Istanbul Üniversitesi Matbaası

Babacı Yaklaşım Ne Zaman Haklı Çıkarılabilir?

Öyle durumlar vardır ki, hasta özerkliğinin kısıtlanması önceden kabul görmüştür. Örneği, ameliyat öncesinde bazı tedbirler hastaya danışılmadan ve o istemese de alınır; takma dişleri çıkartılır, yatak parmaklıkları kaldırılır. Bazen geçici olarak hastaya bilgi vermemek gerekebilir; örneği, habaset şüphesi olsa da ilk bulgularda (radyografi vb) hastaya bu açıklanmaz ve biyopsi ile elde edilecek olan kesin sonuç beklenir.

Kabul gören durumlar dışında, hangi koşullarda hastanın isteği ve davranışı, yani özerklik hakkı kısıtlanabilir ve bu ahlak bakımından savunulabilinir? Doktor hastasının özgür seçimini ve davranışını sınırlandırdığında ağır bir sorumluluk yüklenmiş olacaktır. Bu sorumluluğu yüklenen doktorun haklı olup olmaması şu ölçülere dayanır: A. Zarar olasılığı önlenebilir olmalıdır. B. Doktorun zorla müdahalesinin zararı önleme ihtimali bulunmalıdır. C. Doktorun beklediği yarar olası zarara ağır basmalıdır. D. Hasta özerkliği olabildiğince en alt düzeyde, yani gerektiği kadar kısıtlanmalıdır. E. Bu müdahale, benzer durumlarda, her zaman, her yerde haklı gösterilebilmeli, yani bir başkasına, bir başka yerde anlatıldığında da onaylanmalıdır.

Bir hastanın kararı başkalarını etkilediğinde, örneği üçüncü şahısların, toplumun zarar görme olasılığında doktor, hangi etik ilkeye öncelik tanınmalı sorusuyla karşı karşıya gelir. Yalnızca kendi iyiliği ve memnuniyeti hastanın özerkliğini yeterince teminat altına almaz. Örneği, toplumun sağlığını korumak amacıyla bulaşıcı hastalığı olan bir kişinin özgürlüğü kısıtlanabilir. Başkalarına zararı önlemek amacıyla bazen hasta isteğine karşı gelmek haklı görülecektir.

Yararsız Tedaviler

Doktorun etkisiz olduğunu düşündüğü bir takım tedavi yöntemlerini hastanın kendisi talep edebilir. Örneği, bel fıtığının akupunktur, ya da bir yakı ile tedavisini isteyebilir. Hekim uygun bulmadığı, kabul edilmiş standart tedavilere ters düşen istekleri reddetme hakkına sahiptir. Yararsız olduğu kanıtlanmış boşuna tedaviler doktorun yarar sağlama yükümlülüğünü ortadan kaldırır. İstenilen yararı sağlamayacak olan bir tedaviyi hasta istese de doktor reddedecektir. Örneği, tüm vücuda metastazı olan kanser hastası ameliyat edilmez.

Sonuç alınamayacağı kanıtlanmış olan yararsız bir tedavinin durdurulması da istenebilir. Örneği, 85 yaşında, uzun süredir bitkisel hayatta olan bir hastaya yapılan yararsız, etkisiz boşuna tedaviler sonlandırılabilinir. İmkânların sınırlı olması, yarar sağlamayan tedavilerin sonlandırılmasındaki başlıca sebeptir. Adalet ilkesi sınırlı kaynakların kullanımında ahlaklı olmayı gerektirir. Hastaya yararı ile bedeli, külfeti değerlendirildiğinde, külfeti ağır basan tedaviler kesilebilir. Fakat bu kararı kim vermelidir? Hasta yakınları vekil karar vericiler olarak yaşam desteğinin devamını isteyebilir ve “Doktor Tanrı rolünü oynamasın” diyebilir. Böyle bir durumda çözümü güç bir etik ikilem ile karşı karşıya gelinmiş demektir. Hasta yakınlarının amacı yararsız tedavi kararlarını yönlendiricidir. Aklını, melekelerini kullanan bir kişi olarak yaşamın sürdürülmesine önem veriliyorsa, sürekli bitkisel hayat sonlandırılacaktır. Eğer sadece hastanın canlı ve hayatta kalması, böylece ailesine, topluma sembolik olarak yarar sağlanması isteniyorsa, yaşam desteğine devam edilecektir. Yine de şu soru yöneltilebilinir: Diğer yararların yokluğunda, sadece canlılığın sürdürülmesi yeter bir amaç mıdır? Yaşam kalitesi kavramı kişiden kişiye değişecektir. Tercihi belirleyen, maddi imkânların yanı sıra insanların değerleridir.

Hasta, yarardan çok zarar verebilecek, ya da riski yararından çok olduğu bilinen bir takım tedavileri isteyebilir. Örneği, bir ameliyatta hasta için ölüm ya da felç olma tehlikesi varsa, hasta istese de doktor uygun görmediğinde ameliyat etmeyi reddetme hakkına sahiptir.

Doktorun, vicdanına aykırı hasta isteklerini tatmin etme ahlakî yükümlülüğü de yoktur. Örneği, hiçbir zaman çocuk sahibi olmak istemediği gerekçesi ile genç bir hanımın geri dönüşü olmadığını bile bile tüplerini bağlatma istediğini doğru bulmayan bir doktor, müdahaleyi yapmayarak pasif bir babacı tutum sergileyebilir, yani böyle bir isteği uygulamama hakkına sahiptir.

Hastanın sağlık durumu tıbbi girişime uygun olmadığında da doktor hasta isteğini geri çevirebilir. Örneği, sistemik durumu müsait olmayan; yüksek ateşi, tansiyonu ya da şekeri düşürülemeyen hastalar ameliyata alınamaz. Solunum yetersizliği, kalp yetmezliği olanlara genel anestezi yapılamaz. Müdahalenin vereceği zarar beklenen yarara ağır bastığında hastaya müdahale edilmez.

Özerkliğe Saygı

Her bir insan tektir, biriciktir ve özerkliği onun temel haklarındandır. İnsanın hür irade yeteneğini temel bir değer olarak kabul etmeli ve bizim dışımızdaki kişilerin özerk tercihlerine saygı göstermeliyiz. Doktorlar da hastalarının kararlarına saygı duymalıdır. Her bir kişi geleceğiyle ilgili bağımsız karar verme hakkına sahiptir. Dolayısıyla, hasta kişi de ona yapılacak tedaviler, tıbbi girişimler konusunda söz sahibi olmalıdır. Hastanın, kendisine neyin/nelerin yararlı olduğuna dair düşüncesi tedavi kararını denetleyicidir. Hastanın kendisi için en doğru kararı verebilmesi ise ancak sağlığı ve tedavisi hakkında doktorundan bilgi alması ve ona danışmasıyla mümkün olabilir. Hastanın doğru bilgilendirilmesi gerekir ki tıbbi müdahaleye rızasını gönüllü olarak versin ya da reddetsin. Hastanın sır ve mahremiyet haklarına da saygı gösterilmelidir ki hasta doktoruna güvensin ve ona açılabilsin. Özerklik ilkesiyle hastanın kendini idare etme - öz yönetim hakkı korunur. Hastanın iradesini özgürce kullanarak kendine yapılacaklar konusunda tercihini ortaya koyabilmesi; tutum ve fiillerine kendisinin sebep olması, kısacası kişinin kendisi olması anlamına gelir. Özerklik ilkesini esas alan bir doktor, eğer bir başkasına zarar vermiyorsa, hastayı ikna girişiminde bulunabilir ama hasta ikna olmazsa müdahale etmez. Fakat, özerkliğe saygı ilkesi pek çok soruyu da beraberinde getirir. Bir doktor önce hastanın zarar görmemesini mi dikkate almalı, yoksa hastanın isteği, özerkliği mi önde gelmelidir? Hastanın özerkliği sınırlanabilir mi? Eğer öyleyse, nasıl ve ne zaman? Önce, saygı duyulmasını beklediğimiz özerklik yeteneğini tanımalıyız.

Özerkliğin tanımı hür iradeden daha kapsamlıdır. Başkalarının kendisiyle ilgili olarak yapılanlara karışmasını denetleyebilen kişi özerk bir kişidir. Bir kişinin anlayış ve kavrayışının sınırlı, yani yetersiz olması o kişinin anlamlı bir tercih yapmasını engeller. Bu nedenledir ki özerkliğe nasıl ve ne ölçüde saygı duyulması gerektiği bazen etik tartışmalara neden olabilmektedir. Özerk olabilmek için fiziki ve psikolojik sınırlamalardan bağımsız olmak gerekir. Tıpkı bağımsız bir hükümetin topraklarını kendisinin idare etmesi ve kendi siyasetlerini oluşturması gibi özerk kişi de kendi seçtiği plan doğrultusunda bağımsız hareket eder. Özerkliği azalmış birey kendi arzu ve planları doğrultusunda düşünemez veya hareket edemez, onu başkaları denetler. Örneği, akıl hastanesi, ceza evi gibi bir kuruma kapatılanların ve zihnen yetersiz olanların özerkliği azalmıştır.

Psikolojik bir yetenek olan özerkliğin bir kişide olup olmadığını anlamak için özerkliğin unsurlarına bakmalıyız. Durumu kavrama, düzenli düşünerek akıl yürütme, duruma yüzeyden bakmayıp derinliğine değerlendirme ve bağımsız tercih yapabilme öz yönetimi olan özerk kişinin yetenekleridir. Eğer mantıklı ve denetim etkisinden bağımsız, özgür bir kişinin bilerek, bilinçli olarak yapma gücü varsa o kişi bir faildir ve etkili olan kişidir.

Belirli durumlarda, örneği bir şeyi yapmaya zorlanan kişi bağımsız hareket edemeyebilir. Bu nedenle mahkûmlar üzerinde deney yapmak ahlaka aykırıdır. Bir doktor, hastasının kararlarının ve yaptıklarının özerk bir özellik taşıyıp taşımadığını anlayabilmelidir. Bir hastanın kendi istek ve niyetlerinin farkında olması ve buna göre davranması onun bir fail kişi olduğunu gösterir. Hasta isteğini, arzusunu, neye değer verdiğini, iyi-kötü, doğru-yanlış, istiyorum-istemiyorum, tercih ederim-etmem gibi birçok sözcük ile ifade eder. Her insanın eğilimleri, hoşlanıp hoşlanmadıkları, hevesleri, temennileri, dilekleri, emelleri, hırsları vb. olacaktır. İnsanlar arzularının kendi davranışlarını belirlemesini ister ve arzu ettiği durumu ortaya çıkaracağına inandığı şeyi yapmaya niyetlenir. Arzularının farkında olan, kendi kendinin bilincinde olan kişi özerk olabilir.

Özerkliğin tanımı içinde kişinin hiçbir zaman etkilenmediği anlamı yoktur. Bir kişinin özerk bir fail olması, o hiçbir zaman düşünmeden hareket etmez anlamına da gelmez. Bu nedenledir ki, bir kişinin özerk olup olmadığına onun her bir hareketine göre değil, nasıl harekette bulunabileceği hesap edilerek karar verilir. Özerklik yeteneği olan bir kişi de her zaman özerk davranamayabilir. Bazen kişi özerk seçim yeteneğini kullanmayabilir ya da kullanamayabilir ve kendi seçimleri doğrultusunda hareket etmeyebilir ya da edemeyebilir. Hastalık, bunalım, bilgisizlik ve zorlama öz yönetimi aksatan nedenlerdir. Örneği, ameliyat öncesinde kendisine uzatılan bilgilendirme ve rıza formunu okumadan ya da okuyup anlamadan imzalayan özerk bir kişi, özerk davranma yetisine sahip olsa da bu yeteneğini kullanmamıştır.

Buna karşılık özerk seçim gücü olmayan bir kişi bazen özerk seçimler yapabilir. Kendine bakamayacak durumda olan ve yasaca da ehliyetsiz kabul edilen, örneği ruh sağlığı kurumundaki hastaların özerk bir takım tercihlerinin olabileceğini bilmeliyiz. Böyle bir hasta, örneği midesini ağrıtıyor diye verilen bir ilacı almak istemeyebilir; yemek tercihini bildirebilir; tanıdıklarını telefonla arayabilir, bir televizyon programını ötekine tercih edebilir.

Bir kişinin davranışının özerk olup olmadığını belirleyen, “isteyerek, bilerek, anlayarak ve denetleyici etkiler altında kalmadan” hareket yeteneği kişiden kişiye değişir. Örneği, çocukların ve yaşlı hastaların özerkliği normalden daha azdır. Bir doktorun hastasında aradığı özerkliğin sınırı, gereğince ve büyük ölçüde kavrayışın ve hür iradenin olmasıdır. Hastanın her şeyi tam anlaması ve hiç etki altında bulunmaması beklenemez. Bir hastanın sağlığıyla ilgili bilgileri değerlendirirken denetleyici etkilerden bağımsızlığı, lise mezunlarının tıp fakültesini seçerkenkiyle aynı orandadır. Belirli sonuca götüren bu gibi kararlar alınırken tam değil, yeterince “özerk” olunması beklenir.

Buradaki hassas sınır, verilen kararın anlamlı olması, keyfî olmamasıdır. Bu nedenledir ki, özerkliğin ölçüsü belirli bir çerçevede en iyi tanımlanabilir. Onun içindir ki, her bir hastanın durumu ayrı değerlendirilmelidir.

Özerklik ve Toplum

Düşünce ve davranışta kişinin bağımsızlığı Batı dünyasının ahlak ve siyaset teorisinin bir parçası olarak bireyciliği en yüce değer olarak öne çıkarmıştır. Bu görüşe göre bir davranışın iyi ya da kötü oluşu özerk bireylerin tercihinden kaynaklanır. Fakat bireycilik toplumculuk ile gerilim içinde olabilmektedir. Özerk davranışın yasalara ve devlete uyma gereği olduğundan, yasalarla ve devlet yetkililerince yönetilmeyi kabul etmek özerkliği kaybetmek anlamına gelmeyecektir. İnsanı yönlendiren kaynak meşru bir kurum olabildiği gibi, toplum ve geleneğin, ya da inancın istemi olabilmektedir. Örneği, hamile bir kadın, inancı doğrultusunda seçme özgürlüğünü kullanarak karnındaki çocuğu aldırmayı reddedebilir. Bireycilik ile toplumculuk arasındakine benzer bir gerilim kliniklerde yaşanabilmektedir. Birey olarak hasta özerklik hakkını kullanmak isterken, doktor hastasına yarar sağlama yükümlülüğünü yerine getirmek isteyebilir.

Bir cemiyette aynı yerde ve aynı şartlarda yaşayan insan topluluklarının birbiriyle ilgilenmesi, toplumun iyiliğini sağlamak için gayret etmesi, toplum ahlakını koruması ve geliştirmesi gerekir. Ahlak, toplumdan tecrit edilmiş bireylerin yarattığı şahsi kurallar değildir. İçinde yaşadığımız sosyal ve kültür ortamı içinde tek başına değiliz. Ahlak ilkelerinin hayatlarımız üzerinde yetkisi vardır. Bir takım ahlak ilkelerini toplum içinde paylaşıyor olmamız, bu ilkelerin birey olarak kendi ilkelerimiz olmasını engellemez. Özerk bireylerin görev sorumluluklarına, yardımseverliğe ve adil olma gibi erdemli davranışlara değer vermesi gerekir. Toplum düzeni dışındaki bir ilke sadece bir bireyin inancı ya da siyaseti olabilir. Tıp mesleğinin ahlak kuralları da bir kişinin icadı değildir ve özerklik ile bağdaşmaktadır.