Göğüs Hastalıklarında Hastaya Yaklaşım, Öykü Alma ve Fizik Muayene

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA HASTAYA GENEL YAKLAŞIM, ÖYKÜ ALMA VE FİZİK MUAYENE

Prof. Dr. Göksel Kıter

1. Genel Yaklaşım

Bütün hastalıklarda olduğu gibi göğüs hastalıkları alanında da hastaya yaklaşım belli kurallar çerçevesinde ve bir sistematik içinde gerçekleştirilir. Öncelikle hastada güven oluşturulmalı ve tanıya ulaşmada en önemli basamaklardan biri olan öykü alma aşamasında doğru ve gerekli bilgiyi elde etmeye olanak tanınmalıdır. Güler yüzlü bir yaklaşım ilk adımdır ve tanışma ile devam etmelidir. Hastayı doktora getiren nedenler yeterince anlaşılırsa ayırıcı tanı listesi üzerinden ilerlenerek sonuç tanıya ulaşmak ve bu sayede hastanın sorununu çözmek mümkün olacaktır.

Bir solunum sistemi hastalığından kuşkulanıldığında hastanın yakınmalarından önce kişisel bazı bilgilerinin öğrenilmesi ve kaydedilmesi tanıya ulaşmakta çok önemlidir. Yaş, cinsiyet bunlar arasında yer alır. Yaşanan yer, meslek de bazı durumlarda tanıya doğrudan işaret edebildiği için öğrenilmeli, zamanlaması özgeçmiş sorgulamasında ya da başlangıçta tanışmanın bir parçası olarak tercih edilebilir. Çevresel ve mesleksel bazı temaslar yol açtıkları hastalıklar açısından önemlidir, gerekçesi konusunda hasta bilgilendirilerek bu konularda doğru ve yeterli bilgi alınmalıdır.

2. Öykü Alma

Hastaya başlıca yakınması sorulmalı ve kendi kullandığı terimlerle kaydedilmelidir. Göğüs Hastalıkları açısından öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı, hırıltı, balgamda kan görülmesi, göğüs ağrısı, morarma en sık belirtilen ve mutlaka sorgulanması gereken yakınmalardır. Yani başvuru yakınması bunlardan biri olsa da diğerlerinin varlığı araştırılmalıdır. Yakınmalar kaydedildikten sonra tıbbi öykü alma sırasında her bir yakınma için ayrı ayrı “ortaya çıkış zamanı, bu süre içindeki değişimi, şiddeti, önceki tedavi girişimleri ve sonuçları, eşlik eden yakınmalar ve birbirleri ile ilişkileri, yerleşimi ve yayılımı” öğrenilmelidir. Bu özelliklere göre ayırıcı tanılar arasından bir ya da birkaçı daha öne çıkacaktır.

Öksürük yakınması için ne kadar zamandır olduğunu öğrenmek akut ya da kronik öksürük nedenlerinin farklı olmasından dolayı çok yararlıdır. Örneğin, 3 haftadan kısa süren öksürük üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarında sıklıkla görülür. Oysa 6 haftadan uzun süren öksürükte tüberküloz, astım, postnazal akıntı ve gastroözofageal akıntı araştırılmalıdır. Yine bronş kanserleri, yabancı cisim aspirasyonları da inatçı, uzun süreli öksürük nedenlerindendir. Polen mevsiminde olduğu, gripal enfeksiyonlardan sonra ortaya çıktığı, kokularla, tozla, dumanla tetiklendiği belirtiliyorsa alerjik kökenli olabileceği ya da astımdan kaynaklandığı düşünülebilir. Şiddeti de sorgulanmalıdır. Gece uyutmayan, idrar kaçırmasına ya da yaygın kas ağrılarına, bayılmasına, kot fraktürüne neden olan şiddetli öksürük yakınması olabilmektedir. Diğer yakınmalarla ilişkisi ve sigara, temas öyküsü öğrenilmelidir.

Kuru, gıcık tarzında öksürük tanımlanabileceği gibi balgam çıkarma da eşlik edebilir. Postnazal akıntının ekspektore edilmesinin ayrımı yapılmalıdır. Balgam çıkardığını belirten hastalarda balgamın rengi, miktarı, kokusu, içinde kan olup olmaması da sorgulanması gereken özelliklerdir. Beyaz, yapışkan balgam (mukoid) astım, KOAH’ta görülürken, sarı-yeşil renkte (pürülan) balgam sıklıkla alt solunum yolu enfeksiyonunda çıkarılır. Akciğer apsesinde balgam kötü kokuludur. Bu durumda diş sağlığının araştırılması hem tanı konmasına yardımcı olur hem de ileride sorunun yinelemesinden korunmak için önlem almaya olanak sağlar. Bol miktardaki balgam (Bronkore) bronşektazide, bronkoalveoler karsinomda görülebilir. Kömür işçileri ya da sigara içicilerinin balgamı siyah olabilir (melanoptizi). Kaya suyu niteliğinde, içinde zarsı yapılar bulunan balgam hidatik kistin patlaması ile çıkarılabilir. Akciğer ödeminde pembe köpüklü bir balgam çıkarıldığı tanımlanır. Balgamda kan görülmesi (hemoptizi) önemli yakınmalardandır. Basit bir alt solunum yolu enfeksiyonunda olabileceği gibi tüberküloz, akciğer kanseri, emboli gibi ciddi akciğer hastalıklarının uyarıcı semptomu da olabileceği akılda tutulmalıdır. Mide kaynaklı kanın ağızdan gelmesi (hematemez) ve burun kanaması (epistaksis) ile ayrımının iyi yapılması gerekir. Hemoptizide kan öksürmekle çıkarılır, pH’ı asidik değildir, parlak kırmızı renktedir, mide artıkları içermez. Hemoptizinin miktarı da çok önemlidir. Bir seferde bir su bardağından daha fazla miktardaki kanamalarda asfiksi ile ölüm riski olduğu unutulmamalı, acil girişimde bulunulmalıdır.

Nefes darlığı (dispne) bir başka önemli ve sık rastlanan yakınmadır. Göğüs hastalıkları dışında kalp kökenli, anemi ile ilişkili, tiroid fonksiyon bozukluklarında, şişmanlık ve kondüsyonsuzlukta da olur. Göğüs hastalıkları kaynaklı nefes darlığını ayırmada öykü, fizik muayene bulguları ve kimi zaman da fonksiyonel, radyolojik incelemeler yardımcı olur. Nefes alırken mi verirken mi zorlanıldığı sorunun sırasıyla göğüs kafesi dışındaki üst hava yollarında mı göğüs kafesi dışındaki alt hava yolarlında mı olduğuna ilişkin ipucu verebilir. Üst havayolu darlıklarında nefes alırken duyulan sese stridor, alt hava yollarındaki darlıklarda nefes verirken duyulan sese wheezing (hırıltı) denir. Öykü ile bu fizik muayene bulgularının birleştirilmesi ayırıcı tanıda ve ileri incelemeleri planlamada çok yardımcıdır. Nefes darlığı, subjektif bir yakınmadır. Şiddeti sorgulanırken belli skalalar kullanılması yardımcı olur. İstirahatte bile dispnenin olduğunun söylenmesi şiddetin çok fazla olduğunun göstergesidir. Efor ile ilişki de derecelendiriri. Ev içi eforlarla gelişen dispne, 2. kat merdivenden sonra ortaya çıkana göre daha şiddetlidir. Ataklar halinde hissedilmesi durumunda, bu atakları doğuran etken sorgulanmalıdır. Astımda tetikleyici ajan araştırılmalıdır, bu aynı zamanda korunmak için de önemlidir. Paroksismal nokturnal dispne geceleri atak tarzında gelmektedir. Astımda hava almakla, kalp kaynaklı olanda oturmakla hafiflediği hasta tarafından belirtilir. Kalp yetmezliğinde sık görülen yatınca nefes darlığının artması ortopne olarak adlandırılır. Yaygın akciğer fibrozisinde ve karaciğerle ilişkili akciğer hastalıklarında tam tersi yatınca rahatlama, oturunca nefes darlığı hissetme söz konusudur. Dispnede sürenin sorgulanması ayırıcı tanıda yardımcıdır. Aniden başlayan dispne akciğer ödemi, pulmoner emboli, pnömotoraks gibi durumlarda olabilirken uzun süre içinde giderek artan dispne KOAH, akciper fibrozisi, akciğer kanseri, plevral sıvı birikimi gibi durumlarda olabilir. Eşlik eden diğer yakınmalar mutlaka dikkate alınmalıdır.

Hırıltı da sık bir yakınmadır. Genellikle alt hava yolu darlıklarına eşlik eder. Nefes verme sırasında duyulan ıslık sesi, kedi miyavlaması gibi tanımlanır. Geceleri olması astım için tipik bir bulgudur. Ayrıca astımın tedavi ile kontrol altına alınıp alınamadığını da gösteren bir yakınmadır. Öksürüp balgam çıkarınca geçtiğinin tanımlanması artmış sekresyonlarla ilişkili olabileceğini düşündürür.

Göğüs ağrısı, solunum sitemi, kalp ve damar sistemi ile iskelet sisteminden kaynaklanabilecek bir yakınmadır. Solunum sistemi ile ilişkili olan eğer solunum ile tetikleniyorsa, nefes alınca bıçak saplanır gibi bir ağrı olarak tanımlanıyorsa plöretik ağrı adını alır. Pnömonide, pulmoner embolide görülür. Kardiyak kökenli göğüs ağrısı genellikle göğsün sol tarafında olup sol omuz ve kola yayılma göstermektedir. Vazodilatörlere yanıt alınması da destekleyici bir özelliktir. Hareketle tetiklenen, ağrı kesicilerin geçirdiği ağrının iskelet sisteminden kaynaklanması olasıdır. Travma öyküsü sorgulanmalı, duyarlık olup olmadığı muayenede kontrol edilmelidir.

Morarma (siyanoz), kanda redükte hemoglobin düzeyinin 5gr/dl altında olması durumunda gelişir. Periferik siyanoz parmak uçlarında görülür ve damarsal kaynaklı olabileceği düşünülmelidir, ekstremite uçlarının soğuk olmasıyla doğrulanır. Santral siyanoz dudaklar, dilde morarma görülmesi halinde söz konusudur. Sağdan sola şantlı kalp hastalıklarında görülür. KOAH solunum yetmezliği olduğunda tırnak yatakları ile birlikte dudaklarda da morarma görülür.

Göğüs hastalıklarında ayrıca ateş yüksekliği, gece terlemesi, ses kısıklığı, zayıflama, aşırı uyku hali gibi diğer sistemlerle ilişkili olabilse de ipucu niteliği taşıyabilecek olan yakınmalar da sorgulanmalıdır.

Yakınma ve öykü alınmasının ardından diğer sistemlerin sorgulanması gelir. Bu aşamada sistematik olarak bütün sistemlere ilişkin özellikler ele alınmalıdır. Bir başka sisteme ait hastalığın akciğer tutulumu ile tanı alması olası olduğu gibi akciğer hastalığı nedeniyle etkilenmiş bir başka sistemin ortaya konması tedavi yaklaşımını değiştirebilir. Öte yandan bazı ilaçların yan etkileri açısından diğer sistemlerde bir sorun olup olmadığı önceden fark edilmelidir. Bazı hastalıklar da birden çok sistemi tutabileceğinden tanı için yeni ipuçları elde edilebilir.

Tıbbi öykünün bütün bileşenleri ayırıcı tanı listesini daraltmada önemli role sahiptir. Özgeçmiş sorgulamasında hastanın daha önce yaşadığı yerler, çalıştığı bütün işler (mesleğin özelliği ayrıntılı öğrenilerek, temaslar sorgulanarak, yakınmalarla ilişkisi araştırılarak ve aynı iş yerinde benzer yakınmalara sahip kişilerin varlığı sorularak) öğrenilmelidir. Kuş beslemek, tahta veya cam boyamak, kedi-köpek beslemek gibi hobiler, kimyasal maddelerle temas gerektiren özel uğraşlar özellikle sorgulanmalıdır. Bilinen alerji varlığı öğrenilmelidir. İlaç alerjileri özellikle sorulmalıdır. Tanı almış bütün hastalıklar, önceden geçirilmiş olsa da öğrenilmeli, tedavi ayrıntıları, son kontroldeki durumları, geçirilen ameliyatlar öğrenilmelidir. Sigara öyküsü önem taşır. İçip içmediği, içmiş ve bırakmışsa önceki içme miktarı ve ne zamandır içmediği sorulmalıdır. Günlük içilen miktar paket cinsinden alınıp içilen yıl ile çarpılarak “paket.yıl” cinsinden öykü kaydedilir. Sigara içim süresi ve miktarı arttıkça birçok solunumsal hastalığın riski de katlanarak artmaktadır. Saptanan hastalık ile ilişkili bir sorun olarak belirlenmese de sigara içtiği öğrenilen her hastaya bırakma konusunda öneride bulunmak önemli bir koruyucu hekimlik yaklaşımıdır. Birçok kişinin, özellikle bir sağlık sorunu nedeni ile doktora başvurusu sırasında, doktorunun sigarayı bırakmasını önermesi üzerine bırakabildiği bilinmektedir.

Alkol kullanımı doğrudan solunum sistemi hastalığına yol açmasa da bazı pnömoni tipleri için riski artırmaktadır. Sorgulanması bu anlamda yararlı olur.

Soygeçmiş olarak da adlandırılan aile sağlık öyküsü önemlidir. Bu sorgulama, hem genetik geçişli hastalıkları tanımada hem de ailesel yatkınlıkla seyreden hastalıkların ayırıcı tanısında yardımcıdır. Ayrıca tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklarda aile içinde tüberkülozlu bir hasta varlığı tanı için önemli bir bilgidir.

3. Fizik Muayene

Göğüs hastalıklarında da fizik muayene bir sistematik içinde gerçekleştirilmelidir; dört bileşenden oluşur: İnspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon.

Bulgular tanımlanırken anlatım kolaylığı için göğüs duvarı üzerindeki topografik noktalar ve çizgiler kullanılır. Suprasternal çentik, supraklaviküler çukur, Louis (sternomanibrual) açısı, midsternal çizgi, midklaviküler çizgi, ön-orta ve arka koltukaltı (aksiler) çizgisi, midspinal çizgi, midskapular çizgi, skapulovertebral bölge, ibfraskapular bölge bunların başlıcalarıdır. Göğüs kafesinin ön kısmında üst lobların anterior segmentleri, solda sol üst lobun linguler segmenti ve sağda orta lob, alt kısımda lateralde küçük bir alanda alt loblar değerlendirilebilir. Üst lobların posterior ve apikali ile alt lobların tama yakını göğüs kafesinin arka kısımdan değerlendirilebilir. Yan yüzden değerlendirilebilen akciğer lobları ve segmentleri için major fissürlerin ve sağda minör fissürün topografik seyrini bilmek yararlıdır (Şekil 1).

Şekil 1. Göğüs kafesindeki çizgiler ve akciğerlerin topografik yerleşimi

(İstanbul Tıp)



Önden görünüm

Arkadan görünüm

Yandan görünüm

İnspeksiyonda hastanın pozisyonu ve solunum hızı ve şekli öncelikle değerlendirilmelidir. Yardımcı solunum kaslarının kullanımı (tripod duruşu) KOAH alevlenmelerinde ve amfizemde görülür. Solunum sıkıntısının belirgin olduğunu gösterir. Ortopne (oturur durumda, sırtın yükseltilerek rahat solunum yapma uğraşı, sırtüstü yatınca solunum sıkıntısı olduğu durumlarda) gözlenebilir (Resim 1).

Resim 1. Solunum sıkıntısı olan amfizemli, kaşektik bir hasta. Ortopneik, tripod pozisyonunda, büzük dudak solunumu yapıyor.

Göğüs kafesinin şekli değerlendirilir. Normalde göğüs ön-arka çapı yan çapından daha küçüktür. Ancak amfizemde Göğüs ön-arka çapı artar (fıçı göğüs). Ayrıca kifoz, skolyoz, kifoskolyoz, pectus excavatus (kunduracı göğsü), pectus karinatus (güvercin göğsü), gibbus deformitelerinin varlığı da dikkate alınmalıdır (Şekil 2). Göğüs duvarının inspiryumda paradoksal olarak içe çekilmesi yelken göğüs olarak adlandırılır ve çoklu kot kırıklarında görülüp acil girişim gerektirir. Plevral fibrozis, mezotelyoma ve kronik ampiyemlerde bir taraf omuz aşağı iner ve o taraf göğüs kafesi küçük, hareketsizdir (donmuş göğüs).

Şekil 2. Göğüs kafesi görünümleri a. Normal b. Fıçı göğüs c. Kifoz d. Pectus excavatum e. Pectus carinatus f. Skolyoz g. Gibbus (İstanbul Tıp)

Solunum hızı değerlendirilmelidir. Dakikada 12-16 kez soluk alınması normal iken istirahat halindeyken artmasına takipne, azalmasına bradipne denir. Ateşli hastalıklar, psikolojik nedenler, anemi, hipertiroidi yanında pnömoni, atelektazi, plörezi, akciğer fibrozisi, kalp yetmezliğinde artar, solunumu baskılayan ilaçlar ve kafa içi basıncını artıran durumlarda azalır. Solunumun geçici olarak durmasına apne denir, 10sn.’den uzun sürmesi anlam taşır. Solukların derinliğinin artmasına hiperpne denir. Metabolik asidozdaki Kussmaul solunumu bu şekildedir. Uzun apne dönemleri ile ayrılan düzensiz solunum tipine Biot solunumu (kafaiçi basınç artışı, medulla düzeyindeki beyin hasarlarında, ilaçlara bağlı solunum depresyonunda) denir. Apneler arasında derinliği ve hızı giderek artan ve sonra azalan solunum dönemlerinin yer aldığı solunum tipi Cheyn-Stokes solunumudur (kalp yetmezliği, ilaçlara bağlı solunum depresyonu ve serebral düzeydeki hasarlarda). Hem solunum sayısının hem de solunum derinliğinin arttığı duruma hiperventilasyon denir (Şekil 3).

Şekil 3. Solunum paternleri (İstanbul Tıp)

Hastanın yüz ve ekstremitelerinin incelenmesi de göğüs hastalıklarında önemli bulgular saptamamıza yol açar. Burun kanatları solunumu solunum sıkıntısı olduğunun bir göstergesidir. KOAH’ta dudaklar büzülmüş halde soluk verilmesi (büzük dudak solunumu, balık ağzı solunumu) akciğerlerde hava hapsi olduğunu ve küçük hava yollarının erken kapanmasını önlemeye yönelik bir çabanın varlığını düşündürür. Stridor veya wheezing duyulması önemlidir. Siyanoz olup olmadığına bakılmalıdır (Resim 2). Özellikle dudaklar ve dilin siyanotik olması (santral siyanoz) akciğer hastalıklarını (akciğerlerde kanın yetersiz oksijenlenmesini) düşündürür. Methemoglobunemi ve sulfhemoglobunemide de görülür. Sağ kalp yetmezliği, vazomotor damar hastalıklarında periferik siyanoz görülür. Siyanozu deri pigmentasyonundan ayırmak için dudaklara lam bastırılır ve mor rengin kaybolması halinde siyanoz olduğuna karar verilir, melanine bağlı koyu renk bastırmakla kaybolmaz.

Resim 2. Parmaklarda ve dudakta siyanoz

Vena kava superiora bası yapan bir durumda yüz ve boyunda, göğüs üst kısmında pelerin tarzı ödem görülür. Ayrıca göğüs ön duvarında telenjjiektazik damar belirginleşmeleri saptanır (Resim 3).

Resim 3. vena cava superior sendromu olan bir hasta. Yüzde, boyunda ödem, yüz pletorik, göğüs ön kısmında telenjiektazik değişiklikler (ww.bjo.bmj.com)

Claude-Bernard-Horner Sendromunda tek taraflı pitozis, miyozis, enoftalmus ve yüzün o tarafında terleme azlığı saptanır. Bu sendromun görülebildiği Pancoast tümörlerde ayrıca supraklaviküler çukurun dolgunlaştığı karşılaştırmalı değerlendirme ile gözlenebilir (Resim 4).

Resim 4. Claude-Bernard-Horner Sendromlu bir hastada sol gözde pitozis ve miyozis (www.hxbenefit.com)

Çomak parmak bulgusu kardiyak, gastrointestinal sistem hastalıklarından bazılarında da görülse de göğüs hastalıkları için çok önemli bir bulgudur (Resim 5).

Resim 5. Çomak parmak görünümü

El ve ayak parmaklarının tambur çomağına benzer görünüm almasına clubbing (çomak parmak) denir. Gözleme dayanan subjektif değerlendirme yanında distal falengeal derinliğin (DFD) interfalengeal derinliğe (IFD) oranının 1’den fazla olması, tırnak açısının 180’den fazla olması ile belirlenir (Şekil 4).

Şekil 4. Çomak parmak (www.merckmanuals.com)

Ayrıca KOAH, astım gibi hastalıklarda bu bulgunun beklenmediği, saptanması halinde eşlik eden bir akciğer kanseri ya da kronik süpüratif bir durum açısından uyarıcı olmalıdır. En sık akciğer kanseri, bronşektazi, akciğer apsesi, akciğer fibrozisi, ampiyem, kronikleşmiş tüberküloz, mezotelyoma, mediasten tümörlerinde görülür.

Ellerde flapping tremor, akut karbondioksit retansiyonunda ve karaciğer yetmezliğinde görülen, eller dorsifleksiyonda açılmışken doktor hastanın bileğini tutarak parmakların açık pozisyonda tutulmasını söylediğinde ortaya çıkan kaba tremordur (Resim 6).

Resim 6. Flapping tremor muayenesi (www.springerimages.com)

Göğüs kafesinin solunuma katılımı palpasyonla değerlendirilse de inspeksiyonda bir tarafın daha dışa çıkık ya da solunuma daha az katıldığı fark edilebilir.

Palpasyonda, öncelikle inspeksiyon sırasında saptanan normal dışı bulguları kesinleştirmek gerekir. Göğüs kafesi üzerinde ağrılı alanlar, şişlikler, deri değişiklikleri palpe edilerek yerleri ve özellikleri not edilir.

Boyun, supraklavikuler, infraklaviküler ve aksiler bölgelerin muayenesi önemlidir. Büyümüş lenf nodları veya metastatik nodül aranır.

Ayrıca ciltaltı amfizemi varlığını araştırmak için bütün göğüs kafesinde el hafif bastırılarak gezdirilir. Cilt altında hava varlığında bir krepitasyon (çıtırtı sesi ve hissi) alınır.

Trakeanın boyun orta hattında yer alması gerekir. Bir tarafa doğru yer değiştirmesi o tarafta hacim kaybına yol açarak trakeayı çeken (fibrozis, atelektazi gibi) ya da karşı tarafta hacim artışına yol açarak trakeayı iten (plevral sıvı, kitle gibi) bir sorun olduğuna işaret edebilir. Doktor iki başparmağı ile trakeayı lokalize ederek hareketliliğini araştırır, işaret parmağını trakea ile o taraf sternokleidomastoid kas arasına koyarak trakeanın yer değiştirip değiştirmediğini araştırır (Şekil 5). Ayrıca kalp tepe atımının yer değiştirmesi de göğüs kafesinin bir tarafında hacim artışı ya da hacim kaybı olup olmadığını araştırmada yardımcıdır. Solda belirgin plevral sıvı veya pnömotoraks varlığında kalp tepe atımı sağa doğru yer değiştirirken, sıvı sağda ise sol koltuk altına doğru yaklaşır. Atelektazi ve plevral sıvı bir arada ise trakea ve mediastenin yer değiştirmeyebileceği de akılda tutulmalıdır. Suprasternal çentik ile trakeanın krikoid kıkırdağı arasındaki uzaklık 3-4 parmak kalınlığından fazla ise akciğerlerde hiperinflasyon olduğu düşünülür.

Şekil 5. Trakeanın pozisyonunun muayenesi (Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım)

Her iki hemitoraksın inspiryumda genişlemesinde azalma olması restriktif akciğer hastalıklarını düşündürür. Meme başları üzerinden yapılan ölçümde inspiryumdaki çevre ekspiryumdaki genişlikten 15cm daha fazla olması normaldir. Solunuma katılımın tek taraflı azaldığı durumlar, karşılaştırmalı muayene ile ortaya konabilir. Üst loblar için doktorun her iki başparmağı hastanın sternoklavikuler eklemi üzerine gelecek ve diğer parmakları boynun altına denk gelen göğüs üst kısmını (trapezius kası üzerine) saracak şekilde yerleştirilir. Dış kısımdan gerginlik sağlanarak başparmaklar sternum orta hattında birbirine değecek şekilde yaklaştırılır. Hastanın derin nefes alması istenir ve başparmakların orta hattan eşit olarak uzaklaşıp uzaklaşmadıkları kontrol edilir (Resim 7a). Lingula ve orta lob için doktor ellerini meme başlarının hemen altına üst loblar için tarif edilen gibi yerleştirir. Derin nefes aldırılan hastada solunuma katılım aynı şekilde değerlendirilir (Resim 7b).

Resim 7a. Üst lobların ve 7b. Solda lingulanın sağda orta lobun solunma katılımının palpasyonla değerlendirilmesi (Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım)

Alt lobların solunuma katılımı arka taraftan muayene edilebilir. Doktorun elleri skapulaların altında orta hatta başparmaklar değecek şekilde yerleştirilir ve yukarıda anlatıldığı gibi derin nefes aldırılan hastada alt lobların solunum eşit katılıp katılmadığı muayene edilir (Resim 8).

Resim 8. Alt lobların solunma katılımının palpasyonla değerlendirilmesi (Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım)

Hemidiaframların solunuma katılımı için sırtüstü yatar pozisyondaki hastanın göğüs duvarının en alt kısmındaki kot kavislerine doktor ellerini başparmakları orta hatta ksifoid üzerinde birleşecek şekilde yerleştirmesi ve derin nefes alma sırasında başparmakların orta hattan eşit uzaklaşması ile araştırılır (Resim 9).

Resim 9. Hemidiaframların solunuma katılımının palpasyonla değerlendirilmesi (Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım)

Solunuma tek taraflı olarak daha az katılma o tarafta plevral sıvı, pnömotoraks veya atelektazi olduğunu düşündürür.

Konuşma sırasında göğüs kafesine dokunulduğunda bir vibrasyon hisedilir. Buna “tactil fremitus” denir. Artması ya da azalması göğüs hastalıklarının ayırıcı tanısı için yardımcıdır. Bu muayenede hastadan kırk-kırk bir, araba gibi titreşimi fazla sözcükleri ardı ardına söylemesi istenir. Bu sırada hastanın göğüs kafesine üstten alta doğru doktorun el ayalarını karşılaştırmalı olarak değdirmesiyle titreşim hissedilir (Resim 10 ve Şekil 6).

Resim 10. Vibrasyon torasik (tactil fremitus) araştırılması

Şekil 6. Sırttan vibrasyon torasiğin araştırıldığı noktalar (İstanbul Tıp)

Hissedilen titreşimin şiddeti pnömoni, atelektazide artarken, plörezi, pnömotoraksta azalır. Her iki tarafın karşılıklı olarak değerlendirilmesi ve her anda sadece bir elin ayasının hastanın sırtına değmesine izin verilmesi önemlidir. KOAH ve aşırı şişmanlıkta hissedilen titreşimlerin iki taraflı olarak azaldığı saptanır.

Palpasyon sırasında plevra yapraklarının kayganlıklarını yitirerek birbirine sürtünmeleri sırasında ortaya çıkan frotman da hissedilir. Soluk tutulduğunda kaybolması tipiktir.

Perküsyon: Normal akciğerin perküsyon sesi sonoritedir. Artması hava hapsinde olur ve hipersonorite olarak adlandırılır. Bu daha yüksek amplütüdlü ve daha büyük frekanslı bir sestir. Akciğer dokusunun yerini daha solid bir yapı aldığında (kitle, pnömoni, plevral sıvı gibi) ses matite olarak duyulur. Sağ akciğer orta lobu ile karaciğerin üst üste geldiği kısımda karaciğerin görece matitesi (submatite) alınır. Göğüs kafesinde 5cm’den daha derindeki kitlelerden ve 3cm’den küçük kitlelerden matite alınamayacağı akılda tutulmalıdır.

Perküsyonun belli bir sistematik içinde yapılması önemlidir. Hem yukarıdan aşağı hem de karşılıklı karşılaştırmalı olarak yapılan perküsyonla ses farkını ayırt etmek daha kolaydır. Sol el orta parmağının proksimal ve interfalangeal eklem arasındaki kısmına sağ el işaret parmağının, el bileğinden yapılan hareketlerle vurulması ve alınan sesin değerlendirilmesi ile gerçekleştirilir (Resim 11).

Resim 11. İndirekt perküsyon yönteminde parmakların kullanımı

Akciğerlerin apeksleri unutulmamalıdır. Hastanın arka tarafından yapılan apeks perküsyonu, supraklaviküler çukur kısmını ve boynun iki yanında omuzlara doğru yapılan Körnig istmusunun muayenesini içermelidir. Aksi durumda Pancoast tümörünün fark edilmeme riski vardır. Skapulalar sonoritenin alınmasını engelleyecekleri için iki skapula arasındaki alan vertebral kolona paralel olarak yapılır. Skapulaların altında İKA’larda aynı bölgenin diğer tarafta karşılığına bakılarak alt kısma geçilmesi ile devam edilir (Şekil 7).

Şekil 7. Göğüs kafesinin ön ve arka kısmının sistematik içinde karşılaştırmalı perküsyonu (İkinci resimdeki 1 ile işaretli alan Körnig isthmusu olarak adlandırılır) (İstanbul Tıp)

Perküsyonla arkada aşağı doğru gidilerek sonoritenin bittiği yer işaretlenip (normalde 9. İKA’da)hastaya derin nefes aldırılarak perküsyona devam edilir. Hemidiaframın inspiryumda aşağı inmesinden dolayı 4-6cm kadar sonoritenin devam etmesi beklenir. Plevra yapraklarında yapışıklık ya da arasında sıvı olması durumunda matite devam eder, sonoriteye dönmez. Bu durumda “kostofrenik sinüsün açılmadığından” söz edilir.

Göğüs kafesinin ön taraftan perküsyonu en iyi hasta sırtüstü yatarken yapılır. Klavikulalar üzerinde perküsyonda orta parmak deri üzerine konmaz ve sağ elin orta parmağı ile doğrudan perküsyon yapılarak klavikulaların altındaki akciğer dokusu muayene edilir. Daha sonra İKA’larda perküsyona yine karşılaştırmalı olarak devam edilir.

Sırtüstü yatar durumdaki bir hastada, Louis açısının hemen altındaki 2. interkostal aralıktan (İKA) başlayarak sırasıyla İKAlarda perküsyon yapılır. Karaciğerin submatitesi normalde 4.-5. İKA lardadır. Matitesi 5.-6. İKA’larda alınır. Karaciğeri kot kavsinin altında palpe edilebilen hastalarda, üst sınırın aşağı doğru itilmesine yol açacak amfizem başta olmak üzere bir durum varlığından kuşkulanılır (büyümüş değil pitotik karaciğer). Submatitenin daha yukarıda alınması o taraf hemidiyaframını yükselten durumları akla getirmelidir. Solda kalbin submatitesi alınır. Amfizemde küçülmüş olarak bulunur.

Göğüs kafesinin yan yüzlerinin perküsyonu hasta oturur ya da yatar durumdayken yapılabilir. Ön aksilla çizgisinden arka aksilla çizgisine doğru yapılmalıdır. Yukarıdan aşağı aynı şekilde devam etmelidir. Plevral sıvılarda matitenin üst sınırı düz değil parabol şeklindedir (Damoiseau çizgisi). Ancak plevra boşluğunda sıvı ile birlikte hava da varsa (hidropnömotoraks) matitenin üst sınırı düz olur.

Oskültasyon, göğüs hastalıkları muayenesinin son ve önemli bir yöntemidir Steteskop kullanarak gerçekleştirilir. (Resim 11).

Resim 11. Sırtta oskültasyon yapılması

Kaliteli bir alet, muayenenin başarısı için ön koşullardan birisidir. Muayene yapan kişinin solunum seslerinin normal bulgularını çok iyi bilmesi, normal dışı sesleri ayırt edebilip adlandırabilmesi şarttı. Bu da deneyim ile çok sayıda hasta muayenesi ile öğrenilebilir. Eğitimini veren kişinin önce oskültasyonu yapması ve normal dışı bulgular ile bunların adlarını eğitimi alan kişiye belirtmesi, hangi bölgede duyulduklarını göstererek dinlemesini sağlaması eğitimin en geçerli yoludur. Ayrıca solunum seslerinin kaydedildiği örneklerden (ses dosyaları) yineleyenle dinlemeler kulak bu seslere alıştırılmalıdır.

Normal solunum sesleri olarak a. Trakeal ses: Trakeanın göğüs kafesi dışındaki kısmının üzerinde duyulan sestir. Sert, gürültülü, yüksek frekanslı bir sestir. İnspiryum ve ekspiryum bileşenleri yaklaşık olarak eşittir. b. Bronşial ses: Frekansı yüksek olup bir borudan hava akımı oluyormuş gibi bir sestir. Ekspiryum bileşeni daha uzun ve gürültülüdür. Manibrum sterni üzerinde duyulur. Ancak burası dışında periferde bu sesin duyulması normal dışı bir durumu gösterir, tuber sufl adını alır ve pnömoni, akciğer infarktüsünde duyulur. Ayrıca plevral sıvının komşuluğunda pasif atelektaziye uğranış akciğer kısımlarında veziküler ses yerine bronşial sesin duyulmasına plöral sufl denir. c. Bronkoveziküler ses: bronşial ve veziküler seslerin bir karışımıdır. İnspiryum ve ekspiryum bileşenleri eşittir. Önde 1. ve 2. Kot aralıklarında, arkada da skapulalar arasında duyulur. Kaynağı ana karine ve ana bronşlardır. Başka bir alanda duyulursa yine konsolidasyona işaret edebilir. d. Veziküler ses: Yumuşak ve düşük frekanslı bir sestir. İnspiryum bileşeni daha uzundur. Akciğerin büyük kısmında duyulan ve normal solunum sesi dendiğinde kastediler daha çok bu sestir (Şekil 8).

Şekil 8. Normal solunum seslerinin dinlendikleri lokalizasyona göre adlandırılması (İstanbul Tıp)

Normalde konuşma sesleri steteskopla karışık anlaşılmayan sesler şeklinde duyulur. Bu seslerin steteskopla şiddeti artmış şekilde duyulmasına bronkofoni denir. Konsolidasyonun bir bulgusudur. Hastaya doksandokuz dedirtilerek kontrol edilebilir. Hastanın fısıltı sesinin steteskopla net bir şekilde duyulabilmesine de fısıltı pektorolokisi denir. Yine konsolidasyona işaret eder.

Ekspiryumun süresinin dört saniyeden uzun olması hava yolu darlığını yansıtır. Muayene bulgusu olarak “ekspiryum süresi uzamış” şeklinde belirtilmesi yerinde olur.

Oskülyasyon sırasında göğüs kafesinin ön, arka ve yan kısımları sistematik ve karşılaştırmalı olarak dinlenmelidir (Şekil 9). Çünkü her bir akciğer segmentinin daha iyi değerlendirilebildiği bölgeler farklıdır. Ayrıca patolojik sesin alındığı yerin not edilmesi sorunun hangi lob, segmentte olduğunu belirtmeye olanak tanır. Yalnızca sırttan oskülyasyon yapılması halinde üst lob anterior, lingula/orta lob ve alt lob lateral segment muayenesi yapılmamış olacak ve buralardaki bir patoloji gözden kaçacaktır.

Şekil 9. Oskülyasyonun önden, arkadan ve yandan yapılması sırasında muayene edilebilen akciğer segmentleri (İstanbul Tıp)

Solunum seslerinin dinlenmesi, normal dışı seslerin duyulması halinde ayırıcı tanıya önemli katkıda bulunan ipuçları sağlar. Anormal solunum sesleri, kesintili (raller) ve sürekli (ronküsler) olarak iki ana gruba ayrılır. Bir de plevraya ait anormal ses olarak frotman söz konusudur (Şekil 10).

Şekil 10. Anormal solunum seslerinin solunum evrelerine göre yerleşimi (Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım)

Raller genellikle inspiryum evresinde (başında-ortasında-sonunda duyulması ayrıca belirtilmelidir) duyulur. İnce, müzikal nitelik taşımayan ve karda yürüme/çıtırtı sesini andıran seslerdir. Bronş içinde sıvı varlığında (sekresyon, ödem vs) ve distale hava yollarında (özellikle alveollerde) kollaps gelişen durumlarda duyulur. Alveolerin açılması veya sekresyon içinden havanın geçmesi ile oluşur. Akciğer ödemi, pnömoni, akciğer fibrozisi rallerin duyulduğu durumlardır. Ronküsler ise sürekli, müzikalitesi olan, frekansı yüksek seslerdir. Dar hava yolundan geçen havanın çepere çarpması ile oluşur. Havayolundaki darlık nedeni yoğun sekresyonlar ise öksürtülerek yer değiştirmesi sağlandığında ronküs kaybolabilir. Kaybolmaması daha kalıcı bir darlık nedenini gösterir. Sıklıkla ekspiryum evresinde görülse de inspiryumda da duyulabilir. Her iki evrede duyulması darlığın derecesinin ileri olduğunu ya da daha üst havayollarında yer aldığını düşündürür. Tek taraflı ronküs, o havayolunda darlık nedeni olan tümör, yabancı cisim gibi erken tanımanın önemli olduğu durumlar için çok önemlidir. Yaygın ekspiratuvar ronküsler en sık astım atağı ve KOAH’ta duyulur.

Bir de plevral frotman sesi duyulabilir. Genelde inspiryum sonu ekspiryum başında duyulan sürtünme sesidir. Frekansı yüksektir, soluk tutulduğunda kaybolması ile perikardiyal frotman sesinden ayırt edilebilir. Plevra yapraklarının kayganlığını yitirmesi halinde oluşur. Saptandıktan sonra artık duyulmamaya başlaması sorunun geçmesi dışında plevra boşluğunda sıvı toplanmasına da işaret edebilir; bu yönde muayene bulgularına dikkat edilmelidir.

Hava yollarının ileri derecede daralması, amfizem nedeniyle yaygın harabiyeti ve plevra boşluğunda hava veya sıvı toplanması halinde solunum sesleri şiddeti azalabilir ya da kaybolabilir.

Hasta değerlendirmesinin sonlandırılması:

Hasta değerlendirilmesinin tamamlanması da özellik taşır. Genel olarak muayene bulgularının hastaya basitçe özetlenmesi ve bulguların ne anlam taşıdığı olasılıklar halinde belirtilmelidir. Bu bilgiler doğrudan hastaya verilmelidir. Hastanın bulunmadığı herhangi bir ortamda hastanın izninin olduğundan emin olunmadan yakınlarına bilgi verilmesi etik ve hukuksal sorunlara yol açar. Tedavi önerisi ya da ileri incelemelerin başlanması bu açıklamalardan sonra yapılmalıdır. Bu sayede endişe ile başvurmuş hastamızın sorularının yanıtlanma şansı olacağı gibi önerilerimize uyumu da artırır. Doktoruna güven duyan bir hastanın sonraki aşamalardaki uyumu çok zaman hem kesin tanıya ulaşmayı hem de tedavi başarısını getirecektir.

Not: 1. Şekil altlarında “İstanbul Tıp” olarak bildirilen atıflar aşağıdaki kaynağı göstermektedir:

Koçyiğit E, Akciğer hastasına yaklaşım ve semptomlar, Solunum sisteminik fizik muayenesi In: Akciğer Hastalıkları; Editör Orhan Arseven. İstanbul Üniversitesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2002: 43-66

2. Şekil altlarında “Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım” olarak bildirilen atıflar aşağıdaki kaynağı göstermektedir:

Barış İ. Hasta ile karşılaşma. In: Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım; Editör İzzettin Barış. Türkiye Akciğer Hastalıkları Vakfı Yayınları No:6, Ankara, 1995: 12-36