|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Stema Părţii Contractante Solicitante)
|
|
(Stema Părţii Contractante Solicitate)
|
|
|
|
|
|
|
____________________________
|
|
|
(Numele autorităţii solictante) authority)
|
|
|
_________________________________
|
|
|
Locul şi data: ____________________
|
|
|
№ : _______________________
|
|
|
Recipient : _______________________
|
|
|
|
|
|
____________________________
|
|
|
(Numele autorităţii solicitate)
|
|
|
|
|
|
Cerere de readmisie
|
În conformitate cu Articolul 5 al Acordului de readmisie între
|
Guvernul Republicii Moldova şi Guvernul Muntenegrului
|
|
A. DATE PERSONALE
|
|
1. Numele şi prenumele (se subliniază numele)
|
|
Photograph
|
|
______________________________________________
|
|
|
2. Numele pînă la căsătorie
|
|
|
______________________________________________
|
|
|
3. Data şi locul naşterii
|
|
|
______________________________________________
|
|
|
4. Sexul şi descrierea fizică (înălţimea, culoarea ochilor,
semne distinctive
|
|
______________________________________________
|
5. Alte nume folosite (pseudonime şi alte nume folosite sau cunoscute):
|
______________________________________________
|
6. Cetăţenia şi limba:
|
______________________________________________
|
7. Starea civilă:
|
Căsătorit
|
|
Necăsătorit
|
|
Divorţat
|
|
Văduv(ă)
|
|
|
|
În cazul persoanelor căsătorite: numele soţiei (soţului):
|
______________________________________________
|
Numele şi vîrsta copiilor (dacă este cazul):
|
______________________________________________
|
______________________________________________
|
______________________________________________
|
8. Ultima adresă cunoscută în statul Părţii Contractante Solicitate, dacă există:
|
_________________________________________________________________________________________
|
|
B. DATE PERSONALE ALE SOŢULUI /SOŢIEI (DUPĂ CAZ)
|
1. Numele şi prenumele (se subliniază numele)
|
______________________________________________
|
2. Numele pînă la căsătorie
|
______________________________________________
|
3. Data şi locul naşterii
|
______________________________________________
|
4. Sexul şi descrierea fizică (înălţimea, culoarea ochilor, semne distinctive etc.)
|
______________________________________________
|
5. Alte nume folosite (pseudonime şi alte nume folosite sau cunoscute):
|
______________________________________________
|
6. Cetăţenia şi limba:
|
______________________________________________
|
|
C. DATE PERSONALE PENTRU COPII (DUPĂ CAZ)
|
1. Numele şi prenumele (se subliniază numele)
|
______________________________________________
|
2. Numele pînă la căsătorie
|
______________________________________________
|
3. Data şi locul naşterii
|
______________________________________________
|
4. Sexul şi descrierea fizică (înălţimea, culoarea ochilor, semne distinctive)
|
______________________________________________
|
5. Alte nume folosite (pseudonime şi alte nume folosite sau cunoscute):
|
______________________________________________
|
6. Cetăţenia şi limba:
|
______________________________________________
|
|
D. PROBE ANEXATE
|
1. Paşaport №: ______________________________
|
Data şi locul eliberării: _____________________
|
Autoritatea emitentă: _______________________________
|
Valabil pînă la: _______________________________
|
|
|
2. Buletin de identitate №: ______________________________
|
Data şi locul eliberării: _____________________
|
Autoritatea emitentă: _______________________________
|
Valabil pînă la: _______________________________
|
|
|
3. Permis de conducere №: _______________________
|
Data şi locul eliberării: _____________________
|
Autoritatea emitentă: _______________________________
|
Valabil pînă la: _______________________________
|
|
|
4. Alt document oficial №: ______________
|
Data şi locul eliberării: _____________________
|
Autoritatea emitentă: _______________________________
|
Valabil pînă la: _______________________________
|
|
|
F. OBSERVAŢII
|
|
______________________________________________________________________________________
|
______________________________________________________________________________________
|
______________________________________________________________________________________
|
|
|
|
______________________________________________
|
______________________________________________
|
______________________________________________
|
(Ştampila şi semnătura)
|