Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors

Revision, Clinical Modi

fication) or procedure code for a lower

extremity amputation.

RESULTS

The study population comprised 624 service members who

were treated at the CFI and prescribed an IDEO between 2009

and 2014. The demographics of the population are documented

in Table I. The majority of the service members were equally

divided above and below 30 years of age (50.2%), male

(91.8%), married (66.3%), and white (70.3%). In comparison

with the overall Armed Services,

2

this sample is slightly older,

more likely to be male and married but similar in race/ethnicity.

The study cohort predominately consisted of Army (67.8%) ser-

vice members, followed by the Marine Corps (15.5%). This is

consistent with the U.S. military population.

2

The majority of

the population had a length of service between 6 and 10 years

(27.4%), closely followed by 11 to 20 years (27.1%).

The description and distribution of the referring injury diag-

noses are outlined in Table II. Of the 624 service members

prescribed an IDEO, 533 (85.4%) had a clear presenting diag-

nosis documented in the medical record and of these, 38 (7.1%)

had a bilateral diagnosis. The most common injury category that

received an IDEO prescription was of injuries at or surrounding

the ankle joint (25.0%), followed by tibia injuries (17.5%) and

nerve injuries below the knee (16.4%).

Less than 20% (n = 121) of the study sample underwent a

delayed amputation during the study period. Figure 1 displays

the percentage of service members prescribed an IDEO in each

injury diagnosis category who later underwent delayed amputa-

tion of the injured extremity. Service members with diagnoses

in the categories of midfoot/forefoot injuries (28.6%), soft tissue

injuries (27.3%), and hindfoot injuries (26.6%) experienced the

highest proportion of amputation after IDEO prescription.

Those with ankle joint injuries (13.7%) and nerve injuries

below the knee (14.3%) demonstrated the lowest rates of ampu-

tation. The majority of the delayed amputations (n = 64

[53.8%]) occurred within 3 months after referral for an IDEO

with 84% occurring within the

first year.

DISCUSSION

After over a decade of military con

flicts in Iraq and Afghanistan

and improvements in combat casualty care and body armor, the

focus of care of the wounded service member is shifting from

acute care to improving the quality of life for those with long-

term disability.

14

To adequately care for all injured service mem-

bers, a careful evaluation of current rehabilitative treatments is

necessary. This study provides information on the demographics,

injury pro

file, and delayed amputation rates of service members

who have been prescribed an IDEO at the CFI after severe LEI.

It is an important step toward identifying which injuries are most

appropriately treated by this type of lower extremity bracing.

When examining the IDEO prescription patterns, an injury

involving the ankle joint, including pilon fractures, ankle fusions,

and PTOA, was the most frequently reported primary diagnosis

(25%), followed by injury to the tibia (17%) and a nerve injury

below the knee (16%). Considering nearly 58% of the injuries

were at or could in

fluence the functioning of the ankle joint, these

groupings are consistent with the mechanism of action of the

IDEO, which is designed to provide support as well as energy stor-

age for the ankle joint during gait and other high-level activities.

11

Less than 20% of the study sample underwent an amputation

during the study period. In a prospective observational study of

IDEO users completing the RTR clinical pathway, 82% of

patients who were initially considering amputation at the start

of the program favored limb salvage after receiving an IDEO

and completing the RTR program.

12

When examining the indi-

vidual diagnostic categories of the present study, 29% of

midfoot/forefoot injuries, 27% of soft tissue injuries, and 27%

of hindfoot injuries required eventual amputations, whereas the

lowest rates of amputation were of nerve injuries below the

knee (14%) as well as injuries of ankle (14%). These results are

consistent with the categories in published disability data fol-

lowing combat-related injuries.

15

With the high prevalence of battle and nonbattle-related seri-

ous extremity injuries in our service members,

4

–6

it is important

to examine the ef

ficacy of treatment modalities for rehabilitative

care. This descriptive study is a

first step in identifying injured

patients who may bene

fit the most from an IDEO prescription

in terms of both rehabilitation and reducing the likelihood of

amputation. Further research is necessary to fully understand

this pro

file. Once an injury profile is identified, injured service

members can bene

fit from having an IDEO prescribed earlier in

the rehabilitative process and thus facilitate a more timely

recovery of function. In addition, by understanding who will

bene

fit most from an IDEO, resources that are currently allo-

cated for the unnecessary use of the IDEO could be redirected

TABLE II.

Referring Injury Diagnosis Categories, N = 533

Injury Type

Description

n (%)

Ankle

Pilon fractures, PTOA, fusion

139 (25.0)

Tibia

Fractures, excludes pilon fractures

96 (17.5)

Nerve injury;

below knee

Functional deficit below knee

91 (16.4)

Hindfoot

PTOA, fusion

79 (14.2)

Soft tissue

Compartment syndrome,

Achilles tendon injuries,

quadriceps injuries

33 (5.9)

Midfoot/Forefoot

Foot pain, forefoot/midfoot PTOA,

toe amputation

21 (3.8)

Other

Osteomyelitis, late effects of fracture,

nerve injury above knee

93 (17.4)

PTOA, post-traumatic osteoarthritis.

FIGURE 1.

Proportion of amputations by diagnostic category.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

79

Descriptive Characteristics and Amputation Rates With Use of IDEO

---

for other treatment options. This injury pro

file should not take

the place of clinical decision-making but rather enhance the cur-

rent knowledge base and help to inform both clinicians and ser-

vice members as decisions on care are made.

One of the limitations of this study is the potential for selec-

tion bias since the study sample was one of convenience and

included only service members who were prescribed an IDEO

at the CFI. In addition, a clear presenting diagnosis was docu-

mented in only 85% of the total study sample and acute diagno-

ses, side of injury, or mechanism of injury (including combat or

noncombat) was not available for the majority of the sample.

Since the side of injury is unknown, it is possible that the lower

extremity with an amputation was opposite to the lower extrem-

ity with the IDEO prescription. The amputation rate would be

an overestimation if this occurred. Although a functional bene

fit

to the use of the IDEO compared to other AFOs has been dem-

onstrated,

11

the number of patients who bene

fited from the

IDEO from a functional rehabilitation standpoint is unknown.

This study reports IDEO prescription but cannot determine the

extent to which the treatment may have been ef

ficacious. In addi-

tion, the current study suffers from some small sample sizes in the

diagnostic groups. Although the midfoot/forefoot had the highest

proportion of amputations, one or two individuals having an

amputation in another diagnostic group could shift that percentage

signi

ficantly. It will be beneficial for future studies to estimate

the weighted amputation probability for each diagnosis group.

Although a presenting diagnosis was not available for the

entire study sample, a quali

fied clinician from the armed forces

validated a random 10% of the referral diagnosis with electronic

military medical record system. The validation process provided

data quality assurance to the diagnostic category data element,

which was a key component of the analysis. A strength of the

study was that multiple datasets were able to be merged to

include primary data and secondary data. The primary dataset

identi

fied the study sample and presenting diagnosis whereas

secondary datasets provided access to a large volume of medi-

cal data for validation and augmentation of primary data.

This is the

first study to comprehensively examine the demo-

graphics, referral diagnoses, and amputation outcomes of a sam-

ple of service members prescribed the IDEO to facilitate function

of an injured lower extremity. The majority of the service mem-

bers had a presenting diagnosis at or near the ankle, and can

potentially bene

fit from an AFO designed to support the joint and

augment some of the lost ankle function. Twenty percent of the

sample underwent eventual amputation during the year follow-

ing initial IDEO prescription. This study is a

first step in catego-

rizing primary injuries that may bene

fit from IDEO prescription

and determining which injuries undergo delayed amputation at

higher rates. Longitudinal tracking of IDEO users and identi

fi-

cation of functional outcomes will provide additional information

on the ef

ficacy of this device for rehabilitation after an LEI.

APPENDIX A

ICD-9 Codes for Amputations

89600

89620

89700

89610

89630

89710

89720

89760

V4975

89730

89770

V4976

89740

V4973

V4977

89750

V4974

APPENDIX B

Procedure Codes for Amputation

8410

8414

8417

8446

8412

8415

8440

8447

8413

8416

8445

8448

REFERENCES

1. Owens BD, Kragh JF, Macaitis J, Svoboda DJ, Wenke JC: Characteri-

zation of extremity Wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation

Enduring Freedom. J Orthop Trauma 2007; 21(4): 254

–57.

2. Pew Research Center: War and Sacri

fice in the Post-9/11 Era. Chapter 6:

A pro

file of the modern military. Washington, DC: Pew Social & Demo-

graphic Trends. Available at http://www.pewsocialtrends.org/2011/10/05/

chapter-6-a-pro

file-of-the-modern-military/; accessed August 11, 2015.

3. Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, Wade C, Bellamy RF:

Understanding combat casualty care statistics. J Trauma 2006; 60(2):

397

–01.

4. Hauret KG, Jones BH, Bullock SH, Canham-Chervak M, Canada S:

Musculoskeletal injuries: description of an under-recognized injury prob-

lem among military personnel. Am J Prev Med 2010; 38(1): S61

–S70.

5. Owens BD, Kragh JF, Wenke JC, Macaitis J, Wade CE, Holcomb JB:

Combat wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring

Freedom. J Trauma 2008; 64(2): 295

–99.

6. Eskridge SL, Macera CA, Galarneau MR, et al: Injuries from combat

explosions in Iraq: injury type, location, and severity. Injury 2012;

43(10): 1678

–82.

7. Krueger CA, Wenke JC, Ficke JR: Ten years at war: comprehensive

analysis of amputation trends. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73(6):

S438

–S44.

8. Stinner DJ, Burns TC, Kirk KL, et al: Prevalence of late amputations

during the current con

flicts in Afghanistan and Iraq. Mil Med 2010;

175(12): 1027

–9.

9. Huh J, Stinner DJ, Burns TC, Hsu JR; Late Amputation Study Team

(LAST): Infectious complications after soft tissue injury contribute to

late amputation after severe lower extremity trauma. J Trauma 2011;

71(1): S47

–S51.

10. Patzkowski JC, Blank RV, Owens JG, et al: Comparative effect of

orthosis design on functional performance. J Bone Joint Surg Am 2012;

94(6): 507

–15.

11. Owens JG, Blair JA, Patzkowski JC, Blanck RV, Hsu JR; Skeletal

Trauma Research Consortium (STReC): Return to running and sports

participation after limb salvage. J Trauma 2011; 71(1): S120

–S24.

12. Bedigrew KM, Patzkowski JC, Wilken JM, et al: Can an integrated

orthotic and rehabilitation program decrease pain and improve function

after lower extremity trauma? Clin Orthop Relat Res 2014; 472(10):

3017

–25.

13. Blair JA, Patzkowski JC, Blanck RV, Owens JG, Hsu JR; Skeletal

Trauma Research Consortium (STReC): Return to duty after integrative

orthotic and rehabilitation initiative. J Orthop Trauma 2014; 28(4):

e70

–4.

14. Cross JD, Ficke JR, Hsu JR, Masini BD, Wenke JC: Battle

field ortho-

pedic injuries cause the majority of long-term disabilities. J Am Acad

Orthop Surg 2011; 19(Suppl 1): S1

–S7.

15. Sheean AJ, Krueger CA, Hsu JR: Return to duty and disability after

combat-related hindfoot injury. J Orthop Trauma 2014; 28(11):

e258

–62.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

80

Descriptive Characteristics and Amputation Rates With Use of IDEO

---

Military Medicine

International Journal of 

AMSUS

1891-2016 

ISSN 0026-4075 (Print)

 

ISSN 1930-613X (Online)

PUBLISHER

VADM Mike Cowan, MC, USN (Ret), Executive Director

ASSOCIATE PUBLISHER

CDR John Class, MSC, USN (Ret), Deputy Executive Director

EDITOR

*CAPT William H.J. Haffner, M.D. USPHS (Ret)

ASSOCIATE EDITOR

CAPT Trueman W. Sharp, MC, USN (Ret)

Col Laura Talbot, USAFR, NC (Ret)

Stephen W. Rothwell PhD

MANAGING EDITOR

Tonya Lira

ASSISTANT EDITOR

CAPT Melvin Lessing, USPHS (Ret)

EDITORIAL BOARD

CDR Anthony R. Artino Jr., MSC, USN

RDML Michael S. Baker, MC, USNR (Ret)

Col Sergei Bankoul, Switzerland

COL Robert F. De Fraites, MC, USA

COL Robert A. De Lorenzo, MC, USA

Col Marcel de Picciotto, MC, France

COL Joel C. Gaydos, MC, USA (Ret)

Maureen N. Hood, PhD, RN 

RADM Joyce M. Johnson, USPHS (Ret)

Col Joseph F. Molinari, USAFR, BSC (Ret)

Frances M. Murphy, MD, MPH

CDR Karen Near, USPHS (Ret.)

RADM Carol A. Romano, USPHS (Ret)

SPECIAL SECTION EDITORS

CHRONICLES 

André B. Sobocinski

INSTITUTE OF MEDICINE SUMMARY  

Frederick Erdtmann, M.D., M.P.H.

MILITARY MEDICAL HISTORY  

Timothy E. Clarke, Jr. 

PERSPECTIVES IN GLOBAL HEALTH

Col. Edwin Burkett USAF, MC

VIEW THROUGH THE SCOPE

CDR Adam K. Saperstein, MC, USN

LEGAL COUNSEL

Whiteford, Taylor & Preston L.L.P.

ADVERTISING/EXHIBIT MANAGER

Stacie Doan

9320 Old Georgetown Road

Bethesda, MD 20814

Telephone: [phone]

FAX: [phone]

E-mail: [e-mail] 

MILITARY MEDICINE is the offi cial monthly journal of AMSUS - The Society 

of Federal Health Professionals. The objective of the Journal is to advance the 

knowledge of federal medicine by providing a forum for responsible discussion 

of common ideas and problems relevant to federal healthcare. Its mission is: 

healthcare education; to bring scientifi c and other information to its readers; to 

facilitate communication; and to offer a prestige publication for members’ writings.

MILITARY MEDICINE is available on the Internet via the AMSUS website 

amsus.org to members and subscribers who purchase online access.

MILITARY MEDICINE is indexed by the United States National Library of 

Medicine (NLM) and is included in  the MED LARS  system, ISSN 0026-4075. 

MILITARY MEDICINE is also available online via the AMSUS website 

amsus.org.

AUTHOR SINGLE REPRINTS are available for purchase via the AMSUS website 

Military Medicine.

COMMERCIAL REPRINTS for articles and Eprints, contact Matt Neiderer, 

Sheridan [e-mail] 800-635-7181 ext. 8265

SINGLE COPY ORDERS: Order single issue print copies [e-mail]; 

Fax [phone]

PHOTOCOPYING PERMISSION  Prior to photocopying items for internal or 

personal use, the internal or personal use of specifi c clients, or for educational 

classroom use, please contact the Copyright Clearance Center, Customer Service, 

[phone], 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923 USA, or check CCC 

Online at the following address: copyright.com

MANUSCRIPT SUBMISSION CHARGE –  Free for AMSUS members, $125 

non-refundable for non-members.

MEMBERSHIP INFORMATION – To update contact information or to discontinue 

delivery of Military Medicine please contact AMSUS at [e-mail]. 

Please include your fi ve-digit member number from the mailing label.

SUBSCRIPTION INFORMATION – All subscription rates are listed on our 

website, www.amsus.org. Checks should be made payable to AMSUS. Publisher 

reserves the right to restrict subscribers to those in the healthcare fi eld.  The 

addresses of members and subscribers are not changed except upon request. 

Requests for change of address must reach the Association offi ce 15 days before 

change is to be effective. Subscription rates are subject to change without notice.

CLAIMS FOR MISSING ISSUES – Claims for missing issues should be sent to 

[e-mail] within 3 months of the issue date. After the three-month 

period, payment of $30 is required to replace the issue. 

AMSUS - The Society of Federal Health Professionals

Founded 1891, Incorporated by Act of Congress 1903

9320 Old Georgetown Road

Bethesda, Maryland 20814-1653

Telephone: [phone]

FAX: [phone]

E-mail: [e-mail] (journal); [e-mail] (other)

Copyright © AMSUS - The Society of Federal Health Professionals, 2016

Printed in U.S.A. • All rights reserved.

www.amsus.org

MILITARY MEDICINE (ISSN 0026-4075) is published monthly by AMSUS - The Society of Federal Health Professionals, 9320 Old Georgetown Rd., 

Bethesda, MD 20814-1653. Periodicals postage paid at Bethesda, MD, and additional mailing offices. POSTMASTER: Send address changes to AMSUS, 

9320 Old Georgetown Rd., Bethesda, MD 20814-1653.

*Under a cooperative enterprise agreement between AMSUS and USUHS

---

T

HE

T

HOUGHT

L

EADERSHIP AND

I

NNOVATION

F

OUNDATION WOULD LIKE

TO

T

HANK

O

UR

C

ONTRIBUTORS

---

Document Outline

• 0001-0002
• 0003-0012
• 0013-0019
• 0020-0025
• 0026-0029
• 0030-0037
• 0038-0044
• 0045-0054
• 0055-0060
• 0061-0065
• 0066-0068
• 0069-0076
• 0077-0080