Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
KƏSKİN PANKREATİTİN
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.13
K 59
K 59 Kəskin pankreatitin diaqnostika və müalicəsi üzrə
klinik protokol – 24 səh.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib edilmişdir.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
B. Ağayev – M.A.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyə Mərkəzinin
direktoru, AR Milli EA-nın akademiki, t.e.d., professor
S. Hadıyev – ATU-nun II Cərrahi xəstəliklər kafedrasının
professoru, t.e.d.
R. Ağayev – Səhiyyə Nazirliyinin kadrlar, elm və təhsil
şöbəsinin rəis müavini, ATU-nun II Cərrahi xəstəliklər
kafedrasının professoru, t.e.d.
Q. Müslümov – M.A.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyə
Mərkəzinin elmi katibi, t.e.d.
V. Yaqublu – M.A.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyə
Mərkəzinin qara ciyər, öd yolları, mədəaltı vəzi cərrahiyyəsi
şöbəsinin elmi işçisi
L. Orucova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb
işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən
rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların
öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
İxtisarların siyahısı:
ALT
– alanin-aminotransferaza
AST
– aspartat-aminotransferaza
EÇS
– eritrositlərin çökmə sürəti
FNAB
– nazik iynə aspirasiyası
XBT-10
– Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu buraxılış
KP
– kəskin pankreatit
QQT
–
γ-qlütamin transferaza
QF
– qələvi fosfataza
RKT
– randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar
SİRS
– Sistemli İltihabı Cavab Sindromu
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan həkimlər,
xəstəxanaların qastroenterologiya və cərrahiyyə şöbələrinin
həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: kəskin pankreatit xəstəliyi olan böyük yaşlı
şəxslər.
Protokolun məqsədləri:
►
Müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə kəskin
pankreatitlərin diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
►
Kəskin pankreatitlə xəstələnmə və ölüm hallarının azaldılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Kəskin pankreatit (KP) – mədəaltı vəzin fermentativ autoliz
prosesi nəticəsində ödemi və ya aseptik nekrozu ilə başlayıb ikincili
irinli infeksiyanın qoşula bilməsi ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir.
KP pankreas toxumasının məhəlli və ya diffuz şəkildə
destruksiyasına gətirib çıxara bilər ki, bu hal pankreonekroz adlanır.
Bu zaman peritonarxası toxumanın da nekrozu müşahidə oluna bilər.
Bəzən irinli infeksiyanın qoşulması nekroz sahəsinin absesləşməsinə
səbəb olur.
Epidemiologiya
Amerika Birləşmiş Ştatlarında hər il 100 000 əhalidən 40 insanda
kəskin pankreatit rast gəlinir. Digər ölkələrdə bu göstərici 5-80
arasında dəyişir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
Risk faktorları:
KP-nin ən çox rast gəlinən səbəblərinə aşağıdakılar aid edilir:
►
öd daşları
►
xroniki alkoqol qəbulu
►
bəzi dərman maddələrinin (məsələn, merkaptopurin, didanosin,
pentamidin,
►
sulfonamidlər, salisatlar, furosemid) qəbulu
►
infeksiyalar
►
genetik hiperlipidemiya
►
abdominal travmalar
►
qonşu orqanlarda və mədəaltı vəzidə aparılan cərrahi
əməliyyatlar
►
endoskopik retroqrad xolangioqrafiya
►
xroniki hiperkalsiemiya
►
pankreas və Fater məməciyinin şişləri
►
Öddi sfinkterinin diskineziyası
►
12 barmaq bağırsaq xəstəlikləri
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFATI
K 85
Kəskin pankreatit
KLİNİK TƏSNİFAT
KP klinik gedişinə görə iki yerə bölünür: mülayim gedişli və ağır
gedişli destruktiv pankreatitlər.
KP təsadüflərinin əksəriyyəti (80%) mülayim gedişli və
məhdudlaşmış olur. Mülayim gedişli kəskin pankreatitlər zamanı
cərrahi müalicə göstəriş deyil (B).
Mülayim gedişli (yüngül - ödemli) pankreatit 3-5 gün ərzində
aparılan bazis müalicəvi tədbirlər nəticəsində və ya öz-özünə sağala
bilir. Letallıq göstəricisi 1%-dən də azdır və bu xəstələrdə adətən
intensiv terapiyaya ehtiyac olsa da, pankreas cərrahiyyəsinə gərək
qalmır.
Ağır gedişli destruktiv pankreatitlər isə 10-20% hallarda
meydana çıxır və pankreasın və onu əhatə edən toxumaların bir
hissəsinin nekrozlaşması ilə xarakterizə olunur. Destruktiv
pankreatitlər əsasən üç fazada inkişaf edir:
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
Birinci faza, fermentativ faza adlanır və ilk bir həftə ərzində
inkişaf edə bilər. Bu dövr ərzində pankreas toxumasında
nekrozlaşma, endotoksikoz, bəzi xəstələrdə poliorqan
çatışmazlığı və endotoksin şoku inkişaf edə bilər.
Destruktiv pankreatitlərin ikinci fazası reaktiv faza adlanır və
adətən xəstəliyin ikinci həftəsini əhatə edir. Bu dövrdə
mədəaltı vəzidə yaranmış nekrotik ocaqlara qarşı orqanizmin
reaksiyası formalaşır və Sistemli İltihabi Cavab Sindromunun
(SİRS) – septiki şokun inkişafı ilə xarakterizə olunur. Bu
fazada iltihab əleyhinə mediatorların ifrazı SİRS-lə əlaqəli
ağciyər, ürək-damar və böyrək çatışmazlığının meydana
çıxmasına təkan verə bilir.
Destruktiv pankreatitlərin üçüncü fazası parçalanma və
sekvesterasiya fazası adlanır. Bu faza, adətən, xəstəliyin 3-cü
həsftəsi başlayır və bir neçə ay çəkə bilir. Onun gedişində iki
variant mümkündür: aseptik parçalanma və sekvesterasiya;
septk parçalanma və sekvesterasiya. Aseptik parçalanma və
sekvesterasiya postnekrotik sist və süzgəclərin əmələ gəlməsi
ilə nəticələnə bilər. Septik parçalanma və sekvesterasiya isə
pankreas və pankresətrafı toxumalarda əmələ gəlmiş nekrotik
kütlələrin infeksiyalaşması və irinli ağırlaşmaların inkişafı ilə
xarakterizə olunur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
DİAQNOSTİKA
Kəskin pankreatitlərin ilkin diaqnostikası
Kəskin pankreatitli xəstələr bir qayda olaraq təcili yardım
xidməti bölmələrində qəbul olunur və xəstəliyin ilkin
diaqnostikasında klinik əlamətlərin nəzərə alınması və bir sıra
müayinə metodlarının tətbiqi vacibdir:
Tipik klinik gediş –
epiqastral nahiyədə spazmolitiklərlə götürülə bilməyən
kəmərvari ağrılar,
ağrıların intensiv xarakter daşıması ilə yanaşı epiqastral
nahiyədə artan daxili gərginlik hissinin olması,
ürəkbulanma və fasiləsiz qusmalar,
qusma epizodlarından sonra rahatlığın yaranmaması,
qarında köp,
paralitik bağırsaq keçməməzliyi əlamətləri, bəzən diarreya,
arxası üstə uzanan zaman nisbi rahatlıq,
anamnezində alkoqol və ya yağlı yeməyin qəbulu, öd daşı
xəstəliyinin olması.
İlk saatlarda qarın köplü olsa da palpasiyada yumşaq qalır,
epiqastral nahiyədə ağrılı və peritonun qıcıqlanma simptomları zəif
müsbət olur. Xəstələrdə nəbzin tezləşməsi, ilk saatlarda arterial
təzyiqin normal olması və vaxt keçdikcə düşməsi qeyd olunur.
Laborator müayinələr
Laborator müayinələr zamanı qanda lipaza və amilazanın
yüksəlməsi, sidikdə amilazanın yüksəlməsi, qanda leykositlərin
yüksəlməsi aşkar olunur. (A)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
İnstrumental müayinələr
►
Ultrasəs müayinəsində mədəaltı vəzin ölçülərinin böyüməsi,
exogenliyinin azalması, konturlarının dəqiq olmaması müəyyən
edilir. Qarın boşluğunda sərbəst mayenin olması ilk saatlarda
qeyd olunmasa da, xəstəliyin başlanmasından 8-10 saat sonra
nəinki kiçik piylikdə, sağ yan kanal və ya çanaqda da maye qeyd
olunur. (C)
►
Klinikanın imkanı və təcrübəsi varsa, diaqnostik laparosentez
aparıla bilər. Laparosentez zamanı götürülmüş fermentativ
eksudatda amilazanın aktivliyinin qanla müqayisədə 2-3 dəfə
yüksəlməsi diaqnostik əhəmiyyət daşıyır.
►
Klinikanın texniki imkanı və təcrübəsi varsa, differensial
diaqnostika məqsədilə laparoskopik müdaxilənin edilməsi də
mümkündür. Bu müdaxilənin diaqnostik və müalicəvi əhəmiyyəti
var. İlk növbədə, laparoskopik müdaxilə vasitəsilə qarın
boşluğunun digər patologiyaları inkar olunur və köndələn çənbər
bağırsağın müsariqəsində ödemin olması, steatonekrozların
olması, laborator müayinədə eksudatda fermentlərin aktivliyinin
yüksəlməsi kimi kəskin pankreatit əlamətləri təsdiq və ya inkar
edilə bilir. Bununla yanaşı, laparoskopik müdaxilə müalicə
xarakterli proseduralarla yekunlaşdırıla bilər. Məsələn, peritoneal
eksudatın xaric edilməsi və qarın boşluğunun drenləşdirilməsi;
peritonarxası sahənin dekompressiyası; hiperbilirubinemiya
hallarında xolesistostomiya; kəskin pankreatitin destruktiv
xolesistitlə paralel getdiyi hallarda xolesistoektomiya və öd
yollarının drenləşdirilməsi. Yadda saxlamaq lazımdır ki,
laparoskopiya aşağıdakı hallarda əks-göstəriş hesab edilir:
endotoksik şok, qeyri-stabil hemodinamika, qarın boşluğunun
yuxarı mərtəbəsində əvvəllər aparılmış əməliyyat.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
Kəskin pankreatitlərin ağırlıq dərəcəsinin təyini
Kəskin pankreatit diaqnozu qoyulduqdan sonra həkimin
qarşısında duran növbəti vəzifə xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin
müəyyən edilməsidir. Bu məqsədlə Amerika Birləşmiş Ştatlarında
tətbiq olunan Ranson sistemindən istifadə edilə bilər. Bu sistem
kəskin pankreatitin proqnozuna təsir edə biləcək çoxsaylı müxtəlif
amillərin içərisindən seçilmiş 11 obyektiv göstəricinin
qiymətləndirilməsinə əsaslanır. Aşağıdakı cədvəldə qeyd olunan beş
göstərici xəstə qəbul olunarkən təyin edilir:
1 Yaşın 55-dən yuxarı olması
2 Qanda
şəkərin 10 mmol/l-dən çox olması
3
1 ml qanda leykositlərin sayının 16000-dən çox olması
4 Qanda
laktatdehidrogenazanın 350 U/l olması
5 Qanda
Aspartat-aminotransferazanın 250 U/l-dən çox olması
Qalan altı göstərici isə xəstənin stasionarda olduğu ilk 48 saat
ərzində öyrənilməlidir:
6 Hematokritin
10%-dən aşağı düşməsi
7
Oksigenin parsial təzyiqinin 60 mm Hg süt-dan aşağı düşməsi
8 Sidik
cövhərinin 5 mq/dl-dən çox olması
9 Qan
zərdabında kalsiumun 8 mgl/dl-dən az olması
10
Maye defisitinin 6 l-dən çox olması
11 Qələvi defisitinin 4 mmol/l-dən çox olması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
Ranson göstəricilərindən üç və ya daha azı müsbət olarsa, xəstəliyin
gedişi mülayim gedişli hesab edilir və xəstənin aqibəti ciddi təşviş
törətmir. Üçdən çox faktorun müsbət olması xəstəliyin gedişinin ağır ola
bilməsi haqqında proqnoz verir. Müsbət diaqnostik faktorların sayının
artması ilə xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi artmış hesab olunur.
Ağır gedişli kəskin destruktiv pankreatitlərin
diaqnostikası
Ağır gedişli kəskin destruktiv pankreatitlər üçün aşağıdakı
əlamətlər xarakterikdir və onlar inkar və ya təsdiq edilməlidir:
Klinika
Xəstədə aşağıdakı əlamətlərin olması destruktiv pankreatit
haqqında düşünməyə əsas verir:
peritoneal sindrom,
qeyri-stabil hemodinamika (taxikardiya – 1 dəqiqədə >120;
bradikardiya – 1 dəqiqədə <60),
oliquriya (son 12 saatda 250 ml-dən az),
ensefalopatiya əlamətləri,
dəri əlamətlərinin olması (aşağı ətraflarda mərmərəbənzərlik,
qarının ön yan divarında ekximoz, sianoz)
Laborator müayinələr
►
Qanın ümumi analizində hemoqlobin 150 q/l-dən yuxarı,
leykositozun 14x10
9
/l yuxarı olması.
►
Qanın biokimyəvi analizində qlükozanın 10 mkmol/l-dən yüksək
olması, sidik cövhərinin 12 mkmol/l-dən çox olması.
►
Leykositozun sola meylli olması, limfopeniya, EÇS-in artması,
fibrinogenin konsentrasiyasının artması, C-reaktiv zülalın artması
kəskin pankreatitin reaktiv fazasında Sistemli İltihabi Cavab
Sindromunun (SİRS) inkişafını göstərən əlamətlər hesab
olunmalıdır.
►
Qaraciyərin funksional vəziyyətinin öyrənilməsi və xolestazın inkar
edilməsi müalicə taktikasının müəyyənləşdirilməsində əhəmiyyətə
malikdir. Bu məqsədlə, ALT, AST, QQT, QF, bilirubin və
fraksiyalarının təyini həyata keçirilə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
İnstrumental müayinələr
►
Elektrokardioqramda miokardın işemiyası və nəzərə çarpan
metabolik pozğunluğun mövcudluğu kəskin pankreatitin ağır
gedişli olması haqqında mülahizə yürütməyə imkan verir.
►
Müntəzəm ultrasəs müayinəsində mədəaltı vəzin ölçüsündə
azalmanın olmaması peripankeatik infiltrat haqqında düşünməyə
əsas verir.
►
Kəskin pankreatitin başlanmasından 3-4 gün sonra həyata
keçirilən kompüter tomoqrafiyası daha informativ hesab olunur
və ağırlıq dərəcəsinin müəyyən edilməsində dəyərlidir. Kəskin
pankreatitin başlanmasından keçən ikinci həftənin sonunda
aparılan kompüter tomoqrafiyası ya kəskin pankreatitin geri
sorulmasını, ya da onun aseptik və ya septik sekvesterasiyaya
məruz qalmasını müəyyən edə bilər. (B)
►
Klinikanın texniki imkanı və təcrübəsi varsa, nazik iynə
aspirasiyası (FNAB) aparılması və götürülmüş eksudatın
bakterioloji analizi pankreatik nekrozun septik və ya aseptik
olması haqqında mühakimə yürütməyə imkan yarada bilər. (B)
Kəskin pankreatitlərin differensial diaqnostikası
Diferensial diaqnostika aşağıdakı xəstəliklərlə aparılmalıdır
Mexaniki bağırsaq keçməməzliyi
Kəskin apendisit
Kəskin xolesistit və öd daşı xəstəliyi tutmaları
Mədə və ya onikibarmaq bağırsaq xoralarının penetrasiyası və
ya perforasiyası
Digər boşluqlu daxili orqanların perforasiyası
Aortanın qarın hissəsinin periton arxası cırılması
Arxa-diafraqmal lokalizasiyalı miokard infarktı
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
KƏSKİN PANKREATİTLƏRİN MÜALİCƏSİ
Mülayim gedişli kəskin pankreatitlərin müalicəsi
Mülayim gedişli kəskin pankreatitlər zamanı aşağıdakı bazis
müalicə aparılır:
►
İnfuzion terapiya 24-48 saat ərzində aparılır və 1 kq bədən kütləsinə
40 ml olmaqla maye köçürülür. Ümumi dövran edən qan həcminə
nəzarət etməklə sidikqovucuların istifadəsi də məqsədəuyğun hesab
edilir.
►
Aclıq – adətən 3-5 gün davam etdirilir. Ağrı azalıbsa və qusma
yoxdursa su, çay, sulu qidalar verilə bilər. Xəstə bu qidalanmaya
dözərsə, yağsız və proteinsiz qidalanmaya başlanıla bilər.
►
Nazoqastral zondun qoyulması və mədə möhtəviyyatının davamlı
aspirasiyası. Adətən iki gün saxlanılır. Qusma və köp davam edirsə,
bu müddət uzadıla bilər.
►
Yerli hipotermiya
►
Analgetiklərin təyini
►
Spazmolitiklərin təyini
►
Proton nasosu inhibitorları kimi antisekretor dərmanlar istifadə edilə
bilər
Öd daşı xəstəliyi səbəbindən meydana çıxan mülayim gedişli
kəskin pankreatitli xəstələr sağaldıqdan sonra profilaktik olaraq
planlı xolesistektomiya əməliyyatına məruz qalmalıdırlar. (B)
Mülayim gedişli kəskin pankreatitlər zamanı aparılan bazis
müalicənin ilk 6 saat ərzində effektiv olmaması və destruktiv
pankreatit əlamətlərindən birinin belə meydana çıxması zamanı
xəstənin müalicəsinin reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində
davam etdirilməsi məqsədəuyğun hesab edilməlidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16
Ağır gedişli kəskin destruktiv pankreatitlərin
terapevtik müalicəsi
Ağır gedişli destruktiv pankreatitlərdə ilkin bazis müalicə effektiv
olmursa, o zaman daha spesifik müalicə təyin edilməlidir. Spesifik
müalicə xəstəliyin başlanmasından 12 saat ərzində daha effektiv ola
bilər. Destruktiv pankreatitlərin müalicəsinə aşağıdakılar aiddir:
►
İnfuzion müalicə davam etdirilir və su-duz mübadiləsinin pozulması
dərəcəsindən asılı olaraq tənzim edilir. Plazma itkisinin bərpa
olunması, su-elektrolit balansının korreksiyası (gündəlik 1 kq bədən
kütləsinə 40 ml olmaqla maye köçürülür), zülal preparatlarının
infuziyası da diqqət mərkəzində saxlanılmalıdır.
►
Antisekretor müalicənin aparılması ilk 3 sutkada daha effektiv olur.
Antisekretor müalicə üçün seçim preparatı Sandostatin-dir (100
mkq-dan 3 dəfə, dərialtına), əgər Sandostatin olmazsa kvamatel (40
mq-dan iki dəfə, venadaxili) və ya 5-flüorurasil (5%-li 5 ml,
venadaxili) istifadə edilə bilər.
►
Qanın reologiyasını yaxşılaşdıran dərmanların istifadəsi (heparin
preparatları, reopoliglükin, refortan* və s.)
►
“Oksidləşmə stresinin” azaldılması
və
mədəaltı
vəzin
histoproteksiyası məqsədilə antihipoksantların, antioksidantların
(askorbin turşusu, tokoferol, olifen
∗ və s.) təyini
►
Antiferment müalicəsi ilk 5 gündə effektiv olur. Gün ərzində 50 000
TV kontrikal, 500 000 TV qordoks venadaxili yeridilə bilər.
►
Qeyri-cərrahi detoksikasiya – destruktiv pankreatitlər zamanı
plazma və su-duz itkisinin dəqiq bərpası şərti ilə diurezin
sürətləndirilməsi, hemofiltrasiya, plazmaferez aparıla bilər.
Plazmaferez adətən ümumi dövran edən qan həcminin bərpasından
sonra və endotoksik şokun olmadığı hallarda aparılır.
►
Cərrahi detoksikasiya – laparosentez və ya laparoskopiya vasitəsilə
toksiki eksudatın xaric edilməsi də böyük müalicəvi əhəmiyyət daşıyır.
∗
Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət
qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
►
Antibiotikoterapiya geniş spektrli antibiotiklərin (III-IV nəsil
sefalosporinlərin) tətbiqi ilə aparılır. Müəyyən olunmuşdur ki, geniş
spektrli antibiotiklərin istifadəsi nekrozlaşmış pankreatitlərdə
infeksiya dərəcəsini azaldır, amma xəstələrin yaşam müddətinə təsir
etmir. (A)
Kəskin pankreatitlərin cərrahi müalicəsi
Cərrahi müalicə konservativ üsullarla aradan qaldırıla bilməyən
cərrahi profilli ağırlaşmaların (destruktiv xolesistit, obturasion
sarılıq, xolangit, mədə-bağırsaq qanaxması, kəskin bağırsaq
keçməməzliyi, peritonit) inkişafı hallarında göstərişdir.
Mədəaltı vəzi və onu əhatə edən toxumalarda yaranmış nekrotik
ocaqların infeksiyalaşması müəyyənləşərsə, cərrahi müdaxilə
məqsədəuyğun hesab olunur. (B)
Nazik iynə aspirasiyası (FNAB) aparılmışsa və götürülmüş
eksudatın bakterioloji analizi aseptik nekrozu təsdiq edirsə, spesifik
göstərişlər olmazsa müalicə konservativ davam etdirilməlidir. (B)
Kəskin pankreatitlərin cərrahi müalicəsi zamanı orqansaxlayıcı
əməliyyatlar daha çox tövsiyə olunur. (B)
Kəskin destruktiv pankreatitlərin erkən mərhələsində aparılan
əməliyyatın həcmi aşağıda verilmişdir. Əməliyyat açıq və ya
laparoskopik üsulla edilə bilər və əməliyyat zamanı aşağıdakı
tədbirlər görülür:
Qarın boşluğu 5-10 litr aseptik maye ilə yuyulur
Qastrokolik bağ geniş kəsilir və piylik cibi yuyulur
Pankreasın aşağı kənarında periton səhifəsi boylama kəsilir
və retropankreatik sahə geniş açılır və yuyulur (mədəaltı
vəzin abdominizasiyası)
Prepankreatik, retropankreatik, subhepatik sahələrə və çanaq
boşluğuna drenajlar qoyulur
Biliar mənşəli pankreatitlərdə xolesistostomiya,
xolesistektomiya və xoledoxun drenləşdirilməsi həyata
keçirilə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
Ağır dərəcəli mərhələlərdə (kəskin pankreatitin başlanmasından
5-6 gün sonra) əməliyyatın həcmi:
►
Mədəaltı vəzin mobilizasiyası, Koxer üsulu ilə mədəaltı vəzin
başının arxa səthinin açılması
►
Qastrokolik bağ kəsilərək, kiçik piylik cibinin açılması
►
Mədəaltı vəzin visseral peritonunun boylama kəsilməsi və arxa
səthinin açılması
►
Dalaq-çənbər və qaraciyər-çənbər bağlarının disseksiya edilməsi
ilə peritonarxası sahənin geniş açılması
►
Qarın boşluğu və peritonarxası sahənin geniş sanasiyası, eksudat
və nekrotik toxumaların çıxarılması
►
Pankreasətrafı sahə drenləşdirilir
►
Biliar mənşəli pankreatitlərdə xolesistostomiya, xolesistektomiya
və ya xoledoxun drenləşdirilməsi həyata keçirilə bilər. (B)
►
İnfeksiyalaşmış kəskin pankreatitlər zamanı formalaşmış abses
boşluğu açılaraq yuyulur və sonrakı irriqasiya məqsədilə
drenləşdirilir. Qapalı irriqasiya zamanı yuxarıda təsvir olunan
qayda ilə drenləmə aparılır, amma qarın boşluğu tikişlərlə
qapadılır. Əməliyyatın “qapalı” növündə relaparotomiyalar
aparıla bilər. Digər üsul irinliyin açılıb təmizlənməsindən sonra
açıq və ya qapalı üsullarla tamponada edilməsidir. Açıq irriqasiya
klinikanın uyğun şəraiti olarsa aparılır. Bu zaman qarın boşluğu
açıq saxlanılır və hər gün aseptik maye ilə yuyulur. İki gündən bir
qarın boşluğu əməliyyat stolunda planlı sanasiya edilir və yuma
davam etdirilir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
PASİYENTLƏR ÜCÜN MƏLUMAT
Kəskin pankreatit zamanı qarında ağrılar olur. Adətən bu ağrılar
bir neçə gün davam edir, bəzən isə ağrılar daha da şiddətlənir. Buna
adətən öd daşları və həddindən çox spirtli içki qəbulu səbəb olur.
Mədəaltı vəz nədir?
Mədəaltı vəz qarın boşluğunun yuxarı hissəsində mədənin və
bağırsaqların arxasında yerləşir. O, tərkibi enzimdən ibarət olan və
qidanın həzmində iştirak edən şirə ifraz edir. Enzim pankreas
hüceyrələrində əmələ gəlir və kiçik axacaqlardan keçir. Bu axacaqlar
əsas pankreas axacağını əmələ gətirmək üçün ağac budaqlarına
bənzər formada birləşirlər. Bunlar əmələ gəlmiş enzimi onikibarmaq
bağırsağa (bağırsağın mədədən sonrakı hissəsi) ötürür. Pankreasda
enzim qeyri-fəal formada olur (əks halda onlar pankreası həzm edə
bilər). Onlar qidanın həzmində iştirak etmək üçün 12-barmaq
bağırsaqda fəallaşırlar.
Pankreas boyu səpələnmiş xüsusi hüceyrələr var ki, bunlar
”Langerhans adacıqları” adlanırlar. Bu hüceyrələr insulin və
qlukaqon hormonlarını hazırlayırlar. Bu hormonlar qandakı şəkərin
miqdarını tənzimləmək üçün birbaşa qana ifraz olunurlar.
Öd axacaqları ödü qaraciyər və öd kisəsindən gətirir. Onlar
12-barmaq bağırsağa açılmamışdan öncə pankreas axacağına birləşir.
Öd də 12-barmaq bağırsağa keçir və həzm prosesində iştirak edir.
Pankreatit nədir?
Pankreatit mədəaltı vəzin iltihabı xəstəliyidir. Bunun iki növü
var:
►
Kəskin pankreatit – bu zaman iltihabı proses sürətlə bir neçə gün
ərzində inkişaf edir. Bu adətən tamamilə heç bir iz buraxmadan
keçib gedir. Bəzən isə xəstəlik çox təhlükəli olur.
►
Xroniki pankreatit – bu zaman iltihab davamlı xarakter daşıyır. Bu
zaman iltihabı proses daha yüngül xarakterli olur, lakin bu iltihabın
nəticəsində çapıqlar və digər izlər qala bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
Kəskin pankreatitin səbəbləri nədir?
10 haldan 8-ində səbəb öd daşları və spirtli içkidir. Digər
səbəblərə az rast gəlinir.
►
Öd daşları – insanların çoxunda daş öd kisəsində əmələ gəlir və
adətən heç bir zərər vermir. Hətta bəzən daş öd axarlarına keçib, heç
bir problemsiz 12-barmaq bağırsağa düşə bilər. Lakin bəzi insanlarda
daş öd yollarına və ya öd axarının pankreas axarına açıldığı yerə
sancılır. Bu da pankreas axacağındakı enzimlərə təsir edir (və ya onu
tamamilə tutur) və pankreatitin əmələ gəlməsinə səbəb olur.
►
Spirtli içki – əslində alkoqolun iltihabı prosesin əmələ gəlməsinə təsiri
hələ tam aydınlaşdırılmayıb. Simptomlar adətən çoxlu spirtli içki
qəbulundan 6-12 saat sonra başlayır. Bəzi insanlarda pankreatit hətta
çox az içməyin nəticəsində də əmələ gələ bilər.
►
Digər səbəblər: virus infeksiyası (parotit), bəzi dərmanların əlavə
effektləri, pankreasda olan yaralanmalar və cərrahi əməliyyatlar,
parazit infeksiyası, qanda yağın və kalsiumun miqdarının artması,
pankreasın qeyri-normal strukturu.
►
Naməlum – 10 haldan 1-ində pankreatiti törədən səbəb məlum
olmur. Bu halların çoxunda səbəb balaca öd daşları və ya “qatı öd
daşı” ola bilər ki, bu da müayinə və baxış zamanı aşkar olunmur.
Kəskin pankreatit zamanı nə baş verir?
Pankreasda hazırlanan həzm enzimləri fəallaşır və pankreası həzm
etməyə başlayır. Bunlar adətən 12-barmaq bağırsağa çatdıqdan sonra
aktivləşir. Bu zaman silsilə kimyəvi reaksiyalar baş verir ki, bunun da
nəticəsində iltihabı proses inkişaf edir. Bu ardıcıllığın belə nəticəni necə
verdiyi hələ tam aydınlaşmayıb.
Bir çox hallarda (təqribən 5 hadisənin 4-ündə) iltihabı proses
mülayim keçir və bir həftə ərzində davam edir. Bir neçə gün simptomlar
pis ola bilər, lakin sonra azalmağa başlayır və pankreas tamamilə
sağalmağa başlayır.
Bəzi hallarda (təqribən 5 hadisənin 1-ində) iltihab sürətlə şiddətlənir.
Pankreasın bir hissəsi və ətraf toxumalar ölə bilər (nekroz). Pankreasın
enzimləri və digər kimyəvi məmulatları birbaşa qana tökülüb
orqanizmdəki digər orqanların iltihabına və zədələnməsinə səbəb ola
bilər. Bu şokla, tənəffüs çatışmazlığı, böyrək çatışmazlığı və digər
ağırlaşmalarla nəticələnə bilər. Belə hallar ölümlə nəticələnə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
Kəskin pankreatitin simptomları nədir?
►
Qarında ağrılar – qabırğaaltı nahiyədə lokalizasiya olur, və adətən
əsas simptomdur. Çox sürətlə əmələ gəlir (təqribən bir saat). Ağrı
şiddətlənə bilər və arxa nahiyəyə doğru yayılır.
►
Qusma, qızdırma və ümumi narahatlıq hallarına da rast gəlinir.
►
Əgər pankreatit şiddətlənsə və digər orqanlar da prosesə cəlb olunsa,
bu zaman başqa simptomlar da meydana çıxa bilər.
Pankreatit şübhəsi varsa, nə baş verir?
Əgər həkim kəskin pankreatitdən şübhələnirsə, bu zaman
pasiyent xəstəxanaya yerləşdirilməlidir. Qarın ağrısı və qusma
simptomu olan digər xəstəliklərlə diferensiasiya etmək və xəstəliyə
dəqiq diaqnoz qoymaq üçün müxtəlif müayinələr aparılmalıdır.
Müayinələrdən biri qanda amilaza və lipazanın (pankreasın əmələ
gətirdiyi enzim) miqdarının yoxlanmasıdır. Bu üsulun 100% etibarlı
olmamasına baxmayaraq, qanda amilaza və/və ya lipazanın
miqdarının çox olması pankreatitin simptomlarının əmələ gəlməsinə
səbəb ola bilər. Əgər əsas səbəb kimi öd daşlarına şübhə varsa, bu
zaman ultrasəs müayinəsi də effektiv ola bilər.
Qapalı müayinələr, əsasən baş vermiş ağırlaşmaları və digər
orqanlara olan təsiri öyrənmək üçündür. Əgər simptomlar 2 gün və
daha çox davam edirsə, bu zaman pankreatitin şiddətlənməsini aşkar
etmək üçün digər müayinələri aparmaq lazımdır.
Kəskin pankreatitin müalicəsi nədən ibarətdir?
►
Adətən ağrını aradan götürmək üçün ağrıkəsicilər inyeksiya olunur.
►
Daha yaxşı olar ki, mədə və bağırsaqlar boş saxlansın. Beləliklə
qida və maye qəbulu dayandırılmalıdır. Mədə möhtəviyyatını xaric
etmək üçün zond burundan da salına bilər (nazoqastral zond).
Qusmanın qarşısını almaq da bura aiddir.
►
Simptomlar sönənə qədər venadaxili infuziya, yəni xüsusi
məhlulların yeridilməsi aparılır.
►
İltihabı aradan qaldırmaq üçün heç bir müalicə yoxdur. Bir çox
hallarda pankreatit simptomları bir neçə günə sönür. Çox az hallarda
ağırlaşmalar inkişaf edə bilər və vəziyyət ciddiləşə bilər. Sonra
tətbiq oluna biləcək müalicələrə aşağıdakılar aiddir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22
►
Əgər səbəb öd daşıdırsa, pankreatit tutması sağaldıqdan sonra onu
aradan götürmək lazımdır.
►
Əgər pankreas və ətraf toxuma infeksiyaya yoluxubsa,
antibiotiklərdən istifadə olunur
►
Bəzən infeksiyalaşmış və ya zədələnmiş toxumaları aradan
götürmək üçün cərrahi üsuldan istifadə olunur.
Kəskin pankreatitin proqnozu necədir?
Əgər heç bir ağırlaşma olmursa, kəskin pankreatit xoş gedişə
malikdir (təqribən 5 haldan 4-ündə). Belə halda proqnoz çox yaxşıdır
və adətən tam sağalma ilə nəticələnir. Ciddi keçən kəskin pankreatit
(təqribən 5 halın 1-ində) zamanı bir və ya bir neçə ağırlaşma qeyd
oluna bilər. İntensiv müalicə aparılmasına baxmayaraq, ciddi keçən
kəskin pankreatit xəstələrin dörddə birinin ölümü ilə nəticələnir.
Bu yenidən baş verə bilərmi?
Kəskin pankreatit zamanı sonralar tutma baş verməyə bilər.
Lakin əgər pankreatit hər hansı səbəbdən meydana çıxırsa, bu zaman
həmin səbəb aradan götürülənə qədər tutmalar ola bilər.
Aşağıdakılardan biri, səbəbdən asılı olaraq xəstəliyin qayıtmasının
qarşısını ala bilər.
►
Əgər səbəb öd daşıdırsa, öd kisəsinin çıxarılması məsləhət görülür.
Bu növbəti daşların əmələ gəlməsinin qarşını alır.
►
Spirtli içki ilə əlaqəli
Tutma baş verən vaxtdan sonra spirtli içki qəbulu bir neçə ay
dayandırılmalıdır.
Əgər səbəb spirtli içkidirsə, onun qəbulunun tamamilə
dayandırılması məsləhət görülür.
Bəzən pankreatit alkoqol asılılığının ilk əlaməti kimi özünü
büruzə verir. Əgər əsas səbəb alkoqol asılılığıdırsa, bu yöndə
kömək, məsləhət və müalicə aparılmalıdır.
Qanda yağların miqdarının çox olması da bəzən əsas səbəb olur.
Bu da müalicə olunmalıdır.
Dərmanların səbəb olduğu pankreatitə az hallarda rast gəlinir.
Dərmanların dəyişdirilməsi də bəzən tutmaların qarşısını ala bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
Xülasə
►
Kəskin pankreatit qarın nahiyəsində ağrı və qusma ilə müşahidə
olunur.
►
Bir çox hallarda səbəb öd daşı və spirtli içkidir.
►
Xəstəxana şəraitində müalicəyə ehtiyac var, amma bir çox hallarda
simptomlar bir neçə günə keçib gedir.
►
Bəzən KP ağırlaşmış pankreatitə keçə bilər ki, bu da həyat üçün
olduqca təhlükəlidir.
►
Əgər səbəb öd daşıdırsa, onun aradan götürülməsi növbəti
tutmaların baş verməsinin qarşısını alacaq.
►
Kəskin pankreatitdən sonra həkiminiz icazə verməyənə qədər spirtli
içki içməyin.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
Ədəbiyyat:
1.
Ağayev B.A. Cərrahi Xəstəliklər. Bakı, 2007, səh. 437-448
2.
Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG,
Carter R, Di Magno E, Banks PA, Whitcomb DC, Dervenis C,
Ulrich CD, Satake K, Ghaneh P, Hartwig W, Werner J, McEntee
G, Neoptolemos JP, Büchler MW; International Association of
Pancreatology. IAP Guidelines for the Surgical Management of
Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2002;2(6):565-73
3.
UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the
management of acute pancreatitis. Gut. 2005;54;iii1-iii9
4.
Peter A. Banks, Martin L. Freeman and the Practice Parameters
Committee of the American College of Gastroenterology.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol
2006;101:2379–2400
5.
Shuji Isaji, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Koichi
Hirata, Toshihiko Mayumi, Masahiro Yoshida, Miho Sekimoto,
Masahiko Hirota, Yasutoshi Kimura, Kazunori Takeda, Masaru
Koizumi, Makoto Otsuki, and Seiki Matsuno. JPN Guidelines for
the management of acute pancreatitis: surgical management. J
Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13:48–55
6.
Werner J, Uhl W, Büchler MW. Surgical Treatment of Acute
Pancreatitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2003
Oct;6(5):359-367.
7.
Buechler MW, Gloor B, Mueller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W.
Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to
the status of infection. Ann Surg 2000;232:619–626.
8.
David C. Whitcomb. Clinical Practice. Acute Pancreatitis. N Engl
J Med 2006;354:2142-50.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - pankreasoblojka.png
- Acute PancreatitisA5_Togrul.doc
Dostları ilə paylaş: |