Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors

(34.5%) of patients had a physical Sickness Impact Pro

file

(SIP) subscore typical of the general population of similar age

and gender.

5

Furthermore, out of those who worked before

their injury, only 58% returned to work 7 years later. Even

worse, of those who return to work, patients are limited in their

performance 20 to 25% of the time.

6

These data are similar to

what has been seen in the military population following severe

combat extremity injuries. In a retrospective cohort study of

324 Service Members who underwent amputation or limb sal-

vage following a combat-related extremity injury, Doukas et al

reported that at an average follow-up of 38.6 months only

43.7% had returned to work and 19.9% had pain interfering

with daily activities.

7

These data demonstrate that similar

challenges are seen long-term in patients, whether civilian or

military, with severe lower extremity injuries.

THE NEED FOR A MULTIDISCIPLINARY

APPROACH

In assessing outcomes of patients that sustained high-energy

lower extremity trauma, O

’Toole et al showed that surgeons

and patients rarely agree on outcomes, as infrequently as

≤25%, which highlights the complexity of synthesizing out-

comes based research.

8

Perhaps, surgeons should not just

focus on treating the injury, but treating the individual

patient as well. As Cannada and Jones highlighted in their

review of the LEAP Study Group

’s findings, a patient’s per-

sonality is not signi

ficantly influenced by changes in the

patient

’s life circumstances, i.e., the significant trauma they

just experienced.

9

However, as eluded to by Levin et al, fail-

ure to recognize the difference between treating an illness

and a disease may be one explanation for the vast differ-

ences in outcomes seen following injury.

10

Knowing this,

could it be possible to predict which patients are going to do

worse and intervene early to optimize their outcome?

A vitally important lesson learned is establishing realistic

expectations for pain management, speci

fically noting that

patients with severe lower extremity injuries may heal their

bone and soft tissue injuries, but pain will frequently per-

sist.

11

–13

In most cases, the bone heals, and, in some cases,

there are complications. However, there remains a large

degree of uncertainty as to why some patients do so much

better than others, when the bone healed in good alignment

and there were no postoperative complications. It has been

shown that

“negative mood,” specifically anxiety, plays an

important role in the persistence of acute pain and both pain

and depression correlates with patient satisfaction in those

who have sustained severe lower extremity trauma.

14,15

When evaluating predictors of disability and pain following

musculoskeletal injuries, Vranceanu et al found that cata-

strophic thinking at 1 to 2 months postinjury was the sole

signi

ficant predictor of pain at rest, pain with activity, and

disability at 5 to 8 months.

16

The physician must understand

and recognize the impact that these factors can play in a

patient

’s rehabilitation process to optimize their outcome.

However, one of the most important advances in pain

management during the recent con

flicts can easily be summed

up in the phrase

“multimodal pain management.” In addition

to the use of various intravenous and oral pain medications,

the bene

fits of advanced regional anesthetics, delivered

through continuous peripheral nerve catheters, were quickly

realized. In many patients with severe extremity injuries or

amputations, these were placed before transport back to the

United States. These peripheral nerve catheters can provide

the analgesia needed to make smooth transitions between the

often, frequent, interval debridement and irrigations until the

de

finitive surgery can be safely performed, while minimizing

the need for intravenous or oral narcotic pain medication.

12

As mentioned by Pasquina and Shero, rehabilitation needs

to start in the acute care setting. The Amputee Patient

Care Program, which encourages collaboration among vari-

ous services, to include pain management, encouraged this

to happen.

13

These studies highlight the fact that some patients may

need more than just an orthopedic surgeon, following their

fracture to union, to maximize their outcome. Archer et al

found that 85% of patients reported a need for at least one

vocational, behavioral health, or other support service fol-

lowing severe lower extremity trauma, and 32% had an

unmet need over the course of the

first year.

17

The highest

need unmet was for behavioral health and vocational ser-

vices. Patients with a perceived unmet need have worse out-

comes.

17

The military has done well in meeting patients

’

needs based on holistic care models, e.g., the Armed Forces

Amputee Patient Care Program and newer interdisciplinary

programs for combat injured undergoing limb salvage.

11,13,18

–22

Quality data come from the LEAP Study Group, speci

fi-

cally informing orthopedic surgeons on outcomes related to

high-energy musculoskeletal trauma.

5,23

When comparing

amputation to limb salvage, the authors found no difference

in SIP scores at 2 and 7 years. The SIP assesses patients

’

dysfunction through everyday behavior capturing the physi-

cal, mental, and social aspects of health-related function.

Another important

finding from the LEAP Study Group’s

research was the identi

fication of several predictors of poor

outcome, regardless of group (amputation vs. limb salvage)

to include a poor social support network and low self-

ef

ficacy.

5,23

This reinforces the importance of an individu-

alized interdisciplinary approach to treating patients with

severe extremity injuries. This is especially important when

counseling patients on possible courses of action as sur-

geons cannot rely on current lower-extremity injury sever-

ity scoring systems because they have been shown not

to be predictive of functional recovery of patients who

undergo reconstruction.

24

The best available data from the military are from the Mil-

itary Extremity Trauma Amputation/Limb Salvage study,

which found better functional outcomes in patients with

amputation compared to limb salvage.

7

However, when inter-

preting these results it is important to look more closely

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

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Improving Outcomes Following Extremity Trauma

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