1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Uskřinutí v otvorech
- AO klasifikace
Transplantace- historie – sv.Kosmas a Damian dle legendy transplanovali DK – jsou to patroni medicíny, mají sochu na Karlově mostě (hned první vlevo z malostranské strany) a prof. Zeman se tam chodil jako medik před každou zkouškou modlit, tak je dobrý o tom vědět! :) - druhy – alotransplantace (mezi jedinci téhož druhu), izotransplantace (mezi jednovaječnými dvojčaty), autotransplantace (sám sobě), xenotransplantace (od jiného živočišného druhu) - dle místa transplantace – ortotopicky – na to samý místo, heterotopicky – jinam - rejekční reakce – imunitní reakce proti štěpu – daná ABO, HLA aj. systémy na membránách... - druhy rejekcí – - hyperakutní rejekce – tělo má už proti štěpu připravené Ig, které po napojení cívního zásobení zničí štěp behem minut až hodin → kompletní trombóza cév, nekróza tkáně - dosud se ji nepodařilo léčebně zvládnout, jediná možnost je prevence – křížový test, tzv. crossmatch - akcelerovaná rejekce – při nižším titru předpřipravených Ig, v průběhu 5 dnů - akutní rejekce – nejčastější typ, v prvních 3 měsících po transplantaci - je vyvolána aktivací imnutní reakce – začíná T-lymfáčema... - projevy – pokles fce štěpu, příp. celkové příznaky (teplota, malátnost, leukocytóza) - terapie - obvykle se zvládne zvýšením imunosuprese, ale může se opakovat - chronická rejekce – postupné zhoršování funkce orgánu v důsledku změn cév (ztluštění stěny až uzávěry - po měsících až letech - diagnostika rejekce – jednoduché je to u ledvin, kde se začnou zhošovat laboratorní parametry (kreatinin, urea) - u ostatních orgánů je třeba dělat čas od času punkční biopsie Chirurgická technika - nejdůležitější je správná revaskularizace štěpu b. Ileus mechanický - Obturační , volvulus, strangulace - etiologie – - příčiny intraluminárního obturačního ileu - biliární ileus – relativně častý, žlučový konkrement se dostane do střeva biliodigestivní píštělí - častěji do doudena než do žaludku - konkrement do 2 cm obvykle projde a zastaví se asi 20cm nad bauhinskou chlopní - typický průběh → přechod biliární koliky v ileus – průkaz hladin a aerobilie na rtg - cizopasníci – askaris - potrava – nestrávené zbytky – fíky, datle, dužina pomerančů, mandarinek, suché ovoce, pecky - intraluminárně rostoucí tumory, bezoár žaludku, polyp antra žaludku, cizí těleso - skybala - příčiny intramurálního obturačního ileu - nádory colon jsou vůbec nejčastější příčinou obturačního ileu (může to být i první projev tumoru) - často tomu odpovídá předchozí střídání zácpy s průjmem - někdy v anamnéze zjistíme zhubnutí, léčbu anémie a dušnosti - jizevnaté stenózy po operacích či poraněních – hlavně na tenkém střevě - při primárně úzce založené anastomóze dojde k problémům 3-4 měsíce po operaci - postradiační příčiny – po ozařování gynekologických tumorů - příčiny extramurálního obturačního ileu - nejčastěji kvůli plošným srůstům mezi kličkami po peritonitidě (již sama jizva na břiše by měla vést k podezření na tento typ - i ve formě pruhů (vrozených i získaných) - řadíme sem i uskřinuté kýly - útlak nádorem okolí - klinický obraz – - subjektivní příznaky – kolikovitá bolest z usilovné peristaltiky nad překážkou - s únavou svaloviny se prodlužují intervaly mezi spazmy, postupně přechází v trvalou - zvracení – zpočátku reflexní, později se zvrací nahromaděný obsah (podle toho co se zvrací a za jak dlouho můžeme usuzovat na místo obstrukce) - odchod plynů a stolice – u vysokých ileů může být neporušen - objektivní příznaky celkové - u prostých ileů nebývá zpočátku celkový stav narušen - neklid, hledání úlevové polohy, mnutí břicha v době bolestí - u strangulací je často šoková bolest reflexního původu - humorální rozvrat nastupuje rychleji u vysokých ileů - objektivní příznaky místní - vzedmutí břicha, někdy jen v určité části (pravý podbřišek, tvar pneumatiky u colon, kuželovité břicho s pupkem na vrcholu při uzávěru dolního ilea) - zvýšená střevní peristaltika, škroukání a přelévání obsahu, slyšet hlavně při bolestech - pohmat – zvýšené napětí stěny, bez defense - poklep – bubínkový zvuk nad roztaženým střevem, nebývá bolestivý - per rectum obvykle normánlí nález - vyšetřovací metody – - rtg – nález hladin, skiaskopie ukáže pohyb hladin během vyšetření - přínosné je rtg s kontrastem (ne baryum – nebezpečí aspirace při zvracení) – jak jako irigografie tam orálně - laboratoř - terapie – - téměř vždy chirurgicky, základní princip je odstranění nebo obejití (dočasné či trvalé) překážky - při nádorové obstrukci v colon - buď primární resekce s anastomózou (někdy až subtotální kolektomie) - antepozice se snesením překážky a anastomózou v druhé době - stomie nad překážkou v první době, v druhé době odstranění překážky a anastomóza - pokud je obstrukce napravo – doporučuje se udělat primární resekce s anastomózou - když je příčina v levé polovině colon – je indikace nejednoznačná, protože: - často jsou to staří lidé, často velký rozvrat vnitřního prostředí, střevo nad překážkou má zhoršenou hojivost (je poškozené toxiny) - předoperační příprava – po potvrzení ileózního stavu – postup - zavedení nazogastrické sondy k odsátí obsahu žaludku (posoudíme vzhled obsahu), můžeme jí také potom použít k aplikaci kontrastu, prevence aspirace - odběr materiálu na laboratoř – ionty, urea, kreatinin (ileus může způsobit urémii), celková bílkovina, KO, ABR... - sledování oběhových parametrů - sledování diurézy - v první řadě musíme směřovat k rychlé úpravě vnitřního prostředí - při indikaci operace začneme s ATB a tromembolickou prevencí Strangulační ileus - kromě uzávěru průsvitu střeva jde též o stlačení cév ve stěně nebo v závěsu - klinický obraz – intenzita příznaků je dána rozsahem a umístěním - krutá a náhle vzniklá bolest, reflexní zvracení → rychle dojde k rozvoji šoku - neklid, pocení, tachykardie, někdy pokles tlaku - postupně dochází i ke dráždění peritonea Uskřinutí pruhy - každý pruhovitý útvar může vést ke strangulaci – např. ke stěně fixovaný Meckelův divertikl, cíp velkého omenta - získané – pruhy srůstů po operacích - terapie – protětí pruhu, dále dle stupně postižení střevní stěny - výjimečně lze provádět laparoskopicky – dilatace nad obstrukcí brání přehlednosti
- hlavně uskřinutí kýl (viz tam) Invaginace - vsunutí jedné části střeva do lumen části sousední (řadí se k intraluminárním ileům) - většinou jde o invaginace descendentní (orální část se vsouvá do aborální), méně často je ascendentní - vsouvaná část se nazývá invaginát - typy – ileoilická, ileokolická, ileocekální... - příčiny – u dětí – zbytnělá lymfatický tkáň ve stěně, která je urychlenou peristaltikou unášena a vtažena do následné části - nejčastěji se objevuje v prvním roce - u dospělých – bývá příčinou slizniční polyp - klinický obraz – - klasická trias – pravidelné křečovité bolesti nebo neklid dítěte, pohyblivý tumor v břiše, krev ve stolici nebo na prstě po per rectum - kruté bolesti břicha záchvatovitého charakteru, se zvracením - u malých dětí je nápadný neklid opakující se v pravidelných intervalech (často se intervaly zkracují) - diagnostika – dle kliniky, příp. na irigografii – obraz račích klepet – obraz hlavy invaginátu - terapie – pokud není invaginát fixován, dosáhneme často natáčením dítěte během irigografie nápravy - když se to nepovede, pokusíme se laparoskopicky střevo rozvinout – pak je třeba střevo několika seromuskulárními stehy střevo fixovat
- vzniká rotací některé části žaludku kolem své osy (obvykle příčné – od vrcholu otáčení k úponu mezenteria) - častější je v úsecích s delším závěsem – tenké střevo, coecum mobile, sigmoideum - kličku na vrcholu otáčení často přidržuje srůst - při rotaci přes 180° dochází k postižení cév závěsu - příčiny – vrozené dlouhé mezeterium nebo mezokolon, dlouhá esovitá klička, naplnění části trubice velkým množstvím obsahu, prudký pohyb Volvulus žaludku - je vzácný, kolem osy od kardie k pyloru - akutní – projeví se šokovým stavem, krev ve zvratcích, hmatná rezistence v nadbřišku - chronicky – občasné bolesti v nadbřišku s říháním a nauzeou - léčba – chirurgická – derotace a fixace žaludku k přední stěně břišní nebo k lig. hepatoumbilicale - při postižení vitality stěny je třeba resekovat Volvulus střeva - projevuje se klinicky obrazem strangulačního ileu - nutná rychlá revize dutiny břišní, rychle nastupuje akutní nekróza stěny - nejčastější typ je volvulus sigmatu - terapie – operace – derotace střeva a fixace, příp. resekce
- klasifikace akutních zánětů – - forma intersticiálně edematózní (70-80%) - charakterizuje ji edém intersticia, zánět parenchymu, nárůst koncentrace pankreatických enzymů v pankreatu i systémově, vytváření kalcifikovaných tukových nekróz (Balzerovy nekrózy) - obvykle jsou spojeny s patologií biliární soustavy - průběh je lehký nebo středně závažný - forma nekrotizující – - sterilní nekrózy - infikované nekrózy - během pár dnů dojde k masivnímu zániku bb pankreatu a k nekrózám tukové tkáně intra i extrapankreatické - průběh určuje rozsah nekrózy, retroperitoneální postižení a bakteriální kontaminace - absces pankreatu – - pozdní forma, nastupuje asi 3-6 týdnů po nekrotizující pankreatitidě - pod obrazem závažného septického stavu - pseudocysty – vyvíjejí se několik týdnů po akutní atace, ohraničená kolekce tekutiny s vysokou koncentrací enzymů
- onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily - alkoholismus - pooperační pankreatitida - hyperlipidemická pankreatitida - posttraumatická pankreatitida - pankreatotoxicky vyvolaná pankreatitida (tetracykliny atd.)
- akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad - doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus. napětí břišní stěny - stav pozvolna progreduje do šoku – tachypnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí to selháním oběhu, ledvin, ARDS - může být přítomen i levostranný pleurální výpotek! - při biliární genezi – často známky ikteru - laboratoř – vzestup amyláz, lipáz a CRP v séru, zvýšení glykémie, hypokalcémie, leukocytóza - u nějtěžších forem ale nemusí být odchylky od normy - paraklinická vyšetření – - rtg hrudníku a břicha – výpotek v levé pleuře - tzv. „sentinel loop“ – vzduch v horních kličkách tenkého střeva - „colon cut-off sign“ – hladinka v lienálním ohbí kolon - USG – nejlepší metoda je sledování průběhu (změny velikosti, nástup nekrózy, konkrementy ve žlučníku, dilatace žlučových cest) - ERCP – zejména při podezření na biliární genezi, můžeme provést papilosfinkterotomii a zlepšení stavu - CT – sledování průběhu onemocnění a určení stádia, zejména u obézních, kde nám USG moc neřekne - angio CT – průkaz nekróz - dif.dg – akutní cholecystitida, gastroenteritida, biliární a levostranná renální kolika, ileus, perforace vředu, ruptura aneurysmatu břišní aorty, AIM, volvulus, embolie do mezenterik - terapie – iniciální fáze – intenzivní konzervativní terapie při důsledném sledování uvedených parametrů, na JIP - základem je snaha snížit aktivitu pankreatu – absolutní karence perorálního přívodu čehokoli, dekomrese žaludku nazogastrickou sondou - analgetika – Fortal nebo Tramal (opium, morfin zvyšuje tonus Oddiho svěrače, jsou KI) - ATB – kontraindikovány jsou tetracykliny (jsou pankreatotoxické), nejl=pe cefalosporiny - velký význam má časné zavodňení, pareterální výživa - monitoring CVT, diurézy... - indikace k operaci – při rozvíjející se peritonitidě, při rozvoji septického stavu (narůstajícího 48 hodin a více) u nemocných, kteří nereagují na maximální intenzivní léčbu - nemocní s intrapankreatickou nekrózou přes 50% pankreatu, pacienti s infikovanou nekrózou - při podezření na perforaci střeva, stenózu tračníku - operační terapie – odstranění nekrotické tkáně, evakuace a drenáž bakteriálně infikované nekrózy, evakuace pankreatogenního ascitu - základní pravidlo – šetrně odstranit nekrózy s maximálním zachováním funkční tkáně - nekrozektomie (debridgement) spojené s kontinuální pooperační laváží omentální burzy - v nejzávažnějších případech – léčba metodou otevřeného břicha (laparostomie) - resekční technika se používá jen zřídka – jsou velké krevní ztráty, velká letalita - systémové komplikace pankreatitidy - plicní – atelektáza, pneumonie, hypoxie, ARDS - KVS – tachykardie, hypotenze, arytmie, šok - renální – oligurie, azotémie - hematologické – DIC - metabolické – hyperglykémie, hypokalcémie, acidóza, hyperTAG - prognóza – kritéria Ransonova – určena jsou věkem, leukocytózou, glykémií, LDH a SGOT d. Klasifikace a léčba zlomenin horního konce stehenní kosti
AO klasifikace (31) A – mimokloubní zlomeniny trochanterické B – mimokloubní zlomeniny krčku C – nitrokloubní zlomeniny hlavice
A – zlomenina krčku (typy 1, 2 – intraartikulární, 3 – extraartikulární – zóny podle poranění cév) B – zlomeniny pertrochanterické (podle Adamsova oblouku – stabilní nebo nestabilní) C – zlomeniny subtrochanterické
tah gluteálních svalů (velký trochanter) tah adduktorů (pod malým trochanterem) tah iliopsoatu (malý trochanter)
zlomeniny hlavice
typ I – odlomení menšího kaudálního segmentu pod úponem lig. capitis femoris (myška kloubní) typ II – odlomení většího kraniální segmentu s úponem lig. capitis femoris (poúrazová athrosa) typ III – kombinace typů I nebo II s mediocervikální zlomeninou typ IV – kombinace typů I, II nebo III se zlomeninou zadní hrany acetabula
intraartikulární – subkapitální (mediální) + mediocervikální – mohou být porušeny cévy extraartikulární – basicervikální (laterální) – nejsou porušeny cévy
addukční abdukční – lépe se hojí
typ I – do 30o – příznivý pro hojení (kompresní síly – zaklíněná abdukční zlomenina) typ II – 30 – 70o typ III – nad 70o – nepříznivý pro hojení (střižné síly)
typ I – nekompletní zlomenina krčku (zaklíněná nebo abdukční) typ II – úplná zlomenina bez dislokace typ III – úplná zlomenina s částečnou dislokací, fragmenty ještě spojené typ IV – úplná zlomenina s úplnou dislokací, fragmenty jsou volné
konservativní – jen nedislokované zaklíněné zlomeniny – klid na lůžku (dříve extense na Braunově dlaze), chůze s odlehčením o berlích, sledovat na RTG nedochází-li k sekundární dislokaci, výhodnější je však i zde stabilisovat operačně (rychlejší a bezpečnější rehabilitace operační – dle věku (biologické, nikoli kalendářní stáří): děti a adolescenti – 2 – 3 spongiosní šrouby (nesmí zasahovat do růstové chrupavky) nebo K-dráty dospělí do 50 let – osteosynthesa (DHS, čepelová dlaha, PFN…) staří nad 60 let – TEP biologicky velmi staří – CKP
avaskulární nekrosa hlavice (poškození cév, útlak hematomem) arthrosa
pakloub – léčba valgosující osteotomií uvolnění implantátu zlomeniny pertrochanterické (dobře vaskularisovaná spongiosa – dobře se hojí, ale je větší krvácení)
zlomeniny subtrochanterické
e. Ischemie viscerálních tepen - při chronických uzávěrech tepen v GIT organismus obyčejně rozvine koletarální řečiště pomocí povodí některé jiné tepny - akutní uzávěry podmiňují závažné střevní ischémie Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|