Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors

limb damage and TBI. This gap has been bridged by investigating

the nexus of psychiatry and biomedicine as well as their in

fluence

on patient participation and success with rehabilitation. To date,

40 patients with both mild TBI and PTSD have been enrolled

with unexpected

findings discovered. Many subjects self-report

that their symptoms of PTSD (e.g., hyper vigilance) could be

viewed positively and assist some patients with their transition

back into the civilian community.

11

Finally, ongoing research is focused on understanding the aspects

of rehabilitative care that help injured service members develop resil-

ience as they subsequently leave the rehabilitation program and

return to duty or their communities. Early results indicate that

the relationships these patients form with their providers and peer-

visitors have long-lasting effects as they encounter adversities and

challenges once resuming life after injury. Their sense of accom-

plishment during rehabilitation, which they attribute to the knowl-

edge, skills, and motivation given to them by their providers and

peers, continues to be a source of inner strength. In addition,

patients note that their access to high technology, particularly in

prosthetics, not only improves functional abilities but also provides

a sense of symbolic commitment that the military and their nation

support their recovery. Although many patients report being less

physically active in the years after leaving a rehabilitation pro-

gram, they still greatly applaud the robust clinical focus on sports

and athleticism that the rehabilitation program provided. Indi-

viduals note that this focus on high levels of performance adds

tremendously to their successful community reintegration.

12

RESEARCH FOCUS AREA 2: IMPROVEMENTS

TO PAIN MANAGEMENT STRATEGIES

This research area focuses on pain management strategies criti-

cal to recovery and quality of life after severe combat injuries.

Drs. Steven Cohen, Jack Tsao and Brad Isaacson lead this area

to assist wounded service members with orthopedic and neuro-

logical pain relief. For the past several years, research efforts

have concentrated on main complications: (1) axial spine pain

(2) phantom limb pain (PLP).

Axial Spine Pain: Lower Back and Neck Pain

Debilitating conditions such as neck and back pain occur more

frequently in individuals with limb amputation and trauma and

have a more pronounced negative impact on an individual

’s

mobility and quality of life. Low back pain (LBP), in particular,

remains a signi

ficant challenge to treat in clinical practice. Several

studies have demonstrated that LBP is the leading cause of injury

in active duty service members and one of the most common rea-

sons for disability worldwide in people under the age of 45.

13,14

By some estimates, the economic costs of treating LBP approach

$100 billion per year in the United States.

15

Similarly, chronic

neck pain is a major cause of disability in the world,

16

with a

12-month prevalence rate between 30 and 50%.

16

–18

Injured ser-

vice members also suffer from these conditions at high rates and

currently there is no

“gold standard” for the treatment of neck pain

and LBP. To address this lack of standardization and potentially

reduce the economic burden of neck pain and LBP for the DoD

and VA, Dr. Cohen has led several double-blinded studies to

determine the ef

ficacy of the current standards of care for LBP.

The purpose of one study was to evaluate the best approach

for treating patients with lumbosacral and cervical radicular pain.

Considerable debate exists as to the bene

fits of epidural steroid

injection (ESI) verses gabapentin prescription.

19

To address these

con

flicting opinions, Dr. Cohen led a multisite prospective-

blinded study to assess whether ESI, conservative treatment,

or combination treatment provided the highest patient satisfac-

tion for treating cervical radicular pain. Data from 169 patients

suggested no signi

ficant differences between these treatment

options, but combination therapy improved outcomes compared

to stand-alone methods.

20

Dr. Cohen

’s findings highlight the

importance of an interdisciplinary approach to management

of pain. These outcomes have implications for treating both

injured service members and the general population.

Phantom Limb Pain

Almost immediately after the loss of a limb, 90 to 95% of all patients

with major limb amputations experience a vivid phantom limb sen-

sation such as warmth, cold, itching, pressure, or sense of position.

21

When the sensations become intense enough to be de

fined as painful,

they are referred to as PLP. PLP occurs in 80 to 90% of individuals

with limb amputation and usually appears immediately following

awakening from anesthesia, though pain onset may be delayed for

up to a few days or weeks in 25% of patients. The presence of PLP

does not seem to correlate with the cause or location of amputation.

22

In most cases, PLP gradually fades with time, particularly with pros-

thetic use; however, a signi

ficant percentage of patients (30–70%)

report having pain that persists for years or decades. Since evidence

indicates that pain continuing for longer than 6 months is the most

dif

ficult to treat,

22,23

better evidence is needed to identify effective

treatment strategies.

The causes of PLP and nonpainful phantom sensation are not

known; however, both peripheral and central processes are impli-

cated.

24

Memories of the limb

’s posture and form before amputation

often survive in the phantom.

25,26

After a period of several weeks, a

patient

’s phantom limb may fade from consciousness and/or disap-

pear completely. However, PLP is remarkably dif

ficult to treat, and

there are several reports of failed drug trials in clinical literature.

23,24

Dr. Jack Tsao leads CRSR

’s PLP research using a combination

of virtual reality-based training, simulators, biological assays, and

advanced neuroimaging to further understand this debilitating condi-

tion. He and his team completed the

first randomized, sham-

controlled prospective trial of mirror therapy for the treatment of

PLP. Mirror therapy functions by having the amputee place a mirror

between the intact and amputated limbs while simultaneously mov-

ing the phantom limb to mimic the movements of the intact limb

viewed in the mirror. Dr. Tsao

’s team is currently performing a func-

tional magnetic resonance imagining study to determine activation

patterns in the brain before and following mirror therapy.

This team has also extended the theory that visual observation is

the key to mirror therapy by demonstrating that bilateral amputees

with PLP may experience pain relief by observing someone else

’s

limbs moving. In a study of 20 bilateral lower limb amputees with

PLP, direct visual observation signi

ficantly reduced PLP in both

limbs, whereas mental visualization methods were not signi

ficant.

27

This inexpensive technique may assist service members with limb

loss reduce their pain thresholds and positively in

fluence their ability

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

22

Advancing the Rehabilitative Care for Service Members With Complex Trauma

---