1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Rozdělení nozokomiálních nákaz

Podle původců:

• 
  exogenní – agens je do organismu zavlečeno zvenčí;
  
• 
  endogenní – vlastní infekční agens z kolonizovaného místa do jiného systému, do rány, do serozních dutin (krví, při operacích, invazivních výkonech, při imunosupresivní léčbě); etiologickým agens je mikroflora v těle přítomná, která je za normálních okolností nepatogenní.
  

Podle epidemiologického hlediska:

• 
  nespecifické – odrážejí epidemiologickou situaci ve spádové oblasti zdravotnického zařízení nebo jsou ukazatelem hygienické úrovně daného zařízení;
  
• 
  specifické – důsledek diagnostických a terapeutických výkonů, jejich výskyt lze ovlivnit asepsí, sterilizací, dezinfekcí, hygienicko-epidemiologickým režimem.
  

Podle postiženého systému:

• 
  respirační;
  
• 
  katetrové – z krevního řečiště;
  
• 
  uroinfekce;
  
• 
  gastrointestinální;
  
• 
  ranné infekce;
  
• 
  pohlavního ústrojí;
  

Proces šíření nozokomiálních nákaz

• 
  Existence zdroje původce nákazy – přenosem původce NN – přítomnost vnímavého jedince – přenosem původce NN – přítomnost vnímavého jedince.
  
• 
  
  

Zdroj – původce nozokomiální nákazy

• 
  Pacient – jeho vlastní mikroflora, jiný pacient (jeho mikroflora je ve slinách, na rukou, ve vzduchu, prachu, nástrojích atd.).
  
• 
  Zdravotník – nedocení vlastní onemocnění.
  
• 
  Návštěvník – nejméně závažným zdrojem, regulace návštěv.
  
• 
  
  

Formy nozokomiálních nákaz

• 
  Manifestní – méně nebezpečná, dobře diagnostikovatelná a léčitelná.
  
• 
  Nosičství – nosiči přechovávají a vylučují infekční agens bez zjevných známek onemocnění.
  
• 
  
  

Přenos původce nozokomiální nákazy

• 
  Přímý přenos:
  
  • 
    přítomnost zdroje nákazy a vnímavého jedince;
    
  • 
    kontaktem (např. polibkem / sexuálním stykem);
    
  • 
    podstatou je přenos rukama zdravotnického personálu;
    
  • 
    u novorozenců – oční infekce (přímý styk se sliznicí vagíny);
    
  • 
    kapénková infekce;
    
  • 
    alimentární cestou – příprava mléčné stravy na novorozeneckém oddělení.
    
• 
  Nepřímý přenos závisí na:
  
  • 
    schopnosti mikroorganismu přežít mimo tělo hostitele;
    
  • 
    existenci vhodného prostředku, v němž dojde k pomnožení etiologického agens a s jehož pomocí dojde k přenesení nákazy.
    

Nejčastější bakteriální původci nozokomiálních nákaz

• 
  Stafylokoky
  
• 
  Enterokoky
  
• 
  Streptococcus pneumoniae
  
• 
  Clostridium difficile
  
• 
  Enterobakterie
  
• 
  Pseudomonas aeruginosa
  
• 
  Helicobacter pylori
  
• 
  Mycobakterium species
  
• 
  Mykotická agens
  

b. Akutní cholecystitida

C. Primární a sekundární žilní městky

- varixy DK se klasicky dělí na primární (idiopatické) a sekundární (posttrombotické)

Primární varixy

- výskyt – jedno z nejběžnějších onemocnění

- určitý stupeň rozšíření žil DK vidíme u poloviny dospělých mužů a 2/3 žen

- závažnější stupeň – 20% populace
- stupně varixů -

- metličkové varixy

- retikulární (postižení menších žil)

- kmenové (postižení přímo v. saphena magna a/nebo parva)

- patogeneze – genetický podklad vrozeného oslabení žilní stěny a nedomykavosti žilních chlopní

- žilní dilataci též způsobuje progesteron

- insuficience chlopní ve spojkách mezi hlubokým a povrchovým systémem vede k přetlačení krve z hloubky na povrch při akci svalové pumpy

- přídatné faktory – zvýšení nitrobřišního tlaku, práce vstoje

- dochází k městnání v žilním systému → kapilární proliferace, zvýšená permeabilita → unik látek do intersticia (fibrinogen)

- klinický obraz – zpočátku jsou varixy jen kosmetická závada

- posléze – typické obtíže – pocit tíže končetin (hlavně večer, v horku), noční křeče, svědění kůže, edémy, usazování pigmentu (hemosiderinu), ekzémy až bércové vředy

- komplikace – tromboflebitidy, ruptura varixu

- diagnóza – fyzikálním vyšetřením zjistíme rozsah varikozit

- šíření tlakové vlny vyvolané poklepem na varixy distálně svědčí pro insuff. chlopní

- palpací je možné zjistit rozšířené otvory ve fascii, kterými procházejí insuff. perforátory

- klasické testy – Perthesův a Trandelenburgův – viz. dříve – se již neužívají – užívá se USG

- terapie – drobné flebektázie lze léčit injekcemi sklerotizujícího roztoku s následným kompresním obvazem

- pokud je celá saféna v relativně v pořádku a jsou rozšřeny drobnější větve – odsraníme je z drobných incizí

- klasický výkon při postižení kmene safény – Babcockova operace – strippnig

- pečlivě si vypreprujeme místo vtoku safény magny do femorální žíly ve fossa ovalis v třísle a podvážeme všechny žilní přítoky v tomto místě (v.circumflexe ilium spf., v.epigastrica spf., vv. pudendae ext.) a kmen u vyústění protneme

- pak vypreparujeme safénu před vnitřím kotníkem a zavedeme endostripor – drátek protáhneme safénou, na konci má rozšíření a na to se při protažení drátku kanálem nasouká celá saféna

- obě safény se často užívají na bypassy, proto se tato operace indikuje uvážlivě

- vždycky se snažíme podvázat insuficientní perforátory
Sekundární varixy

- patogeneze – jako následek hluboké žilní trombózy – hypertenze v povrchovém žilním systému při uzávěru hlubokých žil

- nebo v důsledku posttrombotického syndromu – poškození chlopní hlubokých žil v průběhu rekanalizace trombózy

- klinický obraz – bývají drobnější a disperznější

- rychleji u nich vznikají kožní změny, ekzém, kožní atrofie s pigmentací a bércový vřed

- k určení rozsahu je vedle USG dělá i flebografie

- terapie – hlavně konzervativní – polohování, bandážování, péče o kůži

- při bércovém vředu – je dobré ligovat přívodnou žílu a překrýt vřed kožními plastikami

- uzávěr pánevní žíly – cross-over bypass safeno-femorální

- uzávěr femorální žíly – safeno-popliteální bypass

D. Orofaciální chirurgie

• 
  poranění obličeje (měkkých tkání, zlomeniny kostí střední obličejové etáže a mandibuly, luxace čelistního kloubu a poranění zubů) vznikají vždy přímým mechanismem (dopravní, kriminální a sportovní úrazy, pády, střelné rány…), nejsou život ohrožující, mohou však být součástí polytraumatu nebo se komplikovat:
  

neprůchodností dýchacích cest – edemem, aspirací krve, zapadnutím jazyka, cizím tělesem

krvácením

• 
  vždy je nutno vyloučit poranění mozku (CT) a krční páteře (RTG)
  

klinické příznaky:

- bolest

• 
  deformace obličeje – otoky, hematomy, podkožní emfysem (únik vzduchu ze sinusů), miskovitý obličej (dish-face) u zlomenin LeFort
  
• 
  pathologická pohyblivost, krepitace úlomků
  
• 
  poruchy okluse, mastikace a fonace
  
• 
  poruchy pohybu bulbů, diplopie
  
• 
  příznaky poranění hlavových nervů (nejčastěji n. VII, n. V)
  
• 
  při zlomeninách base lební s roztržením dury likvorea, pneumocephalus, brýlový hematom a lese hlavových nervů
  

diagnostika:

• 
  anamnesa a fysikální nález:
  

- palpace jařmového oblouku, lícních kostí, okrajů orbity

visus a pohyby oka

oklusní linie

intraorálně patro, tlak na horní řezáky k posouzení stability střední obličejové etáže

• 
  RTG (předozadní – nejlépe semiaxiální dle Waterse, boční, ortopantomogram), na snímcích hodnotíme:
  

- okraje orbit a sinusů, náplň sinusů (hladina – krvácení, zastínění – výhřez měkkých tkání), jařmové oblouky

kostní a měkkotkáňové abnormity podél tří McGrigoryho linií

symetrii poraněné strany se zdravou

• 
  CT (u složitých zlomenin, 3D-rekonstrukce)
  

obecné zásady léčby:

• 
  vždy nutno nejprve zajistit dýchací cesty (intubace oro- nebo nasotracheální – zvláště při následujícím výkonu v ústní dutině), nejde-li intubovat, je indikována koniotomie s pozdějším převedením na tracheosto-mii (pro anestesii při následné operaci, zvláště u polytraumatisovaných, kde lze předpokládat dlouhodobou ventilační podporu)
  
• 
  krvácení stavíme kompresí, opichem nebo ligaturou
  
• 
  otevřené rány nutno ošetřit podle zásad plastické chirurgie (desinfekce okolí rány, vypláchnutí fysiologic-kým roztokem, odstranění cizích těles kartáčkem nebo nástroji, excise nekrotických hmot, u rozsáhlejších ran drainage, adaptace rány po vrstvách, sutura jednotlivými (odstranit po 3 – 4 dnech) nebo pokračujícím stehem (odstranit po 7 dnech), u ran se ztrátou měkkých tkání kožní plastiky)
  
• 
  u zlomenin výkony v lokální nebo celkové anestesii:
  

1.) reposice nekrvavá nebo krvavá

2.) fixace konservativní – zaklíněním (např. odlomení zygomatikomaxilárního komplexu), prakovým obvazem

(luxace dolní čelisti), sádrou (zlomeniny nosních kůstek), Sauerovy dlahy a meziče-

listní fixace

3.) fixace operační – Adamsovy závěsy (LeFortovy zlomeniny), AO osteosynthesa pomocí miniplates, drátěné

stehy

• 
  naprostá většina operací pro maxilofaciální traumata je odložených (o 3 – 10 dní) – přednost mají jiné výko-ny u přidružených závažnějších poranění, čeká se na opadnutí otoků a hematomů, pro urgentní operace jsou určena poranění s velkým krvácením, devastační a zrak záchovné
  

rozdělení obličejových traumat:
1.) dolní obličejová etáž

a.) zlomeniny dolní čelisti

b.) luxace čelistního kloubu

2.) střední obličejová etáž

a.) laterální zlomeniny – poranění zygomatiko-maxilárního komplexu

b.) centrální zlomeniny – zlomeniny nosních kůstek, naso-maxillárního komplexu, maxily, blow-out zlome-

nina očnice, odlomení alveolárních výběžků a zlomeniny typu LeFort:
LeFort I (subzygomatická dolní)

LeFort II (subzygomatická horní)

LeFort III (suprazygomatická)

3.) horní obličejová etáž

zlomeniny dolní čelisti

• 
  typicky v zeslabených místech (oblast špičáků, úhel mandibuly za stoličkami, kloubní výběžky), specifický typ bez porušení kontinuity mandibuly je odlomení alveolárních výběžků, typická je dvojitá zlomenina (jedna lomná linie probíhá tělem mandibuly, kontralaterálně odlomen kloubní výběžek – nutno po nich pátrat na RTG)
  
• 
  při oboustranné zlomenině v oblasti špičáků je fragment dislokován tahem svalstva ústní spodiny dorsálně, dochází tak k zapadání jazyka
  
• 
  diagnostika:
  

pasivní pohyb mandibulou směrem ventrálním (pathologická pohyblivost)

RTG – poloaxiální, bočná, nejlépe ortopantomogram

• 
  léčba reposicí a fixací (mezičelistní vazba pomocí Sauerových dlah – omezuje příjem potravy a verbální komunikaci, při zvracení nebo dechové tísni může ohrozit na životě – lépe operační léčba drátěným stehem nebo minidlahami)
  

luxace čelistního kloubu

• 
  předsunutí hlavičky mandibuly před tuberculum articulare spánkové kosti – klinicky široce otevřená ústa, prázdná jamka před tragem, nutno udělat boční RTG k vyloučení zlomeniny
  
• 
  léčba reposicí Hippokratovým manévrem, vhodný podpůrný prakový obvaz, po dobu 1 – 2 týdnů omezeně otevírat ústa a přijímat jen měkkou stravu
  
• 
  jiným poraněním je kontuse a distorse (postižení pouzdra, vazů, disku, kloubní chrupavky), projeví se boles-tí, léčba je konservativní (prakový obvaz, studené obklady, analgetika)
  

poranění zygomatiko-maxilárního komplexu

• 
  nejčastěji při úderech vedených na obličej ze strany – tzv. zlomenina trojnožky má lomnou linii v oblasti fronto-zygomatické sutury, těla os zygomaticum a jařmovém oblouku, dislokuje se mediokaudálně (do čelistní dutiny)
  
• 
  klinicky oploštění lícní krajiny (může být zastřeno hematomem)
  
• 
  léčba reposicí úlomku háčkem pekutánně zavedeným z miniincise ve vlasaté části hlavy, k fixaci postačí zaklínění úlomku, jinak je třeba osteosynthesy
  

isolované zlomeniny nosních kůstek a nasomaxilárního komplexu

• 
  klinicky deformace nosu, bolestivá palpace, otok, hematom, krepitace, epistaxe, omezené nosní dýchání
  
• 
  u zlomenin nasomaxilárního komplexu se vedle nosních kůstek láme frontální výběžek maxily (možné postižení ductus nasolacrimalis)
  
• 
  léčba reposicí (pozor především na deviace septa) s fixací zavedením přední nosní tamponady a přiložením zevního krytí (náplasť, sádra, thermoplastická dlaha)
  

zlomeniny maxily

• 
  zlomeniny alveolárních výběžků se dvěma lomnými liniemi (vertikální v mezizubních septech a horisontální nad kořeny zubů), dg. nejlépe ortopantomogramem, léčba reposicí a fixací drátěnou dlahou
  
• 
  sagitální zlomeniny, kdy lomná linie běží v místě sutura palatina mediana (oddálení pravé a levé maxily, může být roztržena sliznice patra), léčba dlahami nebo drátěným stehem
  

blow-out zlomenina očnice

• 
  při tupém nárazu na oční bulbus dojde přetlakem k prolomení dna očnice (strop sinus maxillaris) nebo mediální stěny očnice (laterální stěna ethmoidálních sklípků), vzniklým defektem jsou protlačeny měkké tkáně (často m. rectus bulbi inferior – obrna pohledu vzhůru)
  
• 
  na RTG se projeví zastřením v maxilárním sinu, popř. hladinkou tekutiny (krvácení), nepřímou známkou zlomeniny orbity je vzduch v orbitě (tzv. příznak černého obočí)
  
• 
  léčba z přístupu transantrálního (přes gingivobukální řasu do maxilárního sinu, podepření dna očnice balon-kem cévky naplným tekutinou), transpalpebrálního nebo transkonjunktiválního s rekonstrukcí dna očnice kostním štěpem nebo aloplastickým materiálem
  

zlomeniny typu LeFort
LeFort I (dolní subzygomatická) – odlomení patra

LeFort II (horní subzygomatická) – pyramidová zlomenina, palpačmě oboustranný schod na dolní hraně orbity

LeFort III (suprazygomatická) – odlomení splanchnokrania od neurokrania, klinicky dish-face

• 
  k vyloučení poranění mozku je nutné CT, u typu III vyloučit likvoreu a vyšetřit visus
  
• 
  léčba spočívá v reposici a fixaci Adamsovými závěsy, popř. doplněnými osteosynthesou pomocí mini-plates
  

poranění horní obličejové etáže

• 
  zlomeniny os frontale et ethoidale (zlomeniny stěn frontálního sinu…), mohou postihovat i přední jámu lební jako tzv. fronto-basální poranění (klasifikace Escher I – IV) s hlavní komplikací – roztržením dura mater s likvoreou, pneumocefalem, brýlovým hematomem a poranění n. I., nutno vyloučit trauma mozku, vniknutím infekce vzniká meningitida nebo mozkový absces
  
• 
  u roztržení dury se preventivně podávají ATB, likvorová píštěl se většinou uzavírá do 14 dnů spontánně po reposici, jinak je třeba plastika dury neurochirugem
  

poranění zubů
1.) subluxace – zub zůstává zčásti v alveolu, léčba fixací

2.) luxace – zub úplně opouští zubní lůžko, do 24 hod. možná replantace a fixace

3.) fraktura zubu – odlomení části zubu, zpět se nepřihojí - léčba protetická, je-li obnažena dřeňová dutina, pro-

vádí se extrakce pulpy

• 
  je-li u kteréhoko-li traumatu přítomna fraktura nebo luxace zubu, aniž se zub nalezne, musí se udělat RTG plic (možnost aspirace zubu, hrozí abscedující bronchopneumonie – nutná endoskopická extrakce), polknutý zub většinou vyjde per vias naturales
  

D. Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz /PTA, stenty, fibrinolytická terapie

- metody intervenční radiologie

- PTA (perkutánní transluminální angioplastika)

- zavádění stentů

- zavádění stent-graftů nebo graft-stentů

- lokální fibrinolysa
Perkutánní transluminální angioplastika (PTA)

- mechanická dilatace (balónkovým katetrem) stenotického nebo uzavřeného úseku cévy (atherosklerosa, fibromuskulární dysplasie, stavy po opakovaných mikrotraumatech…)

- používá se u tepen končetinových, renálních (PTRA), koronárních (PTCA), supraaortálních, ale i u stenos a uzávěrů žil a dialysačních AV-shuntů

- indikace nejlépe u krátkých, cirkulárních lesí:

-končetinové tepny – ischemie stupně IIB – IV, zlepšení přítoku a odtoku před plánovaným bypassem, stenosy bypassů

- supraaortální tepny – projevy ischemie HK a mozku (stenosa karotid, vertebrobasilární insuficience)

- renální tepny – renovaskulární hypertense na podkladě atherosklerosy nebo fibromuskulární dysplasie

- PTCA – stabilní AP nereagující na léčbu, nestabilní AP, AIM, stenosa aorto-koronárního bypassu žíly – stenosa dialysačního shuntu, sy horní duté žíly

- kontraindikace -

absolutní – nestabilní stav pacienta, hemodynamicky nevýznamná stenosa, krvácivost

relativní – příliš dlouhá stenosa

- technika:

- nutno vyšetřit koagulační paramety (INR, APTT, počet thrombocytů)

- před výkonem antiagregancia (anopyrin) a nifedipin (prevence vasospasmů)

- prevence anafylaktického šoku na KL (antihistaminika, kortikoidy)

- punkce (většinou a. femoralis)

- heparinisace

- zobrazení daného úseku cévního řečiště, zavedení vodiče do místa stenosy a po něm se zavede katetr

- insulface balónku, dilatace lese (balonek ponechat 1 – 2 min)

- kontrolní angiografie

- po výkonu heparinisace s.c. 2 dny, minimálně 6 měsíců poté antiagregancia (anopyrin)

- komplikace -

- celkové (podání kontrastu) – anafylaktická reakce, renální selhání

- v místě punkce – hematom, pseudoaneurysma, AV píštěl

- v místě PTA – disekce, spasmus, periferní embolisace, ruptura tepny je zcela ojedinělou komplikací
Stenty

- stent je výztuž trubicového orgánu, jeho úkolem je udržet průsvit a průchodnost trubicové struktury, která je zúžena nebo uzavřena

- indikace -

- neúspěch PTA (restenosa, disekce…)

- primární implantace stentu – uzávěry pánevních, koronárních, renálních tepen a vnitřních karotid, které jsou kontraindikovány k chirurickému řešení

- kontraindikace -

- hyperkoagulační stavy (hrozí thrombosa stentu)

- extrémní vinutí přístupového cévního řečiště nebo řečiště v místě implantace stentu

- stenty se dělí na -samoexpandibilní , balon-expandibilní

- pacienti jsou po výkonu heparinisováni a podávají se jim antiagregancia

- komplikace - jako u PTA, navíc možná thrombosa stentu, jeho migrace, intimální hyperplasie (stenosa stentu), ve srovnání s PTA mají menší risiko restenos, finančně jsou srovnatelné s bypassy (ale dlouhodobá průchodnost je u bypassů lepší)
Stent-grafty

- stent-graft je endovaskulární protesa, kombinace stentu a syntetické cévní protesy, která se zavádí endolumi-nální cestou, na rozdíl od klasických cévních protes, jejichž implantace je chirurgická, podoba:

- grafted-stent – celá výztuž je tvořená stentem, který je potažen umělým materiálem

- stented-graft – stent vyztužuje pouze konce cévní protesy

- indikace – aneurysmata, pseudoaneurysmata, disekující aneurysmata, tepenné a žilní ruptury, AV píštěle
Lokální fibrinolysa

- dikována u relativně čerstvých tepenných i žilních thrombos (vč. uzávěrů bypassů, AV dialysačních shuntů, komplikací ngiografií a PTA)

- spočívá v aplikaci fibrinolytika (streptokinasa, urokinasa, tPA) do místa thrombosy

- kontraindikace -

- hemorhagická diatesa

- kritická končetinová ischemie (nelze čekat několik hodin než fibrinolysa zabere)

- akutní GD vřed

- stavy po operaci, porodu či potratu, CMP, sepse, zhoubné nádory…

- u AIM lze fibrinolysu provést, pokud od začátku příznaků neuplynuly více jak 3 hodiny

- provedení:

- kontinuální thrombolysa

- pulsní thrombolysa

- katetr s koncovým (kontinuální thrombolysa) nebo s bočními (pulsní thrombolysa) otvory se

zavede do thrombu a podává se fibrinolytikum s opakovanými angiografickými kontrolami

- po thrombolyse většinou následuje PTA nebo implantace stentu, popř. endarterektomie

(thrombosa na plátu) nebo bypass

- komplikace – krvácení, periferní embolisace rozpouštěného thrombu, alergická reakce na

thrombolytikum

45a. Druhy stehů, šicí materiálny, staplery
Druhy stehů

Časové hledisko

- primární

- okamžitá – rány čisté, neinfikované, s hladkými okraji, sutura hned po ošetření rány

- odložená – rány podezřelé z infekce, sutura 3 – 7 dnů po excisi před vytvořením granulací, nedojde-li k infekci v

ráně

- sekundární

- včasná – rány znečištěné a infikované, sutura po 2 týdnech, jsou-li okraje čistě granulované, pohyblivé, když byla zvládnuta infekce, okraje se neexcidují

- odložená – rány znečištěné a infikované, které delší dobu hnisaly, sutura po 3 týdnech po excisi nepohyblivých granulovaných okrajů k jejich uvolnění a „okrvavění“

Technické hledisko

- jednotlivý (jednouzlový) steh a jeho modifikace

- matracový steh horizontální (U-steh) a vertikální (Donattiho steh)

- Algowerův steh (částečně intradermální vertikální matracový steh)

- intradermální

- zdrhovací (tabákový – správněji tabatěrkový)

- Z steh

- pokračovací

- nepřehazovaný (modifikace – intradermální...)

- přehazovaný

Pokračující steh

(nepřehazovaný, přehazovaný)

Matracový steh Modifikovaný Autoadaptační steh Allgöwerův steh Intrakutání steh Intrakutánní

matracový steh Donatiho jednotlivý steh pokračující

Mayerova plastika (sutura fascie) Lambertův steh seromuskulární

Albertův steh Mikulitzův steh

Jehly a šicí materiál

- jehla zahnutá – různé části kruhové výseče, nejčastěji:

- půlkulatá (1/2 kruhu) – pro šití v hloubce (podkoží), orgány (anastomosy na GIT, cévy...)

- půloválná (3/8 kruhu) – řezací jehla k šití kůže

- tvaru J – sutury v hloubce, např. zašívání břišní stěny v otvoru po laparoskopickém portu

- jehla rovná – např. základní steh při sutuře šlachy

- dále rozlišujeme jehly klasické (s ouškem, do něhož se navléká vlákno) a atraumatické (vlákno je zataveno v konci jehly a při jejím průniku tkání tak nedochází k jejímu nadbytečnému poškození)
- průřez jehly může být -

- trojúhelníkovitý (jehly řezací) – steh kůže, podkoží, fascií a svalů

- kulatý – sliznice, parenchymové orgány a trávicí trubice, cévy

- kulatý s trojúhelníkovitou špičkou (tzv. tapercut) – na fascie, vazy

- vlastnosti vláken

- pevnost v tahu – závisí nejen na síle vlákna, ale i na jeho konfiguraci a materiálu, k označení pevnosti se používají dvě stupnice:

- evropská (EP) – udává sílu vlákna v desetinách mm (např. EP 1 znamená vlákno o síle 0,1 mm)

- americká (označení USP) – pevnost udávána počtem nul (čím více nul, tím je vlákno slabší), počet nul je zvykem udávat číslem před lomítkem, za kterým je nula – tedy čím je číslo před lomítkem nižší, tím je vlákno pevnější – např. 3/0 a 4/0 se používá k sutuře kůže na trupu a končetinách, 5/0 na obličeji, vlákna 8/0 – 10/0 k sutuře cév a nervů

- konfigurace vlákna

- vlákno monofilní – hladce proniká tkání, menší tendence k osídlování mikroby, elastické – nevýhodou je, že snadno dojde k rozvázání uzlu, větší paměť – po odstřižení konce vlákna trčí a dráždí okolí

- vlákno polyfilní (spletené nebo tkané z více vláken) – snažší manipulace, uzly lépe drží, nepovolují se a po odstřižení vlákna konce netrčí (vhodné pro kožní řasy), nevýhodou je kapilarita umožňující

průnik infekce do rány (na druhou stranu lze toto vlákno použít i jako kapilární drain) a také drhnutí při průniku tkání (toto lze omezit potažením synthetickým materiálem – např. coated Vicryl)

- paměť vlákna – schopnost vrátit se po deformaci do původního tvaru

- materiál vláken

- nevstřebatelná

- hedvábí (Mersilk) – polyfilní, snadno se váže, neprořezává, k suturám kůže a ligaturám

- polyamid = nylon, silon (Ethilon, Peterlone) – monofil i polyfil, zvláštní typ – orientovaný silon (orsilon)

- polypropylen (Prolene) – k cévním rekonstrukcím, absolutně nevstřebatelný

- polyester = dakron (Mersilene) – také absolutně nevstřebatelný (100 % pevnost neomezeně dlouho)

- ocelový drát – kostní chirurgie, potažený při zajištění lapatoromie (Ventrofil)

- vstřebatelná

- přírodní (rozklad enzymatický – kolem vlákna vzniká zánětlivá reakce) – katgut (čištěný kolagen) – dle norem EU jej lze použít pouze pro veterinární účely

- synthetická (rozklad hydrolytický – bez zánětlivé reakce)- kys. polyglykolová, polyglactin 910 (Vicryl), polydioxanon (PDS II)

- kovové klipy a svorky – nejčastěji při laparoskopii (ošetření cév, žlučových cest, pahýlu apendixu), sutura kůže kovovými klipy, nakládání stříbrných svorek na mozková aneurysmata

Zásady pro sutury

- použití vláken z různých materiálů, různé síly a konfigurace v různých lokalisacích a situacích je závislé na zvyklostech daného pracoviště, operatéra a materiálním vybavení, dále jen všeobecné zásady:

Sutura kůže

- k sutuře kůže se používají atraumatická vlákna (tj. zatavená do konce jehly, která tak plynule pokračuje přímo ve vlákno), používá se tzv. kožní jehla (3/8 kruhu, se špicí trojúhelníkovitého průřezu – řezací)

- možno použít i kovové svorky

- typ stehů:

- jednouzlové – jednoduché, matracové, intradermální, Algowerovy stehy...

- pokračující – většinou pro interdermální stehy

- materiál:

- nevstřebatelný – pro všechny stehy uzlené nad povrch kůže (vč. pokračovacích intradermálních)

- vstřebatelný – pouze pro jednotlivé intradermální stehy

- nutná je především dobrá adaptace okrajů rány, toho lze dosáhnout jemným tahem za okraje rány nebo nejbližší stehy, použitím adaptačních pinset (jako chirurgické, ale mají více zoubků)

Sutura podkoží

- nutná u incisí v oblastech s množstvím podkožního tuku (má zásadní význam pro vzhled výsledné kožní jizvy) – provádí se vstřebatelným materiálem na půlkruhové řezací jehle, cílem je přiblížit okraje kůže a zabránit vzniku kapes v podkoží, kde by se mohl nahromadit a posléze zinfikovat hematom, při velkém prosaku krve je třeba podkoží drainovat (miniredon vyveden mimo ránu, kapilární drain vyvedený přímo ranou – odstraňuje se za 24 – 48 hod.)

Sutura fascií a svalů

- při sešívání svalu má hlavní význam pro pevnost sutury fascie – sval nešijeme buď vůbec, nebo pouze několika adaptačními stehy

- půlkulatá řezací jehla, vstřebatelný i nevstřebatelný materiál, podélně nařízlou fascii stačí přešít pokračovacím stehem (prevence vzniku svalové kýly), podélný řez svalem (např. při uzávěru šikmého řezu po apendektomii) – sutura může ischemisovat sval, stačí jej přiblížit několika jednotlivými stehy, uzlenými nikoli pod tahem a kolmo na průběh svalových vláken, příčný řez (přeřízlé svalové bříško) – jednotlivé stehy fascie, popř. založit několik matracových stehů po obvodu svalu a pod nimi pak sblížit okraje svalu podélnými jednotlivými stehy

- při uzávěru kýlní branky šijeme fascii uzlovými stehy pevným nevstřebatelným materiálem, možno použít stříškovou plastiku dle Maya (rozsáhlé pupeční kýly), možno šít ve dvou vrstvách, při silném tahu a u recidi-vujících kýl se použítá tzv. beznapěťová sutura pomocí síťky

Sutura šlach

- monofilní vstřebatelná nebo nevstřebatelná vlákna, popř. jemný drát

- je třeba vytvořit hladký povrch šlachy, aby nedocházelo ke srůstům (také včasná rehabilitace)

- sutura flexorů – modifikovaný steh podle Kirchmayra

- sutura extensorů – obdoba sutury flexorů, většinou však postačí matracový U-steh

Sutura cév

- monofilní atraumatické vlákno (Prolene) tenké až 10/0 opatřené na obou koncích atraumatickou jehlou, popř. PTFE vlákno, u rostoucího organismu vstřebatelný materiál

- vlákno je dokonale hladké, nutno uzlit nejméně 6 uzlů a ponechat delší konce

- možno šít jednotlivými stehy (zejména u rostoucího organismu – pokračující steh je příliš nepoddajný), nejpoužívanější je pokračující nepřehazovaný steh, sešívané konce cév na sebe musí přesně nalehnout (šijí se zaklampované cévy, po sešití se obnoví průtok krve a sledujeme, zda anastomosou neprosakuje krev), steh zabírá všechny vrstvy cévní stěny (cévy se preparují subadventiciálně), uzlí se zásadně z vnější strany

- z důvodu risika thrombosy se ještě před zaklampováním cévy podává celkově heparin (1-2 mg/kg), po ukončení rekonstrukce se neutralisuje protaminem

- vstřebatelná (menší cévy, hlavně žíly – podvaz safeny při operaci varixů apod.) nebo nevstřebatelná (větší cévy) vlákna

Sutura nervů

- velmi tenké monofilní nevstřebatelné vlákno, popř. lze použít tkáňových lepidel (autologní plasma)

- steh se provádí jednotlivými stehy za epineurium u okamžitých operací, za perineurium u odložených operací (epineurium je třeba seříznout, aby se neuskřinulo mezi řezné plochy)

- důležité je přesné nalehnutí řezných ploch (perineurium periferního konce nervu představuje vodící struktury, kterými prorůstají axony), nesmíme dopustit vzájemnou rotaci obou konců nervu, sešívané konce nesmí být zhmožděné či jinak poškozené (v tom případě je seřízneme žiletkovým skalpelem)

- při defektech nad 2 cm je třeba použít autotransplantát (najčastěji n. suralis)

- nerv roste rychlostí cca 1 mm/den, prorůstání sešitou plochou zabere 4 – 6 týdnů (u autotransplantátů tedy zpoždění 8 – 12 týdnů), denervovaný sval propadá ireversibilní atrofii po 1 roce

Sutura na trávicím ústrojí

- anastomosy trávicí trubice typu end-to-end, side-to-side nebo end-to-side přinášejí dvě stále diskutované otázky:

- sutura jednotlivým nebo pokračujícím stehem?

- sutura v jedné nebo ve dvou vrstvách?

-nejlepší odpověď – použít takovou suturu, kterou chirurg bezpečně ovládá a které věří

- používají se tzv. střevní jehly (půlkulaté s kruhovou špičkou) a vstřebatelná vlákna (nejlépe monofil, popř. potahovaná pletená)

- z řady stehů nesoucích jména svých (někdy pravých) autorů jsou známé a používané:

- Albertův steh – zabírá všechny vrstvy trávicí trubice, uzlen zevně

- Lambertův steh (seromuskulární) – zabírá pouze serosu a muscularis externa

- Mikuliczův steh – zabírá všechny vrstvy, uzlen dovnitř

- možné různé kombinace (u dvouvrstevných sutur např. Albertův-Lembertův steh)

- hlavními komplikacemi sutur na GIT jsou:

- stenosa trávicí trubice

- insuficience sutury (vznik píštěle)

- moderním způsobem je sutura pomocí staplerů – lineárních nebo cirkulárních, jejich výhodou je rychlost sutury, nevýhodou vysoká cena (např. odstranění hemoroidů dle Longa není na rozdíl od klasické operace dle Langenbecka hrazeno pojišťovnou), hlavní indikací pro staplerovou suturu je nutnost rychlého ošetření střevního poranění v rámci polytraumatu

- jinou moderní možností spojení střeva end-to-end je použití vstřebatelného prstence (Valtrac)

Sutura parenchymových a jiných orgánů

- křehké parenchymové orgány – nebezpečí prořezávání stehů – stehy lze podložit nebo po okrajích ranných ploch rovnoběžně s nimi založit několik matracových stehů a pak teprve ránu zašít dalšími stehy kolmými na předcházející používají se jehly kulatého průřezu, co největšího průměru

- sutura močového měchýře – vstřebatelné vlákno ve dvou vrstvách, nesmí procházet v lumen měchýře (tvorba konkrementů)

Uzávěr rány po laparotomii

- možnost sešívat po anatomických vrstvách nebo zabrat jedním stehem více vrstev najednou:

- peritoneum – pokračující přehazovaný steh vstřebatelným materiálem

- fascie a svaly – pro pevnost sutury je nejdůležitější sutura fascie (vagina m. rectus abdominis u středních laparotomiích, aponeurosa zevního šikmého svalu u střídavého řezu), břišní svaly se nešijí buď vůbec, nebo se přiblíží několika stehy kolmo na směr vláken)

- podkoží – jednotlivé stehy vstřebatelným materiálem

- kůže – nevstřebatelný steh (jednouzlový, pokračující, intradermální)

- novější metodou je steh pomocí smyčky (loop) z PDS II – jehla s dvojitým vláknem, pokračující steh, který zabírá peritoneum, zadní list pochvy, sval, přední list pochvy m. rectus abdominis a část podkoží – tato
b. POPIS CHOLECYSTEKTOMIE