Metabolizma ders kurulu siNDİRİm sistemi FİzyolojiSİ ders notlari prof. Dr. Sena erdal cumhuriyet üNİversitesi tip faküLtesi

NORMAL KARACİĞER FONKSİYONLARI

Karaciğer, insan vücudunun en büyük bezidir. Çok önemli ve çeşitli görevleri vardır. Bundan dolayı karaciğer hayati önemi olan bir organdır. Çıkarıldığı ve hastalık sonucunda çalışamaz duruma geldiği takdirde insan yaşayamaz.

KARACİĞERİN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ

Karaciğer karın boşluğunun yukarı kısmında diafragmanın hemen altında, mide ve barsakların üstünde yer alır. Sağ hipokondriumu tamamıyla sağ epigastriumun büyük kısmını ve sol hipokondriumun yukarı ve sağ yarısını doldurur. Kendisini örten periton yapraklarının diaframa ve komşu organlara atlarken meydana getirdikleri bir takım ligamentlerle bulunduğu yere tutunur. Ağırlığı erişkin erkeklerde vücut ağırlığının yaklaşık % 2.5’u kadar olup, genellikle 1400-1700 gr. arasındadır. Uzunluğu ortalama 25-30 cm. genişliği ve yüksekliği 14-16 cm kadardır. Karaciğer koyu kırmızımtırak kahverengindedir. Ancak her yerde aynı görünümde değildir. Bu renk değişmesi karaciğeri meydana getiren lobüllerde oluşan fizyolojik olaydan ileri gelir. Karaciğerin dokusu sıkı ve kıvamı sertçe olmakla beraber sağlam değildir. Elastikiyeti az ve gevrek olduğundan, insanlarda basınç ve sarsıntı sonucunda, başka iç organlara hiçbir şey olmadığı halde karaciğer yırtılabilir. Sertçe ve gevrek olmakla beraber karaciğer dokusunun bir miktar yoğurulabilme kapasitesi vardır. Bundan dolayı komşu organlar karaciğer üzerinde yaptıkları basınçla çeşitli çukurlar ve çentikler meydana getirirler.

Karaciğerin diafragma ile komşu olan bir konveks yüzü (facia diaphragmatica) ve bir de iç organlarla komşu olan konkav yüzü (facia viseralis) vardır. Önde ve sağda bu iki yüzü birleştiren keskin kenara margo inferior arkadaki künt ve yuvarlak kenara da margo dorsalis denir.

Arka yüzde vena kava inferiorun geçtiği derin bir çukur görülür. Çukurun yukarı kısmında 2-3 tane hepatik ven karaciğerden çıkar ve vena kava inferiorla birleşir. İç organlarla komşu olan yüzde ise üç oluk vardır. Bunlardan biri sağda, diğeri solda olmak üzere karaciğerin ön ve arka kenarları arasında uzanırlar. Üçüncü oluk ortada enine durumda olup, iki yan oluğu birbirleriyle birleştirir. Ve bu üç oluk H harfine benzeyen bir şekil meydana getirirler. Enine durumda olan orta oluğa karaciğer kapısı (porta hepatis) denir ve buradan karaciğere giren çıkan kan damarları, safra yolları, sinirler ve lenf damarları geçerler.

Bu üç oluk karaciğerin alt yüzünü dört loba ayırır. Sağ oluğun sağında bulunan kısma sağ lob, sol oluğun solunda kalan kısma sol lob, porta hepatis’in önünde bulunan parçaya lobus quadratus arkasında kalan kısma da lobus kaudatus derler. Bu lobların en genişi ve kalını sağ lobdur.

Karaciğerin fonksiyonel ünitesi birkaç mm uzunluğunda, 0.8-2 mm çapında ki lobüldür. İnsan karaciğerinde 50.000- 100.000 lobül bulunur.

Karaciğer lobülleri hepatik venlere, oradan da vena kavaya boşalan bir santral ven etrafındaki yapılardan oluşur. Lobül bir tekerleğin çubuklarına benzer şekilde santral venden etrafa doğru uzanan hepatik hücresel plaklardan yapılıdır. Herbir hepatik plak bir ya da iki hücre kalınlığındadır. Komşu hücreler arasında bulunan küçük safra kanalcıkları, komşu karaciğer lobüllerini ayıran fibröz bölmelerden kaynaklanan safra kanallarına dökülür.

Bu bölmeler içinde bulunan portal venüllere kan portal venlerden gelir. Venüllerden kan, hepatik plaklar arasında dallanarak uzanan yassı hepatik sinüsoidlere, oradan da santral vene dökülür. Böylece karaciğer hücreleri sürekli olarak portal venöz kana maruz kalır.

Portal venüllerden başka, hepatik arterioller de interlobüler septalarda bulunmaktadır. Bu arterioller septal dokuların arteryal kanını sağlarlar ve çoğu kez interlobüler septadan lobülün uzunluğunun 1/3’ü kadar bir uzaklıkta doğrudan hepatik sinüzoidlere boşaltılır.

Venöz sinüzoidlerin etrafında iki çeşit hücre bulunur: 1- Tipik endotel hücreleri ve 2- Büyük Kupffer hücreleri. Doku makrofajları olan bu hücrelere retiküloendotelyal hücre de denir. Kandaki bakteri ve öteki yabancı maddeleri fagosite ederler. Venöz sinüzoidleri çeviren endotel hücrelerinde hemen hemen 1 mikron çapında çok geniş porlar bulunur. Bu tabakanın altında endotel hücreleriyle karaciğer hücreleri arasında çok dar bir doku aralığı vardır ki buna Disse aralığı denir. Endotelin büyük porları nedeniyle plazmadaki maddeler sebestçe Disse aralığına geçebilirler. Hatta plazma proteinlerinin büyük bölümleri de bu aralığa serbestçe difüze olabilir.

İnterlobüler semptomlarda çok sayıda terminal lenfatik bulunur. Disse aralığı doğrudan bu lenfatiklere bağlandığından, bu aralardaki sıvının fazlası lenfatikler yardımıyla uzaklaştırılır.

KARACİĞER DOLAŞIMI

Karaciğer dolaşımı birçok bakımlardan özellik gösterir. Vücuttaki diğer organlar yalnız arteriyel sistemden kan sağladığı halde, karaciğer iki sistemden hem A.hepatika yolu ile arteriyel sistemden hem de V.porta yolu ile splanık alandan gelen portal sistemden kan alır. Karaciğerden bir dakikada geçen kan miktarı ortalama 1450 ml kadardır. Bunun 1100 ml’si portal dolaşımda, 350 ml’si A.hepatika dolaşımında akar. A. hepatika kanı karaciğerde bağ dokusunu ve özellikle safra kanallarını beslemeye hizmet eder, parankimayı beslemesi yoktur. Ancak sinuslere boşaldıktan sonra indirekt yoldan parankimanın beslenmesine katılır. Kendi adlarını taşıyan arterlerle gelen kan normal tarz dağılımından sonra V.lienalis, V.mesenterikalar ve V.gastrikalardan biri; V.koronarius ile toplanarak, bu venaların oluşturduğu V. portaya boşalır. V. porta belirli bir seyirden sonra karaciğere porta hepatisten girerek onun içinde dağılır.

Karaciğer içinde V. porta gittikçe ufak dallara ayrılarak ilerlerler, en son ve en ufak dalları karaciğer lobülü etrafında bir halka meydana getirir. Buradan lobul içinde ışın tarzında dağılan sinusoidleri verir. Sinusoidler lobulun ortasındaki V.sentralise boşalırlar. Vena sentralisler toplanarak V. hepatikayı meydana getirirler ki bu da V. kava inferiora dökülür. A. hepatika dalları stromaya ve safra kanallarına besleyici ufak kollar gönderdikten sonra sinusoidlerde sonlanırlar. A.hepatika dalları ile V.porta arasında lobülden önce de anastomozlar vardır
Karaciğer Damarlarında Basınç ve Direnç: Karaciğerden vena kavaya dökülen hepatik vende basınç hemen hemen 0 mmHg., Karaciğere gelen portal vende ise ortalama 9 mmHg'dir. Bu karaciğer sinüzoidlerinde kan akımına direncin, hele bu yoldan dakikada 1.45 litre kanın aktığı düşünülürse, normalde düşük olduğunu gösterir. Ancak çeşitli patolojik koşullarda bu direnç belirgin şekilde artar, portal venöz basıncın bazen 20-30 mmHg'ya kadar çıktığı görülür.

Hepatik damar direncini artıran en yaygın neden karaciğer sirozudur. Bu durumda karaciğerdeki vasküler kanallar çoğu sinüsoidlerdeki fibrolitik kontriksiyonla daralır veya haraplanır.

Karaciğerde Kanın Birikimi, Hepatik Konjesyon: Karaciğerdeki venöz akışta basıncın artması kanın karaciğer sinüzoidlerinde birikimine, böylece tüm karaciğerin aşikar şişmesine yol açar. Karaciğer, hepatik venöz basınçtaki 4-8 mmHg'lık bir yükselme ile 200-400 ml. kan depolar. Bu nedenle karaciğer başlıca kan depolarından birini oluşturmaktadır. Tersine, bir şahısta hemoraji sonucu dolaşım sisteminden büyük miktarda kan kaybedilirse, karaciğer sinüsoidlerindeki normal kanın büyük bölümü dolaşıma karışarak eksilen kanın yerini alır. Böylece oluşabilecek komplikasyonlar önlenebilir.

Hepatik konjesyonun en yaygın nedeni kalp yetmezliğidir. Yetmezlik koşullarda santral venöz basınç 10-15 mmHg'ya kadar çıkabilir. Karaciğer sinüsoidlerinin sürekli gerilmesi ve hepatik konjesyon sonucu kanın stazı giderek hepatik hücre plaklarındaki hepatik hücrelerin bir çoğunun nekrozuna neden olur.

Karaciğerden Lenf Akımı

Hepatik sinüzoidlerin porları proteinlerin kolayca Disse aralarına geçmelerine elverişli olduğundan, karaciğerden gelen lenf akımı 100 ml'de yaklaşık 6 gr konsantrasyonda protein içerir ki, bu da plazmadaki konsantrasyonunun ancak biraz altındadır. Ayrıca, karaciğer sinüsoidlerinin çok büyük permeabilitesi nedeniyle oluşan lenfanın miktarı da büyüktür. Böylece dinlenim koşullarında vücutta oluşan lenfanın yaklaşık yarısı karaciğerden gelir.

Karaciğerde Yüksek Damar Basıncının Karaciğer Sinüsoidlerinde ve Portal Kapillerdeki Sıvı Transüdasyonu Üzerine Etkileri - Assit: Hepatik venöz basınç normalin 3-7 mmHg civa üzerine çıktığı zaman bile lenfaya transüda akışı çok artmaya başlar, aynı zamanda karaciğer kapsülünün dış yüzünden karın boşluğuna da sızma olur. Bu sıvı, normal plazma proteinlerini yüzde 80-90 oranında içeren hemen hemen saf plazmadır. Hepatik venöz basınç 10-15 mmHg'ya çıkarsa, lenf akımı normalin 20 katına yükselir. Karaciğerin yüzeyinden sızan sıvı o derece artar ki bu durum karın boşluğunda büyük miktarda serbest sıvı oluşmasına neden olur. Bu durum assit olarak adlandırılır

Portal akımın karaciğere girerken ya da karaciğerde tıkanması bütün gastrointestinal kanalda kapiller basıncı çok yükselterek, barsak çeperinde ödem yaratır ve barsağın seroza tabakasından abdominal boşluğa sıvı transüdasyonu olur. Bu da, karaciğerin yüzeyindekinden daha az olmakla birlikte asit yaratır. Ancak portal venlerden sistemik venlere hızla kollateral vasküler kanallar geliştiğinden barsaklarda kapiller basıncı tekrar güvenlikli bir değere indirir.

Karaciğer Dokusunda Makrofaj Sistemi

Karaciğer sinüzoidlerinin iç yüzlerinde, kan akımınına doğru uzanan pek çok Kupffer hücresi vardır. Bu hücreler çok yüksek fagositik aktivite göstererek portal venöz kandaki bakterilerin % 99'nü, hatta fazlasını kan karaciğer sinüzoidlerinden ayrılmadan tutarlar.Çünkü barsaklardan gelen portal kanda daima önemli miktarda kolon basili bulunmaktadır. Bu nedenle Kupffer hücresi filtrasyon sisteminin önemini anlamak kolaydır. Sinüzoidlerde bulunan Kupffer hücrelerinin sayısı kandaki parçacıklar yada öteki harabiyet ürünleri çoğaldığı zaman hemen artar.