2. konuþmacilar

---

KONUfiMA MET‹NLER‹

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

70

Mineralokortikoid fazlal›¤›

(primer hiperaldosteronizm)

Dr. Mithat Bahçeci

Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dal›, Diyarbak›r

A-M‹NERALOKORT‹KO‹DHORMONLARIN

SENTEZ‹, METABOL‹ZMASI VE ETK‹S‹

Sürrenal’den salg›lanan ana mineralokortikoid ürünler

aldosteron ve 11- deoksikortikosteron (DOC) tur. Kor-

tizol yüksek intrinsik mineralokortikoid akitiviteye sa-

hip olmakla birlikte böbrekteki etkisi lokal y›k›m nede-

niyle hemen hemen ortadan kald›r›l›r. Aldosteron esas

olarak  zona  glomerulosa  da  yap›l›r  ve  primer  olarak

renin-anjiotensin sisteminin kontrolü alt›ndad›r. Di¤er

düzenleyiciler aras›nda Na+ ve K+ düzeyleri ile ACTH

ve  dopamin  bulunmaktad›r.  Onsekiz  hidroksikorti-

kosteron  d›fl›nda  zona  glomerulosadan  kaynaklanan

aldosteron  öncüleri  normalde  plazmada  çok  düflük

düzyelerde bulunabilir. Zona fasikülatadaki iki major

biosentetik  yolak  ACTH  kontrolü  alt›ndad›r.  17-hid-

roksi yola¤› taraf›ndan oluflturulan ana ürün kortizol-

dür. 17-doeksi yola¤›n›n ana steroid ürünü ise önemli

mineraolkortikoid  aktivitesi  bulunan  DOC’tur.  Korti-

kosteron ve 18-hidroksideoksikortikosteron da önemli

ölçülerde yap›l›rlar fakat bu steroidler insanlarda çok

az mineralokortikoid aktiviteye sahiptirler.

Aldosteron zona fasikülata da yap›lan steroidlerin ak-

sine kortikosteroid ba¤lay›c› globuline zay›f bir flekilde

ba¤lan›r, dolafl›mda esas olarak albümine ba¤lanmak-

tad›r. Serbest aldosteron total plazma konsantrasyonu-

nun yaklafl›k %30- 50 kadar›n› oluflturur, oysa zona fa-

sikülatada  yap›lan  ürünlerin  yaln›zca  %5-10  kadar›

serbest halde bulunmaktad›r. Aldosteron göreceli ola-

rak k›sa ömürlü olup yar› ömrü yaklafl›k 15-20 dakika

kadard›r. Esas olarak karaci¤erde y›k›l›r ve tetra hidro-

aldosteron oluflur. Di¤er metabolit olan aldosteron-18-

glukuronid  böbrekte  oluflur  ve  sal›nan  aldosteronun

%5-10  kadar›ndan  sorumludur.  Az  miktardaki  aldos-

teron  idrara  geçer  ve  kolayca  ölçülebilir.  Aldosteron

sal›n›m  h›z›  Na+  al›m›na  ba¤l›  olarak  50-250  mikrog-

ram/gün  aras›nda  de¤iflmektedir.  DOC  yaklafl›k  al-

dosteron  ile  ayn›  oranda  sal›nmakla  birlikte  kortizola

benzer  flekilde  yaklafl›k  tümü  CBG’ye  ba¤lan›r  ancak

% 5 kadar› serbest formda bulunur. Karaci¤erde tetra

hidrodeoksikortikosterona dönüfltürülür, glukouronik

asidle  konjuge  edilir  ve  idrarla  at›l›r.  ‹drarda  serbest

olarak DOC hemen hemen saptanamayacak düzeyde-

dir.

Aldosteron ve DOC mineralokortikoid reseptörler için

eflit  affiniteye  sahiptirler,  kabaca  eflit  konsantarsyon-

larda bulunurlar ancak aldosteron çok daha fazla öne-

me sahiptir. Bunun nedeni aldsoteronun çak daha faz-

la serbest halde bulunmas›d›r. Kortizol da aldosteron-

la eflit mineralokortikoid affiniteye sahiptir ve plazma-

daki serbest konsantrasyonlar› aldosterondan 100 kata

daha fazlad›r. Bu nedenle kortizol hipofiz ve kalb gibi

pek çok dokuda eses mineralokortikoid reseptörleri ifl-

gal eder. Bununla birlikte normal dolaflan düzeylerde

tipik hedef dokularda (böbrek, kolon ve tükürük bez-

leri)  lokal  olarak  kortizona  dönüfltürüldü¤ü  için  (11-

beta hidroksisteroid dehidrojenaz arac›l›¤›yla) minera-

lokortikoid etkiye katk›da bulunmamaktad›r. Kortizol

bu enzimlerin yetersizli¤i yada inhibisyonu durumun-

da dönüflümün azalmas›na ba¤l› olarak mineralokorti-

koid hipertansiyona yol açabilir.

Mineralokortikoidler hücre membran›n› geçerler ve si-

tozoldeki  mineraolkortikoid  reseptörle  kombinasyon

yaparlar. Aktif steroid-reseptör kompleksi hedef hüc-

renin nükleusuna hareket eder ve orada mineralokor-

tikoid-reponsif  genlerin  transkripsiyon  h›z›n›  etkiler.

Bunun  ard›ndan  spesifik  mRNA  düzeylerini  ve  onla-

r›n  protein  ürünlerini  düzneler.  Aldosteronun  indük-

ledi¤i  proteinler  luminal  Na+  kanal›n›  düzenleyen,

Na+un  hücre  içine  giriflini  kolaylaflt›ran  ve  Na+  -K+

ATPaz pompas›n›n komponentleri olan faktörleri içer-

mektedir.

Aldosteronun birincil erken etkisi 1 saatten daha k›sa

sürede bafllar ve bu etki Na+ kanal› üzerinedir. Topla-

y›c›  tubülde  ve  distal  bükülmüfl  tübül  parças›nda  al-

dosteron  apikal  membran  hedeflenmesini  art›r›r,  sen-

tezini  art›r›r  ve  aç›k  kanallar›n  olas›l›¤›n›  art›r›r.  Son

zamanlarda erken yan›t›n anahtar bir mediatörü sod-

yum  kanal  aktivitesini  art›ran  aldosteron  düzenleyici

kinaz  olarak  tan›mlanm›flt›r.  Daha  sonraki  etkileri

(hormon  uygulanmas›ndan  6-24  saat  sonra  oluflur)

Na+ -K+ ATPaz aktivasyonunu ve hücre morfolojisi ile

enerji metabolizmas›n› içerir. Bu say›lanlar›n bir k›sm›

de¤iflen intrasellüler sodyum konsantrasyonundan do-

lay›d›r. Direkt olarak sodyum absorbsiyonuna ek ola-

rak aldosteronun indükledi¤i iyon transportundaki bu

de¤iflikliklerin esas etkisi renal tubüldeki karfl›t elekt-

riksel potansiyel fark›n› art›rmakt›r. Artan luminal ne-

gatiflik  K+  un  tubüler  sekresyonunu  kuvvetlendirir.

Tubuler  sodyum,  sodyum  pompas›  arac›l›¤›yla  extra-

---

KONUfiMA MET‹NLER‹

71

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

sellüler s›v›y› içeri sokar böylece normal kompozisyon

ve völümün devaml›l›¤›na yard›m eder. Tüm bu olay-

lar ayn› zamanda tükürük, ter ve feçes gibi di¤er salg›-

lay›c›  sistemlerde  de  oluflmatad›r  ve  etkiler  bunlarda

da ölçülebilir.

M‹NERALOKORT‹KO‹D FAZLALI⁄I (H‹PERLA-

DOSTERON‹ZM)

Hiperaldosteronizm  adrenal  bezden  afl›r›  aldosteron

sal›n›m›na  ba¤l›  primer  olarak  oluflabildi¤i  gibi  di¤er

metabolik olaylar›n uyarmas›na ba¤l› sekonder olarak

da ortaya ç›kabilir.

PR‹MER H‹PERALDOSTERON‹ZM

‹lk  defa  Conn  taraf›ndan  1955  y›l›nda  tan›mlanan  ve

Conn Sendromu olarak da bilinen primer hiperaldos-

teronizm hiprtansiyonun tam olarak tedavi edilebildi-

¤i birkaç hastal›ktan birisi olup; genellikle tek bir ade-

noma yada bilateral hiperplaziye, yada bazen oldu¤u

gibi  söz  konusu  iki  bozuklu¤un  varyantlar›na  ba¤l›

olarak adrenal kortexten afl›r› ölçüde aldosteronun ya-

p›lmas›  ve  sal›n›m›na  ba¤l›  olarak  ortaya  ç›kan  bir

sendromdur.  Primer  hiperaldosteronizme  yol  açan

olaylar ve özellikleri Tablo 1’de gösterilmifltir.

PREVALANS

Conn  hastal›¤›n  tan›mland›¤›  y›llarda  bu  sendromun

esansiyel hipertansiyonlu hastalar›n %20 kadar›nda ol-

du¤unu  belirtmekle  birlikte  günümüzde  aldoste-

ron/renin  oran›n›n  rutine  girmesiyle  birlikte  primer

hiperaldosteronizmin seçilmemifl hipertansiyonlu has-

talar›n %1’inden az›n› oluflturdu¤u gösterilmifltir. Has-

tal›¤›n prevalans› seçilmemifl hipertansifler aras›nda %

0.5 ile 2 aras›nda de¤iflmektedir. Bununla birlikte insi-

dentaloma  dahil  sürrenaldeki  patolojik  de¤ifliklikler

hipertansiyonsuz kiflilere bak›flla hipertansiflerde daha

s›k  rastlanmaktad›r.  Yine  rastlant›  sonucu  bulunan

sürrenal adenomlar›n›n yaklafl›k % 1 kadar›n›n aldos-

teronoma oldu¤u kabul edilemektedir.

ETYOLOJ‹

Aldsoteronoma primer aldosteronizmin % 60 ile en s›k

nedenidir. Aldosteronomalar tipik olarak küçüktürler

(2 cm’den az), kesi yüzeyleri sar› renklidir, hemen her

zaman benigndirler ve sürrenalin 3 tabakas›n› da içeri-

rirler.  Primer  hiperaldosteronizmin  etyolojisi  Tablo  2

‘de s›ralanm›flt›r.

T

Taab

bllo

o--1

1.. Çeflitli primer hiperaldosteronizm tiplerinin demografik ve klinik karekteristikleri (Ganguly A. Primary aldosteronism. NEJM. Volume 339:1828-1834, 1998’den al›nm›flt›r) 

---