1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Poranění tepen

- poranění přímá

- ostrá (penetrující – bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…)

- 1. stupeň – poranění adventicie a event. medie

- 2. stupeň – poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny

- 3. stupeň – úplné přerušení tepny

- tupá (kontuse, komprese, konstrikce – zaškrcení)

- 1. stupeň – trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie

- 2. stupeň – trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká thrombosa s periferní ischemií

- 3. stupeň – trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, thrombosa nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením

- poranění nepřímá

- přetažení, decelerace, vasospasmus
Ostrá poranění tepen

- poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen

- důsledky a klinické příznaky:

- krvácení, vedoucí až k hemorhagickému šoku (hypovolemie)

- perifení ischemie

- u poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu

- u poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu

- u poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny

- léčba -

- PP – naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo)

- definitivní ošetření – sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje)
Tupá poranění tepen

- poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci

- bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů

- typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení

- většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku
Nepřímá poranění tepen

- decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura)

- přetažení tepny – většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní thrombose s ischemií periferie

- traumatický vasospasmus – velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující, diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí, léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací

Diagnostika tepenných poranění:

- klinická - zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění

- zobrazovací metody -

- končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI

- hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu

- břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie

- operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení)

Ošetření tepenných poranění

- první pomoc - provisorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou – tlakové body, naložení škrtidla), volumotherapie

- definitivní ošetření - končetina vydrží ischemii 4 – 6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfusi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury

- sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem

- resekce poškozené části tepny s anastomosou end-to-end

- rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphnena magna) – interpositum, bypass

- výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem – nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provisorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat – přednost má ošetření orgánových traumat)

- při sdruženém poranění kostí, žil a nervů:

- stabilisovat zlomeniny, ošetřit luxace

- rekonstrukce kmenové žíly

- rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna)

- rekonstrukce nervů

- zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže)

Následky tepenných poranění a jejich léčby

- posttraumatický uzávěr (podvazem, thrombosou)

- tepenné aneurysma a pseudoaneurysma

- traumatická AV píštěl

- tepenná embolie

- kompartment syndrom

- reperfusní syndrom

Poranění žil

- poranění končetinových žil

- klinicky velké nepulsující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulsující hematomy

- v první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinisace a warfarinisace (dovolí-li to charakter případných přidruže-ných poranění), plná prevence TEN

- provisorní stavění žilního krvácení:

- tamponáda rouškami s teplým fysiologickým roztokem (až několik dnů – thrombosa poraněné žíly)

- definitivní stavění žilního krvácení:

- žilní rekonstrukce - sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata)

- resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end

- resekce poraněné žíly s interposicí žilního štěpu

- podvaz

končetinové žíly – pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby – měla by být zprůchodněna alespoň

jedna hluboká žíla

horní dutá žíla – lze podvázat (syndrom SVC, ale postupně se rozvine kolaterální oběh)

dolní dutá žíla – lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh),

nelze podvázat nad jaterními žilami

v. mesenterica inferior a v. lienalis – lze podvázat

v. mesenterica superior, v. portae – hrozí infarsace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopathie