Azərbaycan respublikasi səHİYYƏ naziRLİYİ azərbaycan tibb universiteti
Yüklə 5,01 Kb. Pdf görüntüsü
|
68 Yırtıq qapısının yuxarı kənarında parietal periton kəsilmiş, əməliyyat sahəsi qay- çı ilə içəri və bayır tərəflərə doğru genişləndirilmişdir (şək. 4.2). Yırtıq qapısı nahi- yəsində yırtıq möhtəviyyatı (öz-özünə sərbəst düzəlməmişsə) yumşaq sıxıcı ilə tutul- muş, ehtiyatla qarın boşluğuna doğru dartılmaqla boşluğa salınmışdır. Möhtəviyyatın sərbəst düzəlməsinə bitişmələr mane olduqda onlar elektroqayçı ilə kəsilmiş, möhtə- viyyat qapıdan azad olmuş və qarın boşluğuna salınmışdır. Yırtıq kisəsi sıxıcı ilə tu- tulmuş, qarın boşluğuna tərəf burulmaqla dartılmış və boşluqda yerləşdirilmişdir. Şək. 4.2. Parietal peritonun açılması Peritonun aşağı parçası yırtıq kisəsi ilə birgə toxumalardan ayrılmışdır. Çəp yır- tıqlarda kisə toxum ciyəsi elementlərindən azad edilmişdir. Bu zaman bitişmələr və sərt atmalar qayçı ilə kəsilmişdir. Daxili dəliyə yaxın bölgədə aşağı epiqastral damar- ların yerləşməsini nəzərə alaraq onların zədələnməməsi olduqca vacibdir. Medial tə- rəfdən başlamaqla Hesselbax üçbucağının zirvə nahiyəsi, sonra Cooper bağı və qalça qabarıqlığı dissektor və qayçı ilə ayrıldıqdan sonra daxili çəp əzələnin sərbəst kənarı medial, qasıq bağı isə lateral tərəfdən sərbəstləşdirilmişdir. Toxum ciyəsinin element- ləri dissektor və ya mini-retraktor vasitəsi ilə daxili dəliyin aşağı divarına qədər ayrıl- mışdır (şək. 4.3). 69 Şək. 4.3. Toxum ciyəsinin ayrılması Bu mərhələdə protez istifadə üçün hazırlanmşdır. İlk olaraq protezin lateral tərə- finin ucları ayırd ediməsi üçün oval şəkilində, yuxarı tərəfi isə 4-5 sm uzunluqda kə- silmişdir (bu zaman kəsilmə elə aparılmalıdır ki, torun bayır ləçəyi içəri ləçəyindən 1,5 dəfə enli olsun), kəsiyin sonunda toxum ciyəsi üçün 0,8-1,0 sm diametri olan dai- rə formalaşdırılmışdır. Sintetik protez metallik zond üzərində burulmuş, 10 mm-lik metal gilzanın içəri- sinə yerləşdirilmiş və 12 mm-lik troakardan keçirilərək qarın boşluğuna salınmışdır (şək. 4.4). 70 Şək. 4.4. Protezin qarın boşluğuna salınması Protezin ölçülərinin adətən 11X6 sm olması kifayətdir. Boyük defektlər zamanı iriölçülü protezlər istifadə olunmuşdur. Qarın boşluğunda protez açılmış və toxum ci- yəsinin altında (burulmuş yırtıq kisəsi üzərində) elə yerləşdirilmişdir ki, onun tərəfləri bayır tərəfdən qasıq bağını, içəridən daxili çəp əzələnin sərbəst kənarlarını, yuxarıdan daxili dəliyin aşağı kənarını, aşağıdan isə qalça qabarıqlığı və Cooper bağını, bud çuxurunu tam örtsün. Torun belə yerləşdirilməsi qasıq kanalının arxa divarını, həmçi- nin bud kanalını tam örtməyə imkan vermişdir (şək. 4.4). Sonra 12 mm-lik troakardan keçirilmiş endostepplerlə protez perimetr boyunca uyğun elementlərə, mərkəzdə isə yırtıq kisəsinin güdülünə (bu zaman yırtıq kisəsinin güdülü yırtıq qapısını tıxac kimi müəyyən qədər qapamışdır) tikilmişdir. 71 Şək. 4.4. Protezin peritonönü sahədə yerləşdirilməsi Endosteppler olmadıqda endotikişlər də istifadə edilə bilər. Adətən torun peri- metr boyunca qoyulmuş 7-8 prolen (3/0) tikiş kifayət etmişdir (şək. 4.5). Protezin prolen (vikril) sapla fasiləsiz tikilməsi də yolveriləndir. Sonra parietal periton parça- ları protezin üzərindən fasiləli və ya fasiləsiz sapla, yaxud endosteplerlə bir-birinə ti- kilməklə sintetik torun qarın boşluğu tərəfdən qapanması təmin edilmişdir (şək. 4.6). Sellüloza tərkibli torla plastika zamanı endoəməliyyatın bu hissəsinin yerinə yetiril- məsinə zərurət yoxdur. Bu halda peritonun parçaları sərbəst saxlanılmışdır. Aşağıda birincili qasıq yırtığına görə laparoskopik TAP əməliyyatı keçirmiş xəs- tənin xəstəlik tarixindən çıxarış təqdim edilir. Praktikadan nümunə Xəstə Ş.İ., 50 yaş, 653 saylı x/t, 13.01.2010-cu il tarixdə sol qasıq nahiyəsində böyüməkdə olan şişkinlik, qarında köp, həyat keyfıyyətinin pisləşməsi və əmək qa- biliyyətinin aşağı düşməsi şikayətləri ilə Klinik TM-ə müraciət etmişdir. Özünü 5 il- dir ki, xəstə hesab edir. Xəstəliyi ağır fiziki işlə əlaqələndirir. 72 Dəri və selikli qişalar adi rəngdədir. Periferik limfa düyünləri böyüməmişdir. Dayaq-hərəkət sistemi dəyişikliksizdir. Şək. 4.5. Protezin fiksasiyası (sxem a), parietal peritonla örtülməsi və peritonizasiya (sxem b) Şək. 4.6. Protezin önündən periton parçalarının bir-birinə tikilməsi 73 Tənəffüs sərbəstdir, ritmikdir, döş tiplidir, tənəffüs hərəkətlərinin tezliyi dəqiqə- də 16-18-dir. Ağciyərlər üzərində vezikulyar tənəffüs eşidilir. Ürək tonları aydındır, təmizdir. Nəbz ritmik, kafı dolğunluqlu, dəqiqədə 80-dir. Arterial təzyiq 120/80 mm c.st. Dil nəmdir, təmizdir. Qarın simmetrikdir, yumşaqdır, intaktdır və ağrısızdır. Qa- raciyər və dalaq böyüməmişdir. Diurez sərbəstdir. Döyəcləmə simptomu hər iki tərəf- də mənfıdir. Defekasiya sərbəstdir. Qazlar çətin xaric olur. St. localis. Sol qasıq nahiyəsində 5,0X6,0 sm ölçülərdə ovalşəkilli şişkinlik gö- rünür. Şişkinlik üzərində dərinin rəngi dəyişikliksizdir. Palpasiya zamanı şişkinlik qa- rın boşluğuna düzəlir. Diaqnoz: Soltərəfli düz qasıq yırtığı Əməliyyatönü hazırlıq ambulator şəraitdə aparıldığından rutin laborator və inst- rumental müayinələrdən sonra növbəti gün – 14.01.2010-cu il tarixdə ümumi venada- xili müştərək anesteziya altında cərrahi əməliyyat – laparoskopik TAP yerinə yetiril- mişdir. Həmin gün axşam saatlarında xəstə aktivləşdirilmiş, ayağa qalxmağa və maye qəbuluna icazə verilmişdir. Növbəti gün xəstə kafi vəziyyətdə evə buraxılmışdır. Müalicə prosesi ambulator qaydada ev şəraitində davam etdirilmiş, 9 gündən sonra xəstə əmək fəaliyyətinə başlamışdır. 3, 6 ay və 1 ildən sonra xəstəyə baxılmışdır. Şikayətləri yoxdur. Qarının ön divarının digər lokalizasiyalı yırtıqlarının, o cümlədən əməliyyatdan sonrakı yırtıqların cərrahiyyəsində laparoskopiyaın yeri və rolu açıq qalmaqda davam edir. Polipropilen tor qoyulmaqla laparoskopik texnologiyaların istifadəsi haqqında ilk məlumat 1979-cu ilə aiddir. Ventral yırtıq zamanı ilk laparoskopik əməliyyat 1992-ci ildə Carter J.E. tərəfindən yerinə yetirilmişdir. Bu əməliyyat zamanı da gəril- məsiz plastikanın prinsipləri qorunmaqla protez qarındaxili yerləşdirilir [5, 123]. Əməliyyata əks-göstərişlər bu günə qədər müəyyənləşdirilməmişdir. Ümumi əks-gös- təriş-lər digər laparoskopik plastika əməliyyatlarında (qasıq yırtıqlarına görə) olduğu kimidir. Yüklə 5,01 Kb. Dostları ilə paylaş:
|