W-8BEN-E forması (2-2014)
8.
Tələb olunduğu halda, ABŞ vergi ödəyicisinin
eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN)
U.S. taxpayer identification number (TIN), if required
9a
GİİN
GIIN
b
Xarici VÖEN
Foreign TIN
10. İstinad nömrəsi(ləri) (doldurulma qaydalarına
baxın)
Reference number(s) (see instructions)
Qeyd. Formanın digər hissələrini doldurmağınız və Hissə 29-u imzalamağınız xahiş olunur.
Note. Please complete remainder of the form including signing the form in Part XXIX.
HİSSƏ 2
PART II
Şəffaf Müəssisə və ya Ödənişi Qəbul Edən Filial. (Yalnız şəffaf müəssisə və ya maliyyə institutunun qeydiyyat ölkəsindən başqa ölkədəki filialı olduğunuz
halda doldurun.)
Disregarded Entity or Branch Receiving Payment. (Complete only if disregarded entity or branch of an FFI in a country other than the FFI's country of
residence.)
11. Şəffaf müəssisənin və ya ödənişi qəbul edən filialın Fəsil 4 üzrə statusu (FATCA statusu)
Chapter 4 Status (FATCA status) of disregarded entity or branch receiving payment
Məhdud Filial.
Limited Branch.
Model 1 üzrə hesabat verən maliyyə institutu.
Reporting Model 1 FFI.
ABŞ Filialı.
U.S. Branch.
İştirakçı maliyyə institutu.
Participating FFI.
Model 2 üzrə Hesabat verən maliyyə institutu.
Reporting Model 2 FFI.
12. Şəffaf müəssisənin və ya filialın ünvanı (küçə, mənzilin nömrəsi, yaxud kənd yerinə poçtun çatdırılma məntəqəsi).
ABŞ poçt qutusundan və ya vasitəçi ünvandan istifadə
etməyin (hüquqi ünvan istisna olmaqla).
Address of disregarded entity or branch (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address).
Şəhər, ştat və ya əyalət. Müvafiq hallarda poçt indeksini də daxil edin.
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
Ölkə
Country
13. GİİN (əgər varsa)
HİSSƏ 3
PART III
İkiqat vergitutmanın aradan qaldırılmasına dair saziş üzrə üstünlüklərdən istifadə üçün müraciət(müvafiq olduqda). (Yalnız Fəsil 3-ün məqsədləri üçün)
Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable). (For chapter 3 purposes only)
14. Mən təsdiq edirəm ki (uyğun olanların hamısını seçin):
I certify that (check all that apply):
15.Xüsusi dərəcələr və şərtlər (müvafiq olduqda, doldurulma qaydalarına baxın): Benefisiar, ______________________________ (gəlirin növünü göstərin) üzrə Sazişin
yuxarıdakı 14a bənddə müəyyən edilmiş _____________ maddəsinin müddəalarının tətbiqi ilə əlaqədar olaraq ödəmə mənbəyində _____% dərəcə ilə verginin tutulmasını
tələb edir.
Benefisiar tərəfindən Sazişin müvafiq maddəsinin şərtlərinəəməledilməsini əsaslandırın____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article ______ of the treaty identified on line 14a above to
claim a _____ % rate of withholding on (specify type of income): __________________________________________
Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
PART IV
GİİN əldə etməmiş himayə olunan maliyyə institutu
Sponsored FFI That Has Not Obtained a GIIN
16. Himayə edən müəssisənin adı: ___________________________________________________________________________________________________________________
Name of sponsoring entity:______________________________________________________________________________________________________________________
17.Müvafiq bəndi seçin.
Check whichever box applies.
Mən təsdiq edirəm ki, Hissə 1-də müəyyən olunmuş müəssisə:
I certify that the entity identified in Part I:
Yalnız investisiya təşkilatı olduğu üçün maliyyə institutudur;
Is an FFI solely because it is an investment entity;
Səlahiyyətli vasitəçi (QI), ödəmə mənbəyində vergi tutan ortaqlıq (WP) və ya ödəmə mənbəyində vergi tutan trast (WT) deyil;
və
Is not a QI, WP, or WT; and
Yuxarıda müəyyən edilmiş müəssisə (hansı ki, iştirakçı olmayan maliyyə institutu deyil) üçün himayə edən şəxs qismində çıxış etmək üçün razılaşmışdır.
a
Benefisiar, ABŞ ilə __________________ arasında olan ikiqat vergitutmanın aradan qaldırılmasına dair sazişə uyğun olaraq, bu dövlətin rezidentidir.
The beneficial owner is a resident of __________________ within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country.
b
Benefisiar saziş üzrə imtiyazların iddia edildiyi gəlir növü (növləri) əldə edir və müvafiq olduğu halda, Sazişin imtiyazlarla bağlı məhdudiyyətlər haqqında
müddəasının tələblərinə cavab verir (doldurulma qaydalarına baxın).
The beneficial owner derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty
provision dealing with limitation on benefits (see instructions).
c
Benefisiar xarici müəssisədən əldə olunmuş dividendlər və ya xarici müəssisənin ABŞ-da həyata keçirdiyi ticarət və ya sahibkarlıq fəaliyyətindən əldə
etdiyi faizlərlə bağlı sazişin imtiyazlarının tətbiqini tələb edir və müvafiq rezidentlik statusu tələbinə cavab verir (doldurulma qaydalarına baxın).
The beneficial owner is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign
corporation and meets qualified resident status (see instructions).