-
Vyšetření nemocných s kataraktou
Oční anamnéza
Oční anamnéza musí být podrobná, protože může zásadním způsobem ovlivnit průběh a výsledek operace. Je třeba pátrat po očních úrazech, zánětech, zda byla diagnostikována amblyopie nebo glaukom. Zásadní jsou také informace o eventuálním předchozím refrakčním zákroku, protože ovlivňují výpočet umělé nitrooční čočky a případně operační postup.
Vyšetření očních adnex
Vyšetřením očních adnex začínáme oční vyšetření. Zjišťujeme poruchy postavení víček, zánětlivá onemocnění okrajů víček a spojivek, choroby nazolakrimálního duktu by měly být řešeny před operací katarakty. Důležité je vyšetření slz a motility bulbu.
Vyšetření štěrbinovou lampou
Vyšetření štěrbinovou lampou je zásadní pro diagnózu katarakty.
Spojivka – zjišťujeme přítomnost zánětu, jizev nebo filtračního polštářku po glaukomové operaci a sníženou mobilitu spojivky až jizvy po předchozí operaci zadního segmentu, které někdy mohou ovlivnit chirurgický přístup.
Rohovka – hodnotíme stav rohovky, zejména endotelu rohovky především vzhledem k Fuchsově endotelové dystrofii. U mnohaletých uživatelů kontaktních čoček je možné nalézt cévní panus, stromální opacity nebo superficiální keratitidu.
Přední komora – může být mělčí u intumescentní katarakty a vysoké hypermetropie. U abnormalit a tam, kde plánujeme implantaci předněkomorové čočky, je nutné provést gonioskopii.
Duhovka – je nutné zhodnotit velikost zornice a její reakce, přítomnost předních synechií a vaskularizaci
Čočka – čočku je potřeba pečlivě vyšetřit před mydriázou a v mydriáze. Relativně malá zadní subkapsulární katarakta může způsobit velké snížení zrakové ostrosti, nukleární až brunescentní katarakta naopak málo, především na blízko.
Vyšetření očního pozadí
Fundus je vhodné vyšetřit přímou i nepřímou oftalmoskopií, pokud nám to průhlednost čočky dovolí. Zvláštní pozornost vyžadují pacienti s diabetem, s glaukomem, s vysokou myopií a po operaci zadního segmentu.
Stanovení refrakce
Stanovení refrakce je nejdříve provedeno na automatickém refraktometru a následně pomocí Snellenových optotypů. Je důležité s pacientem diskutovat pooperační refrakci. Například pacienti se střední a vyšší myopií preferují ponechat i po operaci menší myopickou korekci do dálky.
Měření nitroočního tlaku
Toto vyšetření se provádí pravidelně u každého očního vyšetření, tedy povinně i u pacientů před operací katarakty.
Perimetrie
Toto vyšetření se provádí u indikovaných případů ( viz. studie )
-
Indikace k operaci katarakty a předoperační vyšetření
Operace je indikována tehdy, pokud je katarakta pro pacienta zdrojem významných každodenních obtíží. V žádném případě dnes není důvod operovat odkládat do doby, než katarakta „uzraje“. U 97 % operovaných lze očekávat zlepšení zrakové ostrosti. Operaci katarakty podstupuje ročně cca 0,7 % populace. Jedná se o nejčastější chirurgický zákrok u pacientů nad 65 let věku.
O indikaci k operaci nerozhoduje určité zhoršení vizu podle Snellenových optotypů, ale pacient a lékař se rozhodnou k výkonu podle toho, zda snížení zrakové funkce významně ovlivňuje činnosti, které pacient běžně dělá a potřebuje.
Ve většině případů oboustranné katarakty doporučujeme nejdříve k operaci oko s pokročilejším zákalem. Výjimečně postupujeme opačně, například u pacientů s těžkým celkovým onemocněním, kdy nepředpokládáme druhou operaci.
Před operací musí být pacientovi vysvětlen princip operace, její případná rizika, předpokládaný pooperační průběh a rehabilitace. Je třeba s pacientem probrat i možnost zákroku za hospitalizace, přestože se dnes většina operací provádí ambulantně.
Před operací katarakty se vyžaduje interní předoperační vyšetření, které obsahuje krevní obraz a sedimentaci, základní biochemické vyšetření krve, EKG a celkové zhodnocení internistou před anestezií. Důležité jsou také informace o případné dlouhodobé medikaci pacienta a jeho celkový zdravotní stav.
-
Fakoemulzifikace
Metodou volby chirurgie katarakty je dnes fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky. V 60. a 70. letech se prováděla tzv . intrakapsulární extrakce (IKE), při které byla odstraněna celá čočka i pouzdro bez náhrady. Po operaci pacienti nosili brýle o síle +10 až +12 dioptrií. V 80. letech nastoupila extrakapsulární extrakce (ECCE), která umožnila implantaci tzv. nitrooční čočky. Operace se prováděla širokým řezem, který zvyšoval riziko pooperační infekce, indukovaného astigmatismu a prodlužoval zrakovou rehabilitaci. V 90. letech operativu ovládla fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky.
F
Obr. 4 Fakoemulzifikace
[ 17 ]
akoemulzifikace je metoda, při které se používá speciální sonda k destrukci jádra čočky, k aspiraci čočkových hmot a současně k irigaci.
Fakoemulzifikační přístroj můžeme rozdělit na dvě části – na část produkující ultrazvukovou energii a část řídící dynamiku tekutiny. Ultrazvuková energie drtí čočku, tekutina udržuje hloubku a tlak v přední komoře, umožňuje odstranění emulzifikovaných částí čočky a zabraňuje přehřívání hrotu.
-
Průběh operace katarakty metodou fakoemulzifikace
-
Příprava operačního pole a anestezie – správná příprava je účinná proti rozvoji pooperačních infekčních komplikací. Anestezie se provádí místní, většinou ve formě očních kapek
-
Řez – do oka vstupujeme řezem o velikosti 1,5 – 2,7 mm ( mikroincize ). Technika řezu se provádí buď rohovkovým řezem nebo sklerálním tunelem. Tento řez je určen ke vstupu emulzifikační jehly.
-
Použití viskochirurgického nástroje – tyto materiály chrání korneální endotel a vytvářejí prostor pro manipulaci v přední komoře během operace.
-
Keratotomie – druhý řez v rohovce, pomáhá stabilizovat bulbus během operace a umožňuje zavedení dalších nástrojů.
-
Kapsulorexe – pomocí jehly nebo pinzety se odstraní kruhovitá střední část předního pouzdra tak, aby jeho okraj těsně překrýval optickou část IOL. Tato metoda umožňuje bezpečnou manipulaci s jádrem.
-
Hydrodisekce – důležitý úkon, kterým se jádro čočky uvede do pohybu aplikací tekutiny do kortexu tak, aby se jádro oddělilo od kortexu a čočkového pouzdra. V současné době se více používá obdobná metoda, kdy je tekutina vstřikována mezi pouzdro a kortex.
-
Odstranění obsahu čočky – Existují dva základní způsoby jak rozdělit jádro při fakoemulzifikaci, v praxi se však používají i další modifikace..
A ) Základní fakoemulzifikační techniky :
Jsou dva způsoby jak rozdělit jádro při fakoemulzifikaci
-
divide and conquer – spočívá ve vytvoření hlubokého vrypu do jádra čočky, kdy zůstává zachována ekvatoriální část a na dně vrypu je zachován epinukleus. Poté se jádro rozdělí a jednotlivé poloviny jsou sektorově děleny a uvolňovány a následně ultrazvukem rozdrceny a odsáty.
-
phaco chop - spočívá ve stabilizaci jádra hrotem a řezem od ekvátoru k centru jádra druhým nástrojem. Tato metoda má několik variant.
B) Irigace a aspirace
Tato část operace se provádí kanylou, kterou vyplachujeme a odsáváme zbytky kortexu po fakoemulzifikaci.
-
Implantace nitrooční čočky – po vyčištění čočkového vaku do něj aplikujeme OVD. IOL se implantuje injektorem, případně pinzetou. V případě peroperačního porušení čočkového pouzdra lze IOL implantovat např. do sulcus ciliaris nebo do přední komory.
-
odsátí viskoelastického nástroje; uzavření rány – v moderní chirurgii se rána nešije, ale aplikuje se do stromatu rohovky vyvážený roztok solí ( BSS )
U dříve operovaných afakických pacientů, kteří nesnáší afakickou korekci či kontaktní čočky, je možné nitrooční čočku dodatečně implantovat ( sekundární implantace ).
V pooperačním období podáváme první týden antibiotické kapky a 2–4 týdny kortikosteroidy. Kancelářská práce je možná již za 5–14 dní, u fyzicky namáhavých zaměstnání trvá neschopnost 3–5 týdnů. Pokud je to nutné, předepisujeme brýle přibližně za 4 až 6 týdnů po operaci.
Peroperační a pooperační komplikace :
Současná kataraktová chirurgie je velice úspěšná s malým procentem komplikací. Nejběžnější komplikací je zkalení zadního pouzdra. Podle různých studií je četnost komplikací následující :
-
zkalení zadního pouzdra ( sekundární katarakta ) – 19%,
-
dislokace IOL, vyšší nitrooční tlak, makulární edém – pod 2%
-
odchlípení sítnice, bulózní keratopatie, endoftalmitida, uveitida, iris capture, epitelová invaze a další – pod 1%
-
Základní typy umělých nitroočních čoček ( IOL )
Umělé nitrooční čočky jsou trvalé plastické čočky implantované do oka. Tyto čočky
nahrazují vlastní čočku. IOL má část haptickou a část optickou. Haptická část slouží k fixaci čočky a část optická nahrazuje optickou funkci odstraněné čočky. Tyto čočky můžeme dělit podle různých hledisek :
-
Dělení podle materiálů :
Akrylátové čočky – mohou být tvrdé nebo měkké. Fyzikální rozdíl je především v hodnotě přechodové teploty. Tvrdé akrylátové čočky – jsou vyrobeny z polymetylmetakrylátu, nelze je použít při malém rohovkovém řezu.
Měkké akrylátové čočky – dělí se dále na hydrofobní ( podobný materiál jako tvrdé akrylátové čočky ) a hydrofilní ( používá se 2 – hydroxyetylmetakrylát s jiným akrylátem ).
Silikonové čočky – silikony jsou polymery. Tento materiál je vysoce biokompatibilní a elastický
Fotosenzitivní čočky – vyrobeny z fotosenzitivních silikonových makromerů. Je možné je polymerizovat a tím měnit optické parametry čočky.
-
Dělení podle zakřivení povrchu :
Asférické čočky – na periferii mají menší zakřivení a jsou tenčí. Tím je odstraněna většina sférických aberací, které jsou způsobeny větším lomem paprsků v periferii sférické čočky.
Torické čočky – lze je použít k nahrazení původní čočky nebo ke korekci astigmatismu.
-
Dělení podle počtu ohnisek :
Monofokální čočky - lámou světlo pouze do jednoho ohniska na sítnici. Pacient po operaci musí nosit brýle na čtení.
Multifokální čočky – mají dvě nebo více ohnisek. Tyto čočky dále dělíme podle průchodu paprsků na refrakční ( střídají se koncentricky opticky odlišná prostředí, která mají různou optickou mohutnost ), difrakční ( na jedné ploše čočky je vytvořen reliéf, který odpovídá malým schodům, na jejichž vrcholech vzniká
difrakce ) a refrakčně – difrakční čočky.
Obr. 5 Nitrooční čočka Acrysof [ 17 ]
Dostları ilə paylaş: |