Kisaltmalar
Yüklə 368,16 Kb. Pdf görüntüsü
|
7 1.4. KERNİKTERUS: “ASLA OLMAMASI GEREKEN BİR DURUM” Yüksek bilirubin düzeylerinin zararlı olabileceği bilincinin yerleşmesinin yanısıra fototerapi ve kan değişimi ile hiperbilirubineminin kontrol altına alınması sonucu bilirubin ensefalopatisi vakalarının sıklığı önemli oranlarda azalmıştır. Önleyici tedavinin kernikterusu önlemede en etkin yöntem olduğu bilinmektedir. 12,13
Ancak son yıllarda, özellikle 1990’lı yıllardan sonra kernikterus vakalarında yeniden artış bildirilmektedir. 14 Bu vakalar incelendiğinde kernikterusun sarılığı fark edilmeyen ya da yaşa göre derecesi değerlendirilmeyen ve çoğunlukla, hemoliz, prematürite, hipoalbüminemi, emzirme ile ilgili sorunlar gibi riskleri olan yenidoğanlarda geliştiği saptanmıştır. Bu faktörler de göz önüne alınarak Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 2004 yılında yenidoğan sarılığının tanınması, önlenmesi ve tedavisi ile ilgili yeni öneriler yayınlanmıştır. 7 Bu kılavuza uyulduğunda bilirubin ensefalopatisinin önlenebileceğini veya sekellerin azalabileceğini ileri sürmüştür. 7 Kernikterus için artık “asla görülmemesi gereken olay” ilkesi vurgulanmaktadır. Ancak kernikterus halen dünyanın her tarafından bildirilmeye devam etmekte, hatta Amerika Birleşik Devletleri, Kanada, Hollanda, Danimarka, İtalya, İngiltere, Almanya gibi gelişmiş tıbbi bakımı olan ülkelerden de vakalar bildirilmektedir. 15-23 Yenidoğan sarılıklarına daha liberal bir davranış biçiminin uyarlanmış olması, anne- bebek çiftinin bilirubin düzeyi tepe yapmadan erken taburcu edilmesi, anne sütü ile beslenen bebek sayısının artması, sonradan doğru olmadığı kanıtlanan kernikterus için artmış hemolizin esansiyel olduğu varsayımı, geç pretermlerde hiperbilirubinemi tedavi uygulamalarının term bebeklerdeki gibi olması bu artışın nedenleri olabilir. 15 Kernikterus sıklığı kesin değildir; büyük coğrafik farklılıklar gösterir. 24 Kuzey Amerika ve Avrupa’da term ve geç pretermlerde tahmini sıklık 0.4-2.7/100.000. 25
Hatta Kanada’da yapılan bir çalışmaya göre akut bilirubin ensefalopatisi sıklığının 1/10.000 olduğu, bunun fenilketonüri sıklığına benzer olduğu; kronik ensefalopati sıklığının ise 2/100.000 olduğu saptanmıştır. 17 Bazı gelişmekte olan ülkelerde ciddi neonatal sarılık sıklığı gelişmiş ülkelerden yaklaşık 100 kez fazladır. 26
Bu ülkelerde kernikterus sıklığı yüksektir. Buna neden olan faktörler neonatal sarılığın yetersiz taranması, STB düzeyini kolay ölçme yetersizliği, ciddi hiperbilirubinemi veya bilirubin nörotoksisite riskini artıran G6PD, Rh izoimmünizasyonu, sepsis gibi durumların yüksek prevalansı, sarılıklı yenidoğanların tedavi olanaklarının olduğu bölgelere sevk edilmesinde gecikme, fototerapi uygulamalarında sorun, güvenli kan bankası uygulamalarının olmaması nedeniyle yüksek bilirubin düzeyleri olan bebeklerde kan değişim desteğinin yapılamamasıdır. 24 1. “Akut bilirubin ensefalopatisi” terimi doğumdan sonraki ilk haftada görülen bilirubin toksisitesinin akut belirtilerini, “kernikterus” terimi ise bilirubin toksisitesinin kronik ve kalıcı klinik sekellerini tanımlamak için kullanılmalıdır. 2. Son yıllarda bilirubin ensefalopatisi ile ilişkili değişiklikleri tanımlamada daha geniş kapsamlı olan bilirubinin indüklediği nörolojik disfonksiyon (BİND) teriminin kullanılması önerilmektedir. 3. Lipofilik özelliği nedeniyle konjuge olmamış serbest bilirubin (albümine bağlı olmayan veya gevşek olarak bağlı olan bilirubin) kan-beyin bariyerini geçebilir. 4. Bilirubin ensefalopatisi vakalarının sıklığı önemli oranlarda azalmıştır; ancak son yıllarda, kernikterus vakalarında yeniden artış bildirilmektedir. 5. Gelişmiş tıbbi bakımı olan ülkelerde tahmini kernikterus sıklığı 0.4-2.7/100.000; akut bilirubin ensefalpatisi sıklığı 1/10.000’dir. 6.
sıklığı gelişmiş ülkelerden yaklaşık 100 kez fazladır. 1.5. ÜLKEMİZDE DURUM Ülkemizde yenidoğanlarda hiperbilirubinemi sıklığı ile ilgili net veriler yoktur. Ciddi hiperbilirubinemi, tedavi gerektiren hiperbilirubinemi, kan değişimi sıklığı ile ilgili veriler toplum bazlı değildir. Mortalite istatistiklerinde akut bilirubin ensefalopatisine bağlı ölüm bildirilmemektedir. 42 Bir çalışmada hastanede doğan bebeklerde tedavi gerektiren hiperbilirubinemi oranı miadında bebeklerde %10.5, miada yakın bebeklerde %25.3 bulunmuştur. 43 Bir
başka çalışmada ise hastaneye sarılık nedeniyle yatırılan bebeklerde %12 oranında STB >25 mg/dl saptanmış; nedenler araştırıldığında %20 izoimmünizasyon, %5 G6PD eksikliği, %7.5 sepsis, %1.4 hipotiroidi, %65.6 vakada ise neden belirlenemediği bildirilmiştir. Aynı çalışmada kernikterus oranı %6.5 saptanmıştır. 44
8 Diyarbakır bölgesinden bir yayında ise kan değişimi yapılan 21 bebek incelendiğinde ortalama bilirubin değerlerinin 35 mg/dl olduğu; %76’sında klinik ensefalopati bulguları saptanmıştır. Vakaların %38’inde kan grup uyuşmazlığı, %19.5’unda G6PD eksikliği, %47.6’sında da neden bulunamadığı bildirilmektedir. 45 Kısıtlı veriler ve gözlemler, kişisel bilgi paylaşımlarına göre ülkemizde tedavi gerektiren ve tehlikeli sınırlara erişen hiperbilirubinemi ve kernikterus sıklığının gelişmiş ülkelerden daha yüksek olması beklenmektedir. Buna neden olarak şu konular sayılabilir. Ülkemizde özellikle Anadolu’da yenidoğan bakımındaki mahalli uygulamalar yaygındır. 46 Bu uygulamalar sarılıklı bebeklerin sağlık kurumlarına başvurusunu geciktirmekte veya engellemektedir. Yenidoğan sağlığı konusunda son yıllardaki ilerlemelere rağmen halen bazı sağlık sistemi temelli sorunlar devam etmektedir. Sezaryen doğum oranlarının yüksekliği, doğumdan sonra çok erken (
saat) taburculuk uygulamaları, taburculuktan sonraki 48 saat içinde kontrol edilme sisteminin yeterince uygulanmaması, kontrollerin yenidoğan sağlığı konusunda donanımlı olmayan aile hekimlerince yapılması bunlardan bazılarıdır. Ayrıca gene neonatal sarılığa neden olabilecek bazı hastalıkların sık görülmesi (G6PD eksikliği), akraba evliliği oranının yüksek olması ve bunun sonucu genetik geçişli hastalıkların yüksek oranı (ör. galaktozemi, G6PD eksikliği vs.) neonatal hiperbilirubinemi sıklığını artıran faktörlerdir. Rh uyuşmazlığına bağlı hemolitik hiperbilirubinemi de halen maternal profilaksideki aksamalar nedeniyle azalmakla birlikte devam etmektedir. Gelişmiş ülkelere ait kernikterus sıklığına göre bile bir hesaplama yapılırsa ülkemizde senede en az 50-60 kernikterus vakası beklenmelidir; ancak bunun çok daha yüksek olabileceği daha gerçekçi bir tahmin olacaktır. Tamamen sağlıklı, başka sorunu olmayan bu kadar bebeğin etkilenmesi kabul edilemez bir sağlık sorunudur. 1.6. NEDEN FARKLI KILAVUZLARA GEREKSİNİM VARDIR? Başka sağlık sorunu olmayan term ve geç pretermlerde sarılığın tanısı ve tedavisi halen çözülmesi gereken bir sorun olarak devam etmektedir. 12 Son yıllarda önceki yıllara göre bu durum hakkında farkındalık daha fazladır. AAP tarafından yayınlanan hiperbilirubinemi yönetimi ile ilgili öneriler yaygın olarak kullanılmaktadır. 7 Bununla beraber hiperbilirubineminin yönetimindeki uygulamalarda belirgin farklılıklar vardır ve bu kılavuza uyum düşük kalmaktadır. 27 Hiperbilirubinemi tanı ve tedavisi ile ilgili çabalar sadece Amerika Birleşik Devletleri’ne özgü değildir. Birçok ülke son uygulamalarını değerlendirme, prognoz ilişkili verilerini toplama ve ulusal klinik uygulama kılavuzlarını oluşturma girişimindedirler. 28 Konuyla ilgili olarak ülkemizde 2002 yılında Türk Neonatoloji Derneği dernek bülteninde tanı ve tedavi protokolleri arasında bir kılavuz hazırlamıştır. 29 Ayrıca çeşitli ülkelerden de kılavuzlar yayınlanmaktadır. Norveç, 30 Kanada, 31 İsviçre, 32 Hindistan, 33 İsrail,
15 Hollanda, 34
35 Yeni Zelanda, 36 İngiltere, 37,38 İtalya,
39 Almanya
40
gibi ülkeler kılavuzlarını hazırlamışlardır. Norveç, İsviçre gibi bazı ülkeler hatta yenilemiştir. Yeryüzünde yenidoğanlar ve sorunlarının fizyopatolojisi ve bunlardan etkilenme durumları aynı olmasına rağmen neden ülkeler kendi kılavuzlarını oluşturma çabası içindeler? Aslında çeşitli kılavuzlara bakıldığında amaç ve ana prensiplerde fark yoktur. Ancak farklı ülkeler veya coğrafik bölgelerde hiperbilirubinemiyi artırma veya azaltma potansiyeli taşıyan lokal gelenekler veya göreneklerin yanı sıra sağlık sistemlerinin de farklı özellikleri olabilir. 41 Bu nedenle o ülkelerde mevcut durumlara uygun yeni kılavuzlar hazırlanmaktadır. 1.7. KILAVUZUN AMACI VE HEDEFLERİ Hastanede yattığı sürede neonatolog/çocuk hekimi sarılığın izlenmesinden ve gerektiğinde tedavisinden sorumludur ve bebek taburcu olduğunda izlem planını yapmalıdır. Bundan sonra izlendiği kurumdaki çocuk hekimleri/ aile hekimleri sorumluluğu üstlenir. Artık hastane yatış süreleri kısaldığından hiperbilirubineminin yönetimindeki sorumluluk neonatolog, çocuk hekimi, aile hekimleri tarafından paylaşılmaktadır. Bu kılavuz hastanede çalışan neonatologlara olduğu kadar tüm kamu ve özel sağlık kurumlarında çalışan çocuk hekimi ve aile hekimlerine yönelik olmalıdır.
tıbbi raporlar ve bireysel katkılarla değiştirilebilecek genel prensipleri içeren bir kılavuz hazırlamaktır. Ancak her yenidoğan kendine has özellikler taşır, bu nedenle her yenidoğana uygun olabilen bir kılavuz olması mümkün değildir. Tedaviye yaklaşımda risk faktörleri ve bireysel özellikler dikkate alınmalıdır.
pediatristlerin ve aile hekimlerinin bağlı kalmaları ve böylece ciddi hiperbilirubineminin (STB > 25 mg/dl) önlenmesidir.
Yüklə 368,16 Kb. Dostları ilə paylaş:
|