1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Nekrektomie (excize odumřelé tkáně)
- Fasciální nekrektomie
- Transplantace kůže
- Válečné popáleniny
- Omrzliny ve válce
- Ampulární (periampulární) nádory
- Karcinom
Escharotomie (uvolňující nářezy)Tepelná destrukce kůže a podkoží vede často k vytvoření eschary.
Podrobnější informace o escharotomii ve článku Escharotomie Nekrektomie (excize odumřelé tkáně)Dříve než je možné začít s náhradou ztraceného kožního krytu, je potřeba odumřelé tkáně odstranit. Provádějí se dva základní druhy nekrektomie: Tangenciální nekrektomie
Fasciální nekrektomie
Transplantace kůžeKožní transplantace je přenos kůže z jedné (dárcovské) oblasti těla na jiné (příjmové) místo jedince. K terminologickému odlišení přenosu kůže od stejného dárce se používá přesnější název kožní autotransplantace.
Podle tloušťky štěpu rozdělujeme transplantáty na 2 základní druhy:
Popáleniny a omrzliny ve válce Válečné popáleniny- v minulosti tvořily málo významný podíl na válečných ztrátách - širším použitím zápalných směsí se jejich podíl zvýšil - významný vzestup lze očekávat při použití termonukleárních zbraní - dělení – - popáleniny klasickými zbraněmi – plamenomety, zápalné granáty, letecké pumy - popáleniny napalmové - popáleniny způsobené jadernými zbraněmi - chemické popáleniny - popáleniny vzniklé nebojovou činností - lokalizace a klasifikace – - klasické, zejména napalmové – na odkrytých částech těla – hlava, HK a DK (hlavně obličej a ruce) - při hoření oděvu – plošné popáleniny - atomové popáleniny – na částech přivrácených k epicentru (profilové popáleniny) - klasifikace je klasická dle hloubky postižení Třídění a ošetření popálených - závažnost posoudíme hlavně spálenou plochou - třídíme dle závažnosti a předpokládané doby léčení - malé popáleniny – jsou léčeny ve vojenském týlu - 15-25% - odsunujeme k léčení do nemocnic lehce raněných - 20-40% - po resuscitaci šokového stavu odesíláme na léčení do specializovaných zařízení - nad 40% - infaustní, vytřiďujeme k symptomatické léčbě - PP – vynesení raněního z místa požáru, uhašení, krytí popálené plochy, znehybnění, profylaxe – ATB, analgetika, perorální elektrolytové roztoky - první lékařská pomoc – perorální podávání nahrazujeme infuzním, analgetika i.v., u asfyxie koniotomie, profylaxe tetanu.. - odborná lékařská pomoc – resuscitace popáleninového šoku, v období šoku neošetřujeme popálení plochy!! - specializovaná pomoc – v zařízeních NZ zaměřených na léčbu popálenin - toaleta popálené plochy, nekrektomie...
- směs benzinu nebo nafty se zahušťovadlem, látka ke zvýšení hořlavosti... - hoří za teplot 2000°C, při hoření vzniká spousta CO - vznikají obvykle popáleniny III. – IV. stupně (u 20% dojde i k zuhelnatění kosti) - popáleninový šok – již při postižení 5-8%
- většinou současně s mechanickým poškozením (blast sy) a nemocí z ozáření Omrzliny ve válce- vznikají jak při bojové tak při nebojové činnosti - dle doby a místa působení – různý typ poškození - místní poškození chladem (omzliny, zákopová nohy, oznobeniny) - celkové poškození organismu (prochlazení až zmrznutí) - kombinované poškození - jako místní projev mohou vznikat i při teplotách nad 0°C - faktory působení - povětrnostní podmínky (vlhkost a studený vítr) - nemožnost či omezení pohybu - porucha prokrvení tkání - oslabení organismu chorobou, vyčerpáním... - nedostatečná fyzická a psychická připravenost a trénovanost - působení léčiv či alkoholu - potivost nohou, vlhký oděv ... - prevence – odstraňování těchto faktorů - klasifikace dle hloubky – - I. stupeň – zarudnutí (congelatio erythematosa), přetrvává 5-10 dní - II. stupeň – puchýře (congelatio bullosa) – otok a porucha čití bývá výraznější - po 12-24hodinách vznikají puchýře, po 2-3týdnech se reepitelizují - III. stupeň – nekróza (congelatio escharotica) – nekróza má vzhled tvrdého, černého příškvaru – suchý - spontánní demarkace a odloučení může trvat i několik týdnů - IV. stupeň – odúmť kůže, měkkých tkání, chrupavek a kostí - PP – přerušení působení chladu, zlepšení cirkulace - svlékne se promrzlý oděv, vlhká obuv a pokud nejsou puchýře, jemně masírujeme - tření se nedoporučuje – může dojít k mikroporaněním (vstupní brána infekce) - omrzliny II. a vyššího stupně – kryjeme sterilně - první lékařská pomoc – zlepšení prokrvení – postupné ohřívání koupelí v teplé vodě či dezinfekci, vazodilatancia, heparin (prevence DIC), ATB - chirurgická léčba – odstranění suchých nekróz, léčení infekčních komplikací b. Nádory slinivky břišní (7C) - benigní nádory se vyskytují velmi zřídka - lipomy, cystadenomy, dermoidní cysty, teratomy, apudomy - cystadenomy inklinují k malignizaci, odstraňují se - maligní nádory – odlišujeme ampulární nádory a pak karcinom pankreatu Ampulární (periampulární) nádory- nejčastěji to je dobře diferencovaný adenokarcinom s papilárně exofytickými projevy - dříve naprosto raritní, dnes je to až pátá nejčastější příčina smrti na rakovinu - postihuje osoby starší 50 let - prognosticky příznivé je, že se záhy projeví obstrukčním ikterem – proto je až 4x častěji indikován k resekci než ca hlavy (pankreatu) :) - metastázy nastupují později
- výskyt – je stále častější (v současnosti asi 2x tolik než v meziválečném období) - tvoří přes 10% malignit GITu, přes 3% všech malignit - příčiny – je známa řada predispozičních faktorů – obezita, alkohol, kouření, DM, biliopankreatický reflux, chr. pankreatitida - lokalizace – 65-70% je v hlavě, 15% v těle, 5% v oblasti kaudy - histologie – 90% jde o adenokarcinom z duktálního epitelu, velmi špatnou prognózu má ca z acinárních bb. - klinický obraz – - zpočátku – syndrom „dyskomfortu“ – nechuť k jídlu, pocit plnosti, úbytek hmotnosti a trávicí obtíže - tyto příznaky by měly vést k podezření na malignitu pankreatu - bolesti – v nadbřišku a pásovitě vystřelují do zad - u tumoru hlavy – obstrukční ikterus – typický je bezbolestným nástupem - diagnóza – rozhodující jsou zobrazovací metody - kontrastní rtg – typické rozšíření duodenálního okénka „C“ - USG – identifikuje tumorovou masu, umožní FNAB - ERCP – mimo zobrazovací fce u odběr pankreatické šťávy k cytologii - CT
- arteriografie – důležitá pro stanovení operability tumoru (infiltrace porty nebo mezenterik – téměř to vylučuje radikální výkon) - onkomarkry – CEA, CA 19-9, CA 50 - dif.dg – benigní tumory, pankreatické pseudocysty, chronická pankreatitida - terapie – optimálně je chirurgická - Whipplova operace – při postižení hlavy – kefalická parciální duodenopankreatektomie - postižení kaudy – levostranná resekce pankreatu - totální duodenopankreatektomie, spojení trubice gastrojejunoanastomózou - paliace – při útlaku žlučových cest – bilidigestivní anastomózy (viz výše) - při hrozícím útlaku duodena – gastrojejunoanastomóza - pooperační opatření – kontrola gylkémie. příp. terapie iatrogenního DM – tento diabetes je velmi těžce ovlivnitelný pro absenci glukagonu! – velké tendence k hypoglykémiím!!! - substituce pankreatických E - adjuvance – perkutánní konvenční RT, na CHT je ca málo senzitivní, používá se jen paliativně - prognóza – velmi nepříznivá, operační letalita je 5-15% - u včas diagnostikovatelného karcinomu je 5tileté přežití i tak jen 30% !!! - stádia nádorového procesu – - stádium I – T1 nebo 2, N0, M0 - stádium II – T3 (infiltrace do žaludku, cév...), N0, M0 - stádium III – jakékoli T, N1, M0 - stádium IV – jakékoli T,N, ale M1 - regionální uzliny pankreatu - horní skupina – nad hlavou a tělem - dolní skupina – pod hlavou a tělem - přední skupina – pankreatoduodenální, pylorické a proximální mezenterické uzliny - zadní skupina – zadní pankreatoduodenální, pericholedochální, mezenterické - lienální skupina – uzliny v hilu sleziny
hemothorax – z jednoho žebra ztráta cca 100 ml krve pneumothorax kontuse plíce podkožní emfysem respirační insuficience – při paradoxním dýchání, kontusi plic typy zlomenin žeber: isolovaná zlomenina – jednoduchá zlomenina jednoho žebra vícečetné zlomeniny – jednoduché zlomeniny vícé žeber sériové zlomeniny – zlomeniny 3 a více sousedních žeber v jedné linii blokové zlomeniny – zlomeniny 3 a více sousedních žeber ve dvou liniích, dělí se na přední, laterální a zadní isolované zlomeniny - většinou příčné nebo šikmé
sériové zlomeniny - vyžadují hospitalisaci, bolest tišíme obstřiky interkostálních nervů, popř. hrudní spinální anestesií
blokové zlomeniny (okénková zlomenina) - vedou ke vzniku tzv. paradoxního dýchání (vylomená část hrudní stěny nesleduje respirační pohyby hrudníku a při inspiriu vpadává, při expiriu se vyklenuje – nestabilní hrudní stěna), důsledkem je respirač-ní insuficience, bloková zlomenina bývá navíc provázena hemopneumothoraxem a kontusí plíce
zlomenina sterna:
e. Princip mimotělního oběhu - všechny operace na otevřeném srdci se provádějí za pomoci ECC (extracorporal circulation) - po dobu operace zastupuje funkci srdce (rotační pumpa) a plic (oxygenátor) - tři nejdůležitější součásti přístroje - krevní pumpa – kontinuální nepulzní perfúze - oxygenátor – bublinový, membránový nebo vláknitý výměník plynů - výměník tepla – ochlazuje krev (soustavy trubic, ve kterých proudí teplá nebo studená voda a které jsou obtékány krví), umožňuje celkovou hypothermii v průběhu operace a po jejím skončení postupné ohřívání - krev vracející se od PS je odsávána (buď jsou kanyly v HDŽ a v DDŽ nebo v síni) do oxygenátoru s rezevoárem - okysličená krev se vhání pumpou do aorty kanylou - před zavedením kanyl je nutno heparinisovat (2 mg/kg), po ukončení mimotělního oběhu a dekanylaci se podává protamin (1,5 mg protaminu/1 mg heparinu) - celý systém v sobě zadržuje spousty tekutiny, je to dáno principem hemodiluce – první je v systému roztok krystaloidů a krví se nařeďuje... – musíme hlídat, aby hematokrit nespadl pod 0,25-0,3 - zředěná krev lépe proniká do kapilár→ zlepší se perfúze - celková hypotermie – snižuje nároky tkání na kyslík, ale vede k poruše některých orgánových funkcí - hlavním smyslem je ochrana CNS - tři stupně – mírná (30-35°C), střední (25-30°C), hluboká (pod 25°C) - hluboká hypotermie – na dobu do 60 minut – u komplexních VSV, při akutní disekci aorty, u výdutí aortálního oblouku - hlavní nevýhodou mimotělního oběhu je vznik generalisované zánětlivé reakce (kontakt krve s umělými povrchy přístoje – aktivace komplementu, kalikrein-kininového, koagulačního a fibrinolytického systému – aktivace thrombocytů, endothelií a leukocytů – spuštění zánětlivé reakce, které může vést k rozvoji ARDS, AP, akutního renálního selhání, DIC až k MODS - další nevýhodou je možnost embolisace atheromových hmot z plátů při klampáži aorty
- objektem je celá společnost a její životní prostředí, snažíme se ovlivnit incidenci - riziko hledáme – v genetice, v životním prostředí a v životním stylu - hlavní zevní vlivy na karcinogenezi – strava (36%), tabák (31%), infekce (11%), sexuální chování (7%), pracovní prostředí (4%), alkohol, znečištění ovzduší, medicína aj. - zasahujeme hlavně v oblasti životního stylu – hlavně kouření, strava, tělesný pohyb
- snažíme se tedy ovlivnit mortalitu - podílí se na tom nejen lékař, ale i veřejnost (samovyšetřování apod.) - důležitým prostředkem sekundární prevence je screening screening – v současné době probíhá u 3 tumorů – - ca čípku – gynekologické vyšetření, stěry na cytologii, detekce HPV - mamografický screening - screening na kolorektální ca – okultní krvácení po 50. roce, jednou za rok - zásady screeningu – nemoc musí být častá v populaci - máme dobře definované přednádorové stavy nebo neinvazivní stádia - máme vysoce specifické metody, jednoduché a levné - je průkaz že to snižuje incidenci a že to pomůže Diagnostika Včasná prvotní diagnostika - základní předpoklad úspěšného léčení - většina pacientů ale přichází k lékaři s problémy, které již jsou způsobeny pozdějšími stádii... - proto je důležitá onkologická ostražitost - musíme myslet i na nespecifické symptomy – hubnutí, slabost, nechutenství, zvracení, horečka, anémie... - musíme mít na paměti možnost výskytu paraneoplastických stavů - aktivní vyhledávání v populaci - metody screeningu (viz výše) Stanovení definitivní diagnózy - tento úkol plní obvykle specializovaná oddělení ambulantní nebo lůžková - vždy musíme provést přesné histologické ověření...
- úkoly vyplývající z koncepce oboru klinická onkologie – - povinné hlášení zhoubných novotvarů – každé odůvodněné podezření či prokázané onemocnění hlásíme, hlásíme také stav pacienta během dispenzarizace - dispenzární péče o nemocné s malignitou - každý lékař je povinen vyhledávat prekacerózy a časná stádia malignit – prováděním preventivních onkologických prohlídek (při hromadných vyhledávacích akcích nebo individuálně) - provést preventivní prohlídku u hospitalizovaného pacienta je povinné – u žen od 30 let a u mužů od 40 let - princip prohlídky – hodnotíme RA a OA, vyšetříme kůži, ret, dutinu ústní, lymfatické žlázy, štítnou žlázu, prsy, břicho - u mužů – per rectum, zhodnotí stav genitálu - u žen – gynekologické vyšetření - o výsledku se pořizuje záznam - všichni pacienti s tumorem v anamnéze zůstávají v dispenzární péči - onkologický program je považován za jeden z nejdůležitějších společenských zdravotnických programů b. Nádory prsní žlázy- principy chirurg ter, multimodální strategie (11C) c. Chirurgická ter infekcí měkkých tkání (5A) N  EKROTIZUJÍCÍ INFEKCE MĚKKÝCH TKÁNÍ, DIAGNOSTIKA, LÉČENÍ
spektrum nemocí charakterizované extenzivní, rapidně progredující nekrózou kůže, podkožní tkáně, fascie a svalů. Z hlediska lokalizace se infekce nejčastěji vyskytují v oblasti trupu, břišní stěny a perinea(urogenitální), krku a končetin. Jedná se o kmeny anaerobní, aerobní, nezřídka smíšené. Klostridia jsou spotulující bakterie, které produkují několik exotoxinů (alfa, beta, delta, théta). Alfa toxin je toxický pro membrány všech eukaryot a specifickým zásadním způsobem ovlivňuje klinický průběh nemoci jako je neobvyklé rychlé šíření a doprovázející příznaky (hemolýza, tubulární nekróza, koagulační porucha) Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
