Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors

fitting, and use of IDEO with RTR physical therapy

following limb salvage surgery may allow return

to exercise, recreation and physical activity, and

decreased pain for a limited population of high-

functioning patients.

1,13,14,16,17,26

(3) In service personnel under 40 years of age, injured

with high-energy lower extremity trauma,

fitting, and

use of IDEO with RTR physical therapy following

limb salvage surgery, results in improved agility,

power, and speed, compared with no-brace or conven-

tional bracing alternatives.

26

(4) IDEO strut stiffness should be considered with respect

to patient preference.

24,27

–29

Evidence statements 1 and 2 are each supported by six

moderate-quality studies. Evidence statement 3 is supported

by a single moderate-quality study and statement 4 is

supported by two high-quality studies and two moderate-

quality studies. These combinations of evidentiary support

provide a

“moderate” level of confidence for each of the

four EESs.

DISCUSSION

With regard to study design, half of included studies were

observational and half experimental. Although this is a rea-

sonable blend of study designs, an optimal body of literature

would enable meta-analysis from more prospective, random-

ized control trials. Internal validity could have been strength-

ened in these studies with minor reporting changes in

accordance with standardized criteria.

30,31

For instance, had

the included samples been better described (i.e., more uni-

form reporting of anthropometry and demography), effect

sizes been reported and learning/accommodation and fatigue

reported, more of the studies would have likely improved

their internal validity ratings from

“low” to “moderate” or

“moderate” to “high.” Conversely, external validity was uni-

formly high which provides con

fidence that results have

clinical importance but may be biased from a methodologic

perspective (i.e., internal validity). Selection and reporting

bias could contribute to favorable results in the included

articles. Epidemiologic studies including larger samples

could clarify the potential for larger generalizability to clini-

cal practice.

Another strength of the included studies is that a blend of

outcome measures supports the evidence statements and

conclusions from these studies. Perceptive, functional perfor-

mance, biomechanical, RTD, and delayed amputation out-

comes have been studied. Although this is a strength and

provides the ability to determine how the IDEO and RTR

program may effect patients like those studied, it is unlikely

that some of the outcomes selected would be valuable to

others who may be able to utilize these interventions. For

instance, older Veterans and civilians will not have compa-

rable endpoints such as RTD. Many others such as bio-

mechanical, functional, and perceptive measures will likely

translate across populations. The fact that the majority of the

effect sizes were medium and large when IDEO and RTR

therapy were provided suggests that the outcome measures

selected were responsive to change and that these interven-

tions had clinical signi

ficance in the studied populations.

As anticipated, all of the subjects studied were young

(

≤30-year mean) in accordance with a military population.

With the exception of subjects diagnosed with post-traumatic

osteoarthritis,

16

the majority were recently injured with acute

HELET. A small number of female patients and some with

spinal cord injury were included. However, there was insuf

fi-

cient representation to determine ef

ficacy of IDEO and RTR

in either of the latter groups. Further, the performance results

described herein are largely attributed to IDEO and RTR

(independent variables). However, it must be considered that

a factor contributing to the effects observed include the

prior

fitness level and age of the subjects. It could be that

the magnitude of effect would not be as large in patients

who are older, have increased BMI and have lower levels

of

fitness. Moreover, the confounding effects of post-traumatic

stress disorder (PTSD) and traumatic brain injury (TBI) as

it relates to prescription, utilization, and ef

ficacy of IDEO

and RTR remain unknown. As patients such as those studied

begin to separate from military service and enroll for bene

fits

with the Veterans Health Administration, it is unclear the

extent to which these results will generalize to a larger Vet-

eran population.

Approximately 3% of studied subjects requested or received

an amputation despite provision of IDEO and RTR. None of

this group returned to duty and the factors preventing their

potential return were not reported.

14,16,17,26

Oppositely,

approximately 12% of patients who went directly to amputa-

tion, did RTD.

23

It is unclear what differentiated the clinical

decisions that lead each group to their respective endpoints.

However, it is important to understand through future study,

why limb salvage coupled with IDEO and RTR were not as

successful in these cases. This further emphasizes the value of

individual evaluations at the present time to determine the

best clinical path for the individual patient. Approximately

33% of patients who received limb salvage, returned to duty.

From these, approximately 80% received IDEO and RTR and

approximately a third, returned to active duty.

1,13,15

–17,23

A

signi

ficant barrier in understanding this patient demographic

and the associated clinical pathways they will follow, is the

lack of an agreed upon de

finition for “limb-salvage” cases.

Having such a de

finition would clarify which injuries are

determined to be

“salvageable” and what are the associated

functional prognoses.

Major

findings of this review include the EESs supported

by moderate evidence suggesting that following HELET it is

reasonable for a limited, homogeneous population within the

military community, to be able to RTD.

1,13,15

–17,23

Given

the high costs and time associated with training for military

service, this has obvious

financial implications. Further, pos-

itive outcomes associated with post-traumatic interventions

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

74

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis

---