Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017

123 
KORONAR ŞUNTLAMA ƏMƏLİYYATLARINDA İSTİFADƏ 
EDİLƏN QREFTLƏR (KONDUİTLƏR) 
 
 
Koronar şuntlama əməliyyatlarında miokardial revaskulyarizasiya üçün auto arterial 
və venoz damar qreftləri (konduitləri, transplantantları) istifadə edilir. Lakin son zamanlar 
əksər  hallarda  arterial  qreftlərin,  əsasən  daxili  döş  arteriyasının,  istifadəsinə  üstünlük 
verilir. Bunun əsas səbəbi onların venoz qreftlər ilə müqayisədə mənfəzlərinin uzun müddət 
açıq qalma nisbətinin yüksək olması, ürəyin işemik xəstəliyinin ağırlaşmalarının və ölüm 
faizinin aşağı olmasıdır.  
 
 
 
Cədvəl 1. Arterial və venoz qreft istifadə edilmiş xəstələrdə  
15 illik sağqalma müqayisəsi 
 
QİSA TARİXÇƏ 
Koronar  arteriya  xəstəliklərinin  cərrahi  müalicəsinin  inkişafı  1937-ci  ildə  Gordon 
Murreyin daxili döş arteriyasını (DDA) eksperimental olaraq ürək əzələsinin içinə implantə 
etməsindən başlayır. Wineberg 1946-cı ildə eksperimental, 1950-ci ildə klinik olaraq ilk 
dəfə  DDA-nı  mədəcik  əzələsinin  içinə  implantə  etdi.  1957-ci  ildə  Charles  Bailey  ilk 
koronar endarterektomiyanı həyata keçirdi. 1964-cü ildə Michael De Bakey, 1965-ci ildə 
Geore G. Green DDA ilə sol ön enən arteriya (LAD) anasto-mozlarını reallaşdırdılar. 1968-
ci ildə Rene Favaloro vena safena-sağ koronar arteriya (RCA) anastomozunu icra etdi, eyni 
il Bailey və Hirase sağ DDA-RCA anastomozunu icra etdilər.1973-cü ildə Edwards hər iki 
DDA, splenik və qastroepiploik arteriyaları konduit (koronar transplantant) olaraq nümayiş 
etdirmişdir.  Carpentier  1973-cü  ildə  mil  arteriyasını  (MA)  sərbəst  qreft  olaraq  istifadə 
etmişdir. 
QREFTLƏRİN XÜSUSİYYƏTLƏRİ  

---

124 
 
Tac (koronar) arteriyalarının revaskulyarizasiya nəticələrinin qiymətləndirilməsində 
vaskulyar autoqreftlərin bioloji xüsusiyyəti ilə yanaşı fiziki xassələri də müəyyən dərəcədə 
əhəmiyyətlidir. Qreftin və anastomoz bölgəsinin seçilməsi mürəkkəb bir proses olub bir 
çox dəyişənə bağlıdır: 
1. Hədəf arteriyaya çatacaq qədər kafi uzunluq  
2. Daxili diametrinin 2-3 mm olması 
3. Diametrinin nativ tac arteriyaya uyğun gəlməsi; nisbətin 1:1 dən 2:1-ə qədər olması  
4. Divar qalınlığının {30 - [ağırlıq(kq) / boy(m2)]}olması 
5. Ağciyər funksiyaları: forsaj edilmiş ekspirator həcm bir saniyəyə < 1L olması 
6. Böyrək funksiyaları: serum kreatinin > 130 mmol/L olması 
7. Koaqulopatiya və ya trombosit disfunksiyası  
8. Təcili qreft hazırlanması 
 
ARTERİAL QREFTLƏRİN İSTİFADƏSİNİ MƏHDUDLAŞDIRAN 
FAKTORLAR 
 
Təcili  vəziyyətlərdə  bir  çox  cərrah  tərəfindən  heç  olmasa  bir  ədəd  arterial  qreftin 
istifadə  edilməsi  mütləq  hesab  edilir.  Qeyri-stabil  anginası  olan,  kardiogen  şokda  olan, 
kompleks bir əməliyyat ehtiyacı olub ikinci DDA-nı və ya mil arteriyasının hazırlanmasına 
əməliyyatı uzada biləcək çox zamanı olmayan xəstələrdə venoz qreftlər istifadə edilir:  
1. Qeyri-stabil angina 
2. Kəskin miokard infarktı  
3. Kardiogen şok 
4. Uğursuz PTKA sonrası təcili cərrahi revaskulyarizasiya 
5. Yanaşı ürək əməliyyatları (məs., yırtılmış mədəciklərarası çəpərin bərpası)  
Pediküllü  (in-situ)  arterial  qreft  istifadə  edilməsinin  ən  əhəmiyyətli  üstünlüyü 
proksimal  anastomoza  ehtiyacın  olmamasıdır.  Digər  üstünlüyü  isə  qreftin  arterial 
qidalanması,  venoz,  limfatik  drenajın  və  innervasiyasının  pozulmadan  qalmasıdır.  Bu 
amillər pediküllü arterial qreftlərin uzun müddət fəaliyyətdə qalmasını təmin edir.  
SOL DAXİLİ DÖŞ ARTERİYASI  
 
DDA  böyük  dərialtı  venadan  əvvəl  koronar  şuntlama  əməliyyatlarında  qreft  kimi 
istifadə  edilməyə  başlanmışdır.  Buna  baxmayaraq,  ilkin  mərhələlərdə  konduitin 
mobilizasiyasındakı  çətinlik  və  əlavə  ağırlaşma  yaradabiləcəyi  ehtimalına  görə  geniş 
istifadə olunmamışdır.  
Loop  və  həmmüəllifləri  nəşrlərində  DDA-nın  koronar  şuntlama  üçün  qreft  olaraq 
istifadə edildiyi zaman, uzun dövr açıq qalma potensialının mükəmməlliyini və xəstənin 
həyat komfortunun bərpa olunduğunu qeyd edirlər . 
Hal-hazırda sol DDA qrefti koronar şuntlama cərrahiyyəsinin “qızıl standartı” olaraq 
qəbul edilir. Sağ DDA-nın sərbəst qreft olaraq istifadə edilməsi etibarlıdır, effektivdir və 

---

125 
xüsusilə  sol  tac  sistemində  istifadə  edildiyi  zaman  daha  çox  manipulyasiyaya  imkan 
yaradır. Lakin uzaq dövr nəticələr maksimum faydanın sol tərəfdəki damarların qreft olaraq 
istifadə  edilməsi  ilə  olduğunu  təsdiqləyir.  Uyğun  xəstələrdə  ikinci  DDA-nın  sol  tac 
sistemində  istifadə  edilməsi  uzaq  dövrdə  klinik  gedişatın  yaxşılaşması  və  daha  sonra 
meydana gələ biləcək işemik hadisələrin azalması ilə müşahidə olunur. 
 
ANATOMİYA 
 
DDA  boyun  kökündə  körpücük  sümüyünün,  sternum  ucunun  arxası  və  bir  az 
üzərindən,  körpücükaltı  arteriyanın  birinci  seqmentindən  ayrılır.  Daxili  vidaci  vena  və 
braxiosefalik venanın arxasında anteromedial olaraq aşağıya yönəlir. DDA döş qəfəsinə 
birinci  qabırğa  qığırdağının  arxasından  girir.  Burada  diafraqmal  sinirə  çox  yaxın 
olduğundan çəp şəkildə diafraqmal sinirin lateralında yerləşir. Sternumun lateral sərhədi-
ndən  
1 sm məsafədə vertikal olaraq aşağıya yönəlir. Burada ilk altı qabırğa qığırdağının anterior 
qabırğaarası  membranın,  internal  qabırğaarası  əzələnin  və  altı  qabırğaarası  sinirin 
sonlanma nöqtəsinin arxasında yerləşir. DDA plevradan aşağıya ikinci və üçüncü qabırğa 
qığırdağına qədər, möhkəm bir təbəqə olan endotorasik fassiya ilə, aşağı istiqamətdə isə 
transversaldöş əzələsi ilə ayrılır. Paralel olaraq venaları müşayiət edir. Bunlar ikinci qabırğa 
qığırdağı səviyyəsinin üzərində birləşərək tək bir vena əmələ gətirir. İnternal torasik vena 
arteriyanın  medialında  yüksəlir  və  braxiosefalik  venada  sonlanır.  Perikardiodiafraqmal 
arteriya DDA-nın ilk şaxəsini əmələ gətirir. Sonuncu körpücükaltı venanın arxasından çıxır 
və diafraqmal siniri müşayiət edərək qidalandırır. Mediastinal şaxələr DDA-nın uzunluğu 
boyunca çıxır. Əhəmiyyətli şaxələri DDA-nın yuxarı ucundan çıxaraq manubrium, timus, 
subtiroid  əzələ  və  diafraqmal  siniri  qidalandırır.  Üstdəki  altı  qabırğaarası  boşluq  iki  ön 
qabırğaarası  arteriya  vasitəsilə  qanla  qidalanır.  Perforant  olan  şaxələr  və  anterior 
qabırğaarası arteriyalar sternumun əhəmiyyətli kollateral şəbəkəsini əmələ gətirir. Birinci 
və  ikinci  qabırğaarası  arteriyalar  ən  böyükdür.  Altıncı  qabırğaarası  aralıq  səviyyəsində 
DDA  terminal  şaxələrinə  ayrılır.  Bunlar  muskulodiafraqmal  və  superior  epigastrik 
arteriyalardır.  Muskulodiafraqmal  arteriya  çəp  şəkildə  kostal  kənarda  davam  edərək 
yeddinci,  səkkizinci  və  doqquzuncu  qabırğaarası  aralıqdakı  ön  qabırğaarası  arteriyaları, 
diafraqmanı və perikardı qidalandırır. DDA-nın perforant və terminal şaxələriön döş qəfəsi 
divarında  zəngin  bir  anastomoz  şəbəkəsi  əmələ  gətirirlər.  Lakin  istisna  olaraq  inferior 
sternum  və  ksifoid  çıxıntısı  daha  az  perfuziya  edilir.  Superior  epigastrik  arteriya  döş 
qəfəsindən diafraqmanın sternalkostal birləşmələri arasından çıxaraq qarın boşluğunun ön 
divarını qidalandırır.  
 

---