Ulcus cruris venosum
- chronický bércový vřed, predilekce krajina nad kotníky, vzniká v důsledku chronické venosní insuficience, provokujícím faktorem bývá jinak zcela banální trauma
- léčba komplexní -
- chůze s kompresí (u imobilních pacientů intermitentní pneumatická komprese)
- zevní léčba
- obklady s chloraminem, krytí okolí vředů obklady se zinkovou pastou, gentianovou violetí, enzymatické přípravky (kolagenasa)
- do vyčištěných vředů aplikujeme granulační (AgNO3) a posléze epithelisační prostředky (borová vaselina)
- chirurgická léčba
- podvaz insuficientního perforátoru, extirpace masivních varixů
- excise kalosních okrajů vředů
- transplantace kožních štěpů
- farmakotherapie – pentoxifylin
36
a. Místní anestezie (1A)
b. Difúzní záněty pobřišnice
- etiologie – mohou být vyvolány mikroby (mikrobiální zánět) nebo látkami chemickými (aseptické záněty) – krev, žluč, moč, pankreatická šťáva
- mikrobiální záněty – nejčastěji vyvolány mikroflórou střevní – e.coli, aerobní i anaerobní streptokoky, Bacteroides, Clostridium Welchii
- vzácněji stafylokoky (spíše sekundárně), pneumokok, gonokok
- cesta šíření – přímou cestou – při perforaci, otevřeným poraněním, během operace
- per continuitatem – prostup stěnou střevní, bez perforace
- nejvzácnější způsob – krví – při celkových infekčních chorobách (pneumonie, chřipka, tonzilitida...)
Akutní difúzní peritonitida
- většinou vzniká perforací orgánů dutiny břišní
- čím nižší úsek perforuje, tím horší prognóza
- vážnost situace podmiňuje resorpce bakteriálních toxinů z obrovské plochy a jejich působení na další orgány
- úmrtnost je 5-10 %
- vážnost onemocnění určuje – množství a virulence mikrobů, stav nemocného v době vzniku, typ orgánu, který perforoval, včasnost léčby
- vrcholný rozvoj příznaků je 3.den po perforaci, pokud se neléčí, do týdne nastává smrt za příznaků kardiorespirační nedostatečnosti na bakteriální toxémii a sepsi
- klinický obraz –
- u perforačního zánětu – náhlý začátek
- u neperforačních – pozvolný, stav se trvale zhoršuje
- bolest – v celé břišní dutině, trvalá a postupně se zhoršuje, pravidelně je přítomno zvracení (nejprve reflexní, později z ochrnutí GIT)
- zástava odchodu plynů, říhání
- pacient zaujímá úlevovou polohu vleže s pokrčenými končetinami, je nápadně bledý, bolestivý výraz obličeje
- na čele má studený pot, suchý jazyk, tep zrychlen, teplota zpočátku v normě, pak stoupá, dýchání zrychleno, povrchní
- místní nález na břiše – nejsou patrny dýchací pohyby, défense
- Blumberg – bolest vyvolá i oddálení ruky po zatlačení
- Rowsing – bolest v místě zánětu se objeví i po zatlačení na místo, kam se zatím zánět nerozšířil
- Plenies – bolest se snadno vyvolá poklepem na břicho
- poslech – postupné vymizení střevních zvuků (paréza kliček)
- per rectum – bolestivost či vyklenutí Douglase
- postupně se rozvíjí septický šokový stav, stoupá tep, klesá tlak
- pokročilé stádium vidíme naštěstí dnes jen vzácně – facies Hippocratica – zapadlé oči, zašpičatělý nos, propadlé tváře, lepkavý pot
- terapie – hlavní úkoly – chirurgické odstranění příčiny, odstranění infekčního výpotku a prevence následných komplikací dokonalou toaletou břišní dutiny
- výplach je problematická otázka – hrozí zanesení infekce do míst, kde předtím nebyla
- je vhodné zavést krátkodobý dren – pro opakovanou aplikaci ATB
- odvádění výpotku není často účinné kvůli ucpávání fibrinovými nálety v okolí
- dobré je zavést nazogastrickou sondu k odčerpání žaludečního obsahu (je tam paréza)
- výživu parenterálně s úpravou vnitřního prostředí, nasazení ATB, někdy jsou nutné transfúze, kyslík, kortikoidy
- je vhodné předcházet trombembolické nemoci
- komplikace – ohraničení (hlízy), flebotrombózy se septickými emboly a šíření do okolí
Ohraničený zánět pobřišnice
- peritonitis circumscripta
- v případě, že místní podmínky zabraňují šíření do okolí (srůsty, anatomické struktury)
- klinický obraz – dle rozsahu postižené části a virulence agens
- příznaky jsou stejné jako u difúzního, jen mírnější a lokalizované na místo postižení
- zánět se může ohraničit, změnit v absces a perforovat do volné dutiny břišní
- terapie – zpočátku konzervativní s klidem na lůžku, přísný dietní režim, studené obklady, trvalé sledování
- operace je indikována v případě šíření do dutiny břišní či při vytvoření abscesu
Zvláštní druhy zánětů pobřišnice
- primární záněty – po metastaticky zanesené infekci do dutiny břišní – pneumonie, záněty HCD, tonzilitidy)
- sekundární záněty – následkem proniknutí infekce z jiného orgánu v dutině břišní – tbc, gonokok
- dnes je léčba primárních příčin natolik efektivní, že jsou tyto peritonitidy spíše raritou, ale je třeba na ně myslet
- klinický obraz – neliší se moc od předchozí... příznaky mohou být méně vyjádřeny
c. Chirurgická onemocnění bránice
- nejčastější chirurgické afekce bránice jsou vrozené kýly (viz. dětská chirurgie) a hiátové hernie (viz gastrochirurgie)
Traumatické ruptury
- hlavní příčina jsou zavřená poranění - stlačením hrudníku či břicha (náraz na volant)
- podle toho, zda je komprese předozadní nebo boční, vznikají trhliny frontální nebo sagitální
- více se poškozuje levá část bránice (pravou chráněj játra)
- diagnóza - v akutním stádiu je diagnostika obtížná (málo specifické příznaky)
- často diagnostikujeme peroperačně
- asi 50% je nerozpoznaných - projeví se třeba po letech jako NPB inkancerací
- příznaky svědčící pro rupturu - dušnost, kašel, dysfágie, tlak na hrudníku, přelévání žaludečního obsahu v hrudníku a pocit úlevy v horizontální poloze
- na rtg - bránice zvýšená, nepohyblivá
- terapie - indikací jsou příznaky NPB nebo náhlé příhody hrudní
- sutura bránice
Dostları ilə paylaş: |