uygulayarak yada bunlar›n

kombinasyonuyla  yap›labilir.Bu  testlerdeki  temel  dü-

flünce  tuz  ile  oluflan  volüm  expansiyonunun  normal

kiflilerde  PRA  ve  plazma  aldosteronunu  bask›lad›¤›

halde  primer  hiperaldosteronizmli  hastalarda  ayn›

bask›lanman›n oluflmam›s›d›r. Bu düflünce aldosteron

salg›layan adenomlarda (ASA) geçerli olmakla birlikte

idiopatik adrenal hiperplazide (IAH) bask›lanma olu-

flabilir. Dolay›s›yla bu test yaln›zca hiperaldosteroniz-

min tan›s›nda de¤il ayn› zamanda ASA ile IAH’nin de

ayr›lmas›nda da yard›mc›d›r. 1967’de Biglieri ve arka-

dafllar›  3  günlük  deoksikortikosteron  asetat  (DOCA)

uygulanmas›n›n  ASA’da  üriner  aldosteron  bask›lan-

mas›na yol açmad›¤› halde IAH’de bask›land›¤›n› gös-

terdiler, ancak sonra yap›lan çal›flmalarda da IAH’nin

de  bask›lanma  yapamayaca¤›n›  göstermifltir.  Yüksek

sodyum diyeti ve oral flurokortizon ile tuz yüklemesi-

nin  kombinasyonunun  primer  aldosteronizmin  ayr›l-

mas›nda  yararl›  olabilece¤i  söylenmekle  birlikte  ade-

nom ile hiperplazinin ayr›m›n› yapamayabilece¤i unu-

tulmamal›d›r.

Yüksek  sodyum  diyeti  (<200  mEq/gün)  uygulanan

hastalarda  üriner  aldosteron  at›l›m›n›n  yeterli  oranda

bask›lanmamas›  primer  aldosteronizm  için  basit  bir

test olarak kullan›lm›flt›r. Bu testte 3 gün sonra normal

kiflilerde aldosteron sat›l›m› bask›lan›r ve 12 _g/24 sa-

at’in (33 nmol) alt›na iner. Buna karfl›n primeraldoste-

ronizmli hastalarda bu bask›lanma ortaya ç›kmaz. Ay-

n›  zamanda  tuz  yüklemeden  sonra  üriner  ve  plazma

fi

fieekkiill 2

2.. Primer aldosteronizmden flüphelenilen hastalarda renin-anjiotensin-aldsoteron ekseninin dinamik testleri (Endocrinology. Eds.DeGroot

LJ and Jameson JL’den al›nm›flt›r)

---

KONUfiMA MET‹NLER‹

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

76

soydyumu  ve  potasyumunun  ölçülmesi  de  yaral›  ol-

maktad›r.  Üriner  sodyum  200  mEq’›  geçmelidir.  Yine

primer aldosteronizmli hastada plazma potasyumu 3.5

mEq/L’nin alt›na düflecektir.

Alternatif bir yaklafl›m da intravenöz tuz infüzyonun-

dan sonra plazma aldosteron düzeyinin ölçülmesidir.

Bu test esansiyel hipertansiyonla primer aldosteroniz-

min  ayr›m›nda  kullan›l›r.  Esansiyel  hipertansiyonlu

hastalarda  plazma  aldosteronu  bask›lanarak  8

ng/dL’nin alt›na inerken primer aldosteronizmli has-

talarda oluflmamaktad›r. Bu testin normal protokolün-

de  sabah  08:00  da  yatarken  plazma  aldosteronu  için

kan  al›n›r  ve  arkas›ndan  1.25-2  litre  normal  tuzlu  se-

rum 90 dakikan›n üzerinde verilir ve ard›ndan plazma

örne¤i al›n›r. Yine kortizol ve 18-hidroksikortikosteron

(18-OH-B)  düzeyi  ölçülür.  IAH’li  hastalada  aldoste-

ron/kortizol oran› yada 18-OH-B18-OH-B/ortizol ora-

n› 3’ün alt›ndad›r. Buna karfl›n ASA da oran 3’ün üze-

rindedir. Bunun nedeni IAH de plazma aldosteronu ve

18-OH-B anjiotensin II’ye daha fazla ba¤›ml›d›r ve tu-

zun yapt›¤› volüm genifllemesi renin ile AT II’de ASA

da IAH’den daha fazla bask› yapmas›na yol açar.

b-Postür ve zaman›n etkisi

Normal kiflilerde dik postürün renin–anjiotensin siste-

mini uyard›¤› ve plazma aldosteron düzeyini art›rd›¤›

varsay›l›r. Primer aldosteronizmin ay›r›c› tan›s›nda çe-

flitli yan›t örneklerinin yararl› oldu¤u bulunmufltur. Bu

test normalde dinlenme sonras›nda yap›l›r. Saat 08:00

da bazla plazma al›nd›ktan sonra 2-4 saat ayakta tutu-

lur ve ard›ndan plazma örne¤i yinelenir. Kan örnekle-

rinde  aldosteron,  plazma  kortizolü  ve  PRA  ölçülür.

ASA’da  bask›lanm›fl  renin-anjiotensin  sistemi  nede-

niyle plazma aldosteronunun de¤iflmeyece¤i varsay›l-

maktad›r. Asl›nda ASA l› hastalar›n ço¤unda aldoste-

ron  düzeyi  ACTH’ya  ba¤›ml›l›k  nedeniyle  düflmekte-

dir.ACTH düzeyleri normal sirkadyen ritmin bir par-

ças›  olarak  düfler  ve  böylece  aldsoteron  düzeylerinin

de düflmesine yol açar. E¤er bununla birlikte hasta tes-

te ba¤l› afl›r› stress gösterirse aksi durumlarda oluflabi-

lir.Bu durumda en iyi plazma kortizolü ölçülerek anla-

fl›l›r. fiekil -3 te ASA l› hastalarda zaman ve posizyona

ba¤l› aldsoteron düzeyleri gösterilmifltir. 

fiekilden de anlafl›laca¤› üzere ASA’l› tek bir hastada

plazma  aldsoteron  düzeyi  sabah  08:00  ve  ö¤len  art›fl

göstermifl bu hastada ayn› zamanda kortizol düzeyi de

art›fl göstermifltir ki bu da kiflinin afl›r› stesste oldu¤u-

nu  gösterir.  Test  tekrarland›¤›nda  hem  aldosteron

hemde plazma kortizolü düflmektedir. IAH’li hastalar-

da zona glomerulosa anjiotensin II’ye afl›r› duyarl› ol-

du¤undan  dik  postür  anjiotensin  II’de  art›fla  yol  açar

ve  plazma  aldosteronu  artar.  Benzer  de¤ifliklikler

ASA’l›  ve  IAH’li  hastalarda  18-hidroksideoksikorti-

kosteron (18-OH-DOC) düzeylerinde de oluflmaktad›r.

Stress’e  ek  olarak  baflka  faktörlerde  bu  testin  dikkatli

yorumlanmas›n›  gerektirir.  Glukokortikoidle  düzele-

bilen hiperaldosteronizmde ASA dakine benzer sonuç-

lar bulunur. Her iki koflulda da aldosteron salg›layan

hücreler ACTH ya afl›r› yan›tl›d›r.Yine ASA’l› hastala-

r›n % 40 kadar›n›n anjiotensin II’ye yan›tl› oldu¤u gös-

terilmifltir.Böylece  bu  hastalarda  da  ayakta  kalmaya

yan›t oluflmaktad›r.

c-Anjiotensin-Konverting Enzim inhibisyonu

Tuz  yüklenmesi  yap›lmayan  normal  bireylerde  bir

ACE  inhibitörü  olanm  kaptoprilin  uygulanmas›  plaz-

ma aldosteron düzeylerini azaltacakt›r. Bu azalma pri-

mer aldsoteronizmli hastalarda normal olarak oluflma-

yacakt›r. Bu fark primer aldsoteronizmin tan›s›nda bir

test olarak patlama yapm›flt›r. Genelde test yatan has-

taya  25  mg  kaptoprilin  verilmesinden  2  saat  sonra

plazma aldosteron düzeylerinin belirlenmesi fleklinde-

dir.  Primer  aldosteronizmli  hastalarda  2  saat  sonraki

aldsoteron  düzeyi  normal  bireylerin  aksine  15

ng/ml’nin  üzerinde  bulunmaktad›r.  Bu  test  baz›  ya-

zarlarca çok sa¤l›kl› bulunmam›flt›r. Söz konusu testin

spesifitesi  %93,  prediktif  de¤eri  %93  bulunmufltur.

Kaptopril  öncesi  plazma  aldosteron/PRA  oran›  daha

yüksek spesifite (%97) ve prediktif de¤er (%90) göster-

mifltir.

Kaptopril  testi  üzerine  sodyum  al›m›n›n  etkisi  araflt›-

r›lm›fl 50 mg kaptoril kullan›ld›¤›nda sodyum al›m›n›n

etki  yapmad›¤›  bildirlmifltir.  Plazma  aldosteron

(ng/dL) /PRA (ng/ml/saat) oran› 1 saatlik yat›fltan 90

dakika sonra saat 09:00 da al›nm›flt›r ve aldosteronizm

için oran 20’nin üzeri olarak al›ndp›nda sensitivite %95

spesifite %92 bulunmufltur.

fi

fieekkiill 3

3.. Hiperaldosteronizmli hastalarda postür ve zaman›n plazma

aldosteron düzeylerine etkisi.

---