Centrum lira, z.ú

Centrum LIRA, z. ú.
Matoušova 406/20, 460 07 Liberec

tel.: [phone]

email: [e-mail]

web: www.centrumlira.cz www.ranapece.eu

Příloha č. 2 ke Smlouvě o poskytování Sociálně aktivizačních služeb pro rodiny s dětmi s PAS
Souhlas s pořizováním videozáznamů a fotografií

Já, níže podepsaný ………………………………………………., nar. ……………………… vyjadřuji výslovný souhlas s tím, aby Centrum LIRA, z. ú., Matoušova 406, 460 07 Liberec, pořizovalo a zpracovávalo videozáznamy a fotografie mé osoby a osoby mého dítěte.................................................., nar.…...................................................

bytem………………………………………………………………, a to při příležitosti:

	ANO	NE
využití v rámci metody pozitivního zpevňování, modelování žádoucího chování a podpory sebepojetí dítěte v jednotlivých programech
využití v rámci metody videotréninku interakcí (VTI)
screeningové diagnostiky symptomatiky poruch autistického spektra, škála CARS za účelem rozboru chování dítěte
programů a akcí Centrum LIRA, z. ú., za účelem jejich dokumentace
pro prezentaci a propagaci organizace na webových stránkách a v informačních materiálech

Centrum LIRA, z. ú. se zavazuje, že videozáznamy a fotografie nebudou poskytnuty třetí osobě bez předchozího výslovného souhlasu s konkrétní fotografií/videem níže podepsaného, s výjimkou členů týmu Centrum LIRA, supervize a organizací finančně podporujících jeho provoz.

V ………………………….dne ...................................

........................................................

Podpis/podpisy uživatele

Bankovní účet vedený u ČSOB pod číslem: 240844675/0300 IČ 287 311 91