Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors

MILITARY MEDICINE, 181, 11/12:26, 2016

Improving Outcomes Following Extremity Trauma: The Need

for a Multidisciplinary Approach

MAJ Daniel J. Stinner, MC USA

ABSTRACT Extremity injuries contribute a significant amount to the overall disability of combat-injured soldiers.

Tracking patient outcomes allows military health care providers to gain a better understanding of the disability associ-

ated with various injury patterns. Only recently have orthopedic surgeons begun to collect functional outcome mea-

sures, and perhaps even more importantly, have begun to collect patient-reported outcomes. There is a growing body

of evidence demonstrating the importance of a multidisciplinary approach to optimize outcomes in patients following

severe extremity trauma. Tracking the outcomes of these interventions longitudinally will ultimately provide the mili-

tary surgeon with an evidence-based plan to treat severe combat-related extremity injuries, leading to optimal care for

future combat injured patients.

“However beautiful the strategy, you should occasionally look at the results.”—Winston Churchill

INTRODUCTION

Extremity injuries contribute a signi

ficant amount to the

overall disability of combat-injured soldiers. For soldiers

undergoing a physical evaluation board for un

fitting condi-

tions caused by a battle

field injury, 3 out of the top 5 and 6

out of the top 10 are orthopedic/extremity conditions.

1

Fur-

thermore, 57% of combat-injured soldiers had un

fitting con-

ditions that were only orthopedic. Of soldiers medically

evacuated with a head, thorax, or abdominal injury with a

concomitant orthopedic injury, the orthopedic injury was the

primary un

fitting condition in over 75% of the patients.

1

In

a follow-up study consisting of a cohort of these patients

whose primary un

fitting condition was osteoarthritis, it was

directly attributable to combat injury in 92% of cases and

occurred in as little as 19 ± 10 months following the injury.

2

This necessitates direct attention to examining lessons learned

related to orthopedic injury so that every effort is made to

optimize the functional recovery of soldiers injured in future

con

flicts. As the nation transitions to an interwar period, it

provides an ideal time to re

flect on the advances in the treat-

ment of severe extremity injuries to identify

“lessons learned”

that will ultimately result in improving the military health care

capability for the next con

flict.

IMPORTANCE OF TRACKING OUTCOMES

Patient outcomes help military health care providers under-

stand disability. Although the desired outcome is to return a

patient to his or her maximal level of function, historically,

orthopedic outcomes focus on factors such as radiographic

union, alignment, development of arthritis, and the presence

of postoperative complications such as infection. Only

recently have orthopedic surgeons begun to collect functional

outcome measures, and perhaps even more importantly, have

begun to collect patient-reported outcomes.

The extreme value of collecting relevant outcomes assess-

ments was identi

fied early during the conflicts and at the

same time, the inherent dif

ficulties with doing so were real-

ized to include additional time and infrastructure require-

ments. However, there is still a signi

ficant need for more

relevant surgical outcome assessments to assist in guiding

dif

ficult decision-making, such as the decision to amputate or

attempt limb salvage in the severe extremity injury.

3

How-

ever, as we have entered a low volume combat casualty

flow

era, it can provide an opportunity to evaluate the outcomes

achieved from the con

flicts more thoroughly in an attempt

for us, as providers, to continue to learn and improve.

When examined closely, patients do not do as well as ini-

tially perceived by their physicians. For example, Lebrun et al

recently reported long-term outcomes of patients with a rela-

tively simple fracture (patella) treated operatively.

4

Even at

6.5 years following surgery, patients still had signi

ficant

functional de

ficits despite the fracture being healed. Exten-

sion power and Biodex dynamometric testing revealed de

fi-

cits of a quarter to one-third of the uninjured contralateral

extremity. In addition, over half of the patients required an

additional surgery due to symptomatic hardware.

4

This study

highlights the fact that even with a simple fracture pattern

that goes on to radiographic union following surgery,

patients can still have signi

ficant long-term functional deficits

as a result of their injury.

Now, consider the effects seen with more severe extremity

trauma, such as those resulting from combat. In a large pro-

spective observational study, the Lower Extremity Assess-

ment Project (LEAP) Study Group showed the long-term

consequences of severe lower extremity trauma in a civilian

population. At 7 years following injury, just over one-third

The Center for the Intrepid, Department of Orthopaedics and Rehabilita-

tion, Brooke Army Medical Center, 3851 Rogers Brooke Drive, Fort Sam

Houston, TX 78234.

The views expressed in this article are those of the author(s) and do not

re

flect the official policy or position of the Department of the Army,

Department of Defense, or the U.S. Government.

doi: 10.7205/MILMED-D-15-00511

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

26

---