Pediyatrik Zor
Havayolu
Dr. Zekine BEGEÇ
İnönü Üniv. Tıp Fak. Anest ve Rea AD.
İçerik
n
Pediyatrik havayolu özellikleri
n
Zor havayolu terminolojisi ve insidansı
n
Bebek ve çocukta zor havayolunun
değerlendirilmesi
n
Beklenen zor havayolu
n
Beklenmeyen zor havayolu
Giriş
n
Pediyatrik havayolu yöneLmindeki zorluklar
anlamlı morbidite ve mortalite ile ilişkilidirler
n
Havayolu açıklığının sağlanmasında karşılaşılan
sorunların derecesine bağlı olarak; beyin hasarı,
kardiyak arrest ve ölüm riski artmaktadır
Weiss M, Engelhardt T. Paediatr Anaesth. 2010
Pediyatrik havayolunun farkları
• Artmış havayolu Wkanıklığı olasılığı
Büyük dil
• Düz bleyd faydalı
Larinks <4 ay C1-‐3, >6
ay C3-‐4
• Laringoskop bleydi ile kontrolü
zordur
Epiglot U şeklinde ve
sert
• ETT anterior komissurda takılabilir
Vokal kordlarda
açılanma
• Zor krikoLroidotomi
KrikoLroid membran
kısa ve küçük
Pediyatrik havayolu
n
Larinks erişkinlerdeki gibi silindirik şekildedir ve
büyümeyle bu şekil değişmez
n
Krikoid açıklık sirküler değil, daha küçük transvers
çapı ile elipLkLr
n
İnfant yaşdan adolesana kadar çocuklarda glocs
krikoidden dar olabilir
Anesth Analg 2009;108:1475-‐9
Pediatric Anesthesia 2008; 18: 645-‐653
Dalal PG, Murray D et all. Anesth Analg 2009;108:1475-9
Terminoloji
n
Zor maske venLlasyonu;
n
Normal solunum fonksiyonu olan bir hastada maske ve saf
oksijenle O
2
saturasyonunun %90 ve üzerinde devam
ecrilmesinin imkansız olması
n
Zor laringoskopi;
n
Konvansiyonel direkt laringoskopi ile vokal kordların
görüntülenememesi
n
Zor entübasyon;
n
Deneyimli bir anestezisLn en az üç deneme sonucu veya
10 dk’dan fazla süre içinde entübasyonu gerçekleşLrmesi
PracLce Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118.
Sıklık
n
Erişkinlerde zor entübasyon oranı % 5.8, zor
venLlasyon oranı % 0.15
n
Çocuklarda zor entübasyon oranı % 0.1-‐3.5, zor
venLlasyon oranı % 0.02-‐6.6
n
En yüksek insidans 1 yaş alW ve konjenital
kardiyak hastalarda
TARD 1-‐8 yaş arası çocuklarda zor havayolu kılavuzu
Ped Anesth 2012; 22: 729-‐36
Can J Anesth 2015; 62: 1000-‐16
n
ASA>3
n
MallampaL skoru>3
n
>BMI
n
Kardiyak ve maksillofasial cerrahi
Zor laringoskopi ile ilişkili bulunmuştur
Havayolunun değerlendirilmesi
n
Anamnez
n
Genel fizik muayene
n
Spesifik testler
n
Radyolojik değerlendirme
Anamnez
n
Bilinen zor havayolu hikayesi
n
Beslenme sırasında solunum zorluğu
n
Fonasyon bozukluğu
n
Horlama
n
Şişman çocuklarda obstükLf uyku apnesi
Zor havayolu ile ilişkili kazanılmış
bozukluklar
n
Kronik obstrüksiyon
n
Tonsiller hipertrofi
n
Glock web
n
Hemanjiom
n
Subglock stenoz
n
Akut obstrüksiyon
n
Enfeksiyon (epigloct, retrofarengeal apse)
n
Yabancı cisim aspirasyonu
n
Travma
n
Ağız açıklığı, boyun ve çene harekeL kısıtlılığı
n
Temporomandibüler eklem hastalığı
n
Spinal füzyon
n
Yanık skarı
n
İatrojenik bozukluklar
n
Oral/farengeal radyoterapi
n
Larengeal/trakeal cerrahi
n
Temporomandibular eklem cerrahisi
Fizik muayene
n
Yüzün ön ve yandan görünüşü
n
RetrognaL, mikrognaL
n
Mandibular hipoplazi
n
Yüzde asimetri
n
Kulak deformitesi
n
Üst kesici dişlerin uzunluğu
n
Maksiller ve mandibular ön dişlerin ilişkisi
n
Ağız açıklığı
n
Baş-‐boyun hareketliliği (Goldenhar, Klippel-‐Feil)
PreoperaLf testler
n
MallampaL sınıflaması; koopere çocuklarda
Cormack-‐Lehan ile korelasyonu gösterilmişLr
n
Hiyomental mesafe
n
Tiromental, sternomental mesafeler
n
Üst dudak ısırma
n
Kolarado Pediyatrik Havayolu Skoru
*
Lane G, OperaLve Techniques in Otolaryngology (2005) 16, 166-‐170
Eur J Anaesthesiol. 2006;23:163.
Zor entübasyon/venLlasyon beklenen
hastaların yöneLmi
n
Cerrahinin türü
n
Çocuğun yaşı, fiziki durumu, kooperasyonu
n
Malzemeler
n
AnestezisLn becerisi
Anestezi odasının hazırlığı
n
Plan yapılmalı ve bundan ekibin haberi olmalı
n
B planı olmalı
n
Potansiyel çok zor hava yolu durumunda
önceden kulak burun boğaz ile ileLşim
kurulmalı
n
Çalışır halde çocuğun yaşına uygun ekipman
n
Deneyimli ikinci bir anestezist
Kaflı-‐kafsız trakeal tüpler
n
MulLpl ETE girişimini azaltmakta
n
Zor entübasyon olacak durumda küçük tüp
kullanma şansı verecekLr
n
Bu yaklaşımın dezavantajı daha küçük sLle ve
daha küçük fleksibl bronkoskop
Geleneksel rijid laringoskoplar
n
Larinkoskop bleydinin boyutu mandibulanın
boyutuna göre seçilmeli
n
Macintosh laringoskop bleydleri iyi görüntü
verememekte
n
Çocuğun çenesinin küçük olması
n
Dilin göreceli olarak büyük olması
n
Miller düz bleydler daha iyi görüntü sağlamakta
n
Dil ile lateral farengeal duvar veya tonsiller fossa arasında
kolayca ilerlediği için (Robertshow, Wis, Cardiff)
AlternaLf laringoskoplar
n
Bullard
n
Airtraq
n
Truview EVO2
Videolaringoskoplar
n
Çocuk ve bebekler için mevcu|ur
n
Hokey sopası şeklinde sLle yardımcı olacakWr
n
Trakeal tüpe sığan en büyük ve sert sLle
n
Orta ha|an yerleşLrilmelidir
n
Fleksibl fiberopLk entübasyonu kolaylaşWrır
Fleksibl fiberopLk endoskopi
n
Zor havayolu yöneLminde alWn standar}r
n
Diğer entübasyon cihazları ile kombine
edilebilir
n
Güvenli ve hızlı entübasyon için işlem sırasında
yeterli oksijenasyon sağlanmalıdır
n
Küçük bir ET tüp nasofarinkse yerleşLrilebilir
n
Nazal kanül aracılığı ile yüksek akımlı oksijen
n
Entübasyon maskeleri
Işıklı sLleler
n
Boynun yumuşak dokularından geçerken ışık
izlenerek sLlenin trakeadaki yeri saptanır ve
üzerinden tüp kaydırılarak entübasyon yapılır
n
Pediatrik sLleler çapları küçük olduğundan
dayanıksız
n
Kör bir teknik
Supraglock havayolu araçları
n
Zor havayolunda bir B planı olması koşuluyla ilk
seçenek olabilir
n
Pulmoner aspirasyon riski olan, glocsin
ilerisinde havayolu obstrüksiyonu olan, yüksek
hava yolu basıncı ihLyacı olanlar için en iyi
seçenek değildir
n
SGA içinden fiberopLk entübasyon yapılabilir
İnvaziv yöntemler
n
Cerrahi trakeostomi yerine perkütan
trakeostomi daha güvenli ve kolay
n
KrikoLrotomi YD’da yapılması zor ve
komplikasyonlarının artmasına karşın, daha
büyük çocuklarda uygulanabilecek bir teknik
n
Jet venLlasyon (Manujet) aygıWyla çocuğa
yeterli venLlasyon uygulamak mümkün
Anestezi seçimi
n
Standart monitorizasyon
n
Premedikasyon
n
Midazolam
n
AnLkolinerjik ajanlar
n
Damar yolu (EMLA)
n
Preoksijenasyon
n
Çocuğun yaşı küçüldükçe, preoksijenasyon ne kadar iyi olursa
olsun, apne süresi kısalacak ve çocuk kolaylıkla desatüre
olacakWr.
n
FRK düşük
n
Oksijen tükeLmleri fazla
Preoksijenasyon
n
Çocuk koklama pozisyonunda yatarken, yüzüne
uygun bir maske ile kenarından hava kaçağı
olmayacak şekilde, 6 lt/dk/%100 O
2
akımıyla
kendisinin soluması demekLr
n
End-‐Ldal O
2
fraksiyonu %90’a ulaşWğında iyi bir
preoksijenasyon sağlanır
Preoksijenasyon yapılmayan YD’da apne sırasında
O
2
saturasyonunun %90’a inme süresi 18 sn iken 3
dk preoksijenasyon sonrası 147 sn olmuştur.
n
Uygun cerrahi girişimlerde rejyonel anestezi
n
Sedasyon ile
n
SGA ile
n
Maske ile
n
Cerrahi girişim genel anestezi gerekLriyor fakat
ETE gerekLrmiyorsa
n
SGA
n
Entübasyonun gerekli olduğu cerrahi
girişimlerde
n
Entübasyon uyanıkmı, anestezi alWndamı
n
Yaş önemli
n
Kas gevşeLci kullanılacakmı
n
Başarısız olma ve zor venLlasyon olasılığı fazla ise kas
gevşeLci kullanmamak akıllıca olur. Spontan
solunumun devam etmesi daha güvenilirdir
İndüksiyon stratejileri
n
Spontan solunumun korunması kararı, hastaya,
hastane praLğine, kişisel tercihlere bağlıdır
n
İntraoral veya mediasLnal tm’ler
n
Epigloct
n
Havayolunda YC
n
Sınırlı ağız açıklığı
n
İndüksiyon;
n
Sevofluran, propofol, ketamin, remifentanil
n
FiberopLk endoskop tek alet olduğu zaman trakeal
entübasyon sırasında spontan solunumu idame
ecrmek manWklı idi
n
VenLlasyon rahat ise apneik ve ha|a kas gevşeLcili
entübasyona doğru bir eğilim
n
Pediyatrik kullanım için çeşitli videolaringoskoplardan
kaynaklanmakta
n
Anestezist bu aletler konusunda tecrübeli olmalıdır
Can J Anesth 2015; 62: 1000-‐16
Pediatr Anesth 2014; 24: 1056-‐65
n
Maske venLlasyonu sağlanamıyorsa kas
gevşemesi riskli
n
İki elle maske venLlasyonu
n
Uygun boyu|a airway
n
SGA
n
Sugamadeks
Laringoskopik görüntüyü iyileşLrmede
uygulanabilecek manevralar
n
Laringeal bası (BURP: Backward, upward and
rightward)
n
OpLmal eksternal laringeal manüplasyon
(OELM)
n
Boynun ekstansiyonu
n
Dil ve yumuşak dokunun çekilmesi
OpLmize kafa
pozisyonu
• Chin li~/jaw trust
• <2 Y omuz alW
• >2 Y nötral pozisyon
• Şayet kullanılıyorsa krikoid
basının derecesi iyi
ayarlanmalı
• İki elle maske tutulması
Ekipman kontrolü
• Ekipmanla ilgili sorun
varsa ambuya geçmeli
Anestezi derinliği
• Anesteziyi derinleşLrmeyi
düşün ve CPAP kullan
Basamak A
Zor maske venLlasyonunun
sebeplerini değerlendir
• Yetersiz anestezi derinliği
• Laringospazm
• Kötü pozisyon
• Bilinmeyen anatomik anomaliler
• Gastrik distansiyon
CPAP kullan ve anesteziyi derinleşLr
(propofol)
• Kas gevşeLci verilmişse entübasyon
dene
• Entübasyon başarısız ise
beklenmedik zor entübasyon
algoritmine git
Basamak B
Laringospazm
n
Parsiyel laringospazm var, iv yol yok ise volaLl
anestezik konsantrasyonunu arWrarak %100 O
2
ile CPAP
n
Gerekirse im süksinilkolin (konsensus yok)
n
Rokuronyum im (konsensus yok)
n
iv yol var ise propofol bolusu ile anesteziyi
derinleşLrip %100 O
2
ile CPAP ilk seçenekLr
n
SpO
2
<70 ise süksinilkolin yapılabilir
En uygun havayolu aracı SGA
(konsensus var)
Nazofaringeal havayolu ilk
seçenek değil. Ağzın açılamadığı,
oral airwayin ve SGA’nın
yerleşLrilemediği durumlarda
Üç deneme ile SGA
yerleşLrilemiyorsa vazgeçilmeli
SpO
2
>80,
Ekipman malfonksiyonu,
Bronkospazm
Pnömotoraks düşün
Çocuk uyandırılır
SpO
2
<80, kas gevşeLciyi takiben
entübasyon yapılmalı.
Eğer entübasyon yapılamıyorsa
CI/ CV senaryoya geçilir
Basamak C
Kılavuz 2: Beklenmeyen zor trakeal
entübasyon
n
Entübasyon denemesinden önce iyi görüntü
elde edebilmek için;
n
Güvenli iv/io yol
n
Tam monitörizasyon
n
OG/NG (endikasyonu varsa)
n
Vokal kordlarda yeterli gevşeme
n
İyi bir anestezi derinliği önerilmektedir
Entübasyon girişimi sayısı 4’ü
geçmemelidir
• Baş ve boynun pozisyonu
• Laringoskopi tekniği
• Eksternal laringeal
manipülasyon
• Görüntü kötü ise bagi, düz
blade, daha küçük ETT
kullanmayı düşün
ETT yerini doğrula
• Kapnograf
• Oskültasyon
• Visüel olarak
• Tüp çok küçükse tüp etra•na
pake
Tüp yerinde şüphe varsa çıkar
Basamak A
n
Laringoskop ve yardımcı ekipmanlar
n
1-‐8 y è Macintosh
n
1-‐3 y èdüz bleyd (Macintosh yetersiz ise)
n
Farklı tasarımlı laringoskopların kullanımı ile ilgili
güçlü bir konsensus yoktur
n
Endotrakeal tüp ölçüsü
n
Daha küçük tüpler başarıyı arWrır
n
Kaflı tüpler 3-‐8 y arası çocuklarda daha iyi sonuç
vermektedir, venLlasyon tatmin edicidir
n
1-‐3 y arası kaflı tüp kullanımı konusunda konsensus
yoktur
Tekrar yardım istenir
Oksijenasyon yeterli
ise SGA denenmelidir
(en fazla üç)
SGA ile venLlasyon
yetersizse bir numara
büyük SGA
Entübasyon
gerekiyorsa 3-‐8 y arası
çocuklarda SGA
içinden fiberopLk
entübasyon (1-‐3 y
arası denenebilir)
Cerrahi mutlaka
gerekliyse yüz maskesi
veya SGA ile devam
edilebilir
SGA ile entübasyon
yapılamadıysa, çocuk
uyandırılabilir
Basamak B
%100 O
2
ile SpO
2
<90
ise SGA çıkarılır ve zor
maske venLlasyonu
algoritması uygulanır
Hasta uyandırılır
CICV senaryosuna geçilir
Kılavuz 3: Entübe edilemez/venLle
edilemez durum
n
Güvenli iv/io damaryolu, tam monitörizasyon,
yeterli kas gevşeLci verilmiş hastanın deneyimli
bir anestezisLn denemelerinde başarısız olması
ve manuel venLlasyon yapılamaması
durumudur
Oksijenasyon ve venLlasyon girişimlerine devam edilip
yardım çağrılır
• %100 O
2
• Kafa pozisyonu opLmize edilir, çeneyi öne iLp kaldırma manevrası
uygulanır
• Orofaringeal airway veya SGA yerleşLrilir
• İki elle maske venLlasyonu
• OG/NG ile gastrik distansiyonla mücadele
Basamak A
Çocuğu uyandırmak
• SpO
2
>%80 ve bradikardi gibi hemodinamide kötüleşme olmadan
uyandırma konusunda konsensus vardır
• Şayet rokuronyum/vekuronyum kullanılmış ise 16 mg/kg
sugammadeks önerilmektedir.
Kurtarıcı teknikleri hazırlamak
Basamak B
Basamak C
Havayolu kurtarma teknikleri
SpO
2
%75’in alWnda ve düşmeye
devam ediyorsa, hemodinamik
bozulma başlamışsa
Hemodinamik bozulma olmasada SpO
2
%65’in alWna düşüyorsa havayolu
kurtarma tekniklerinin kullanılmasında
konsensus vardır
KBB uzmanı varsa
Cerrahi trakeostomi
Rijit bronkoskopi ile jet venLlasyon veya standart venLlasyon
KBB uzmanı yoksa
Perkütan kanül krikoLroidotomi Trakeal jet venLlasyon
Cerrahi krikoLroidotomi veya trakeostomi Transtrakeal
Manujet III
TM
kullanımı desteklenmektedir Pasif düşük akım
oksijen; jet venLlasyonun başarılamadığı yerlerde cerrahi
krikotomiye hazırlanırken kullanılabilir
Ekstübasyon Stratejisi
n
Ekstübasyonu takiben venLlasyonu etkileyebilecek
faktörler değerlendirilmelidir
n
Ekstübasyon;
n
Uyanıkken mi yoksa tam uyanmadan mı yapılacak
n
Yeterli solunumun sürüdürülememesi durumunda
uygulanacak bir plan oluşturulmalıdır
n
Re-‐entübasyon için trakeada bir kılavuz sLle bırakılabilir
PostoperaLf İzlem
n
Larinks ödemi, kanama, trakea veya özofagus
travması, aspirasyon ve pnömotoraks gibi
komplikasyonlar gelişebilir.
n
Solunum sıkınWsı, yutma güçlüğü, cilt alW amfizemi
gibi bulgular yakından izlenmelidir.
n
Zor havayolunda hastanın daha sonraki
girişimlerine yardımcı olacak ipuçları
belgelenmelidir.
Sonuç
• Havayolu yöneLminin temel taşı
Oksijenasyon
• Desatürasyon riski yüksek
Çocukların oksijen
tükeLmi yüksek
• Fizyolojik ve anatomik farklılıklara
dayalı bir yaklaşım
Zor hava yolu olan
çocuklarda güvenli
anestezinin anahtarı
• Normal hastalarda havayolu
donanımları ile devam eden bir
uygulama gereklidir
Zor havayolunda
tecrübeli olmak için
90>70>2>4>
Dostları ilə paylaş: |