Moch Nukhun

• Moch Nukhun.

• [e-mail]

Semua sel dalam tubuh menghasilkan energi

• Semua sel dalam tubuh menghasilkan energi

• Energi digunakan untuk menyelenggarakan fungsi selulernya

• Energi didapat melalui metabolisme zat makanan (gula/ glukosa) dalam rangkaian reaksi kimia dengan menggunakan oksigen

• Reaksi kimia menghasilkan : energi, H2O dan CO2

Apabila tubuh < O2  sel mendapat energi dari glikolisis anaerob  menghasilkan energi dalam jumlah sedikit & asam laktat

• Apabila tubuh < O2  sel mendapat energi dari glikolisis anaerob  menghasilkan energi dalam jumlah sedikit & asam laktat

• Glikolisis anaerob berlangsung lama  timbunan asam laktat akan merubah situasi cairan tubuh menjadi lebih asam  menyebabkan aktivitas sel menurun

• Dampak penurunan aktivitas sel :

• * nafsu makan hilang

• * penurunan jumlah urine

• * pusing/ sakit kepala

• * wajah nampak ngantuk

• * cemas

• * lelah

• Pada kondisi lebih berat : penurunan tk kesadaran  koma (diawali klien gelisah & tidak kooperatif.

Proses mendapatkan O2 dan mengeluarkan CO2

• Proses mendapatkan O2 dan mengeluarkan CO2

• Melibatkan sistem :

• Respirasi

• Kardiovaskuler

• Terjadi melalui 3 tahapan :

• Ventilasi paru

• Difusi Gas

• Transportasi Gas

Masuknya O2 atmosfir ke dalam alveoli dan keluarnya CO2 dari alveoli ke atmosfir  terjadi saat respirasi (inspirasi & ekspirasi)

• Masuknya O2 atmosfir ke dalam alveoli dan keluarnya CO2 dari alveoli ke atmosfir  terjadi saat respirasi (inspirasi & ekspirasi)

• Dipengaruhi oleh :

• a. Tekanan O2 atmosfir

• b. Keadaan saluran nafas

• c. Complience & recoil

• d. Pengaturan nafas

Merupakan jumlah tekanan berbagai gas yang terkandung dalam udara

• Merupakan jumlah tekanan berbagai gas yang terkandung dalam udara

• Saat inspirasi udara atmosfir akan masuk

Selama inspirasi atau ekspirasi udara akan melewati saluran nafas  hidung, pharynx, larynx, trachea, broncus, bronchiolus, alveoli

• Selama inspirasi atau ekspirasi udara akan melewati saluran nafas  hidung, pharynx, larynx, trachea, broncus, bronchiolus, alveoli

• Gangguan dalam atau diluar saluran nafas ata(sekret, spasme, benda asing, masa, dll) dapat memprsulit ventilasi

Daya pengembangan dan pengempisan paru dan thorax

• Daya pengembangan dan pengempisan paru dan thorax

• Kemampuan dibentuk oleh :

• * Gerakan turun naik diafragma melalui kontraksi dan

• relaksasi otot diafragma untuk memperbesar dan

• memperkecil rongga dada  gerakan akan terhambat pada

• : kondisi nyeri pada abdomen akibat trauma/ pembedahan,

• distensi abdomen

• * Elevasi dan depresi iga-iga untuk meningkatkan/ menurunkan

• diameter anteroposterior rongga dada melalui kontraksi &

• relaksasi otot-otot pernafasan  keadaan ini dpt terganggu pada

• : bentuk dada yg abnormal, multiple fracture costae, gangguan

• hubungan saraf-otot, kerusakan pusat nafas

* Elastisitas jaringan paru yg memungkinkan alveoli dapat mengembang & mengempis. Ada 2 kemungkinan dlm abnormal elastisitas jaringan paru :

• * Elastisitas jaringan paru yg memungkinkan alveoli dapat mengembang & mengempis. Ada 2 kemungkinan dlm abnormal elastisitas jaringan paru :

• a. Jaringan paru berubah menjadi jaringan ikat 

• shg complience paru menurun

• b. jaringan paru dapat berkembang tetapi saat recoil terbatas

•  shg CO2 tertahan (emphysema)

• * Adanya surfactant ; yaitu zat phospholipid yg terdpt pada lapisan cairan yg meliputi permukaan alveoli & bersifat menurunkan tegangan permukaan alveoli  shg paru-paru mudah berkembang & mencegah kolaps paru

Pusat pengatur nafas : medulla oblangata & Pons

• Pusat pengatur nafas : medulla oblangata & Pons

• Area bilateral & bag ventral di dlm Medulla oblangata sangat sensitif terhdp perubahan konsentrasi H2O & CO2

• Pusat nafas terangsang oleh Peningkatan CO2

• Kenaikan CO2  meningkatkan konsentrasi H2O  merangsang pusat nafas

• Perangsangan pusat nafas oleh peningkatan CO2 merupakan mekanisme umpan balik yg penting untuk mengatur konsentrasi CO2 seluruh tubuh

a. Apakah klien merasa sesak atau kesulitan bernafas ? Ya Frekuensi/ tipe pernafasan ?

• a. Apakah klien merasa sesak atau kesulitan bernafas ? Ya Frekuensi/ tipe pernafasan ?

• b. Apakah klien batuk ?  ya  batuk kering/ sputum ?  sputum  jumlah, konsistensi, warna ?

• Adakah hemoptisis ?

• Apakah batuknya berat ?

Bersihkah ?

• Bersihkah ?

• Adakah suara nafas tambahan, spt :

• * Snoring (ngorok)  akibat jalan nafas tersumbat oleh pangkal

• lidah yg jatuh ke belakang (koma)

• * Gargling (spt suara kumur-kumur)  terdengar saat terdpt

• muntahan, atau sekret pada sal nafas besar

• * Crowing (lengking)  terdengar pada penyempitan larynx akibat

• spasme atau desakan oleh benda asing

• Inspeksi : adanya retraksi sternokleidomastoid yg mengambarkan

• kesulitan inspirasi akibat sumbatan jalan nafas

• Auskultasi paru, adakah :

• * Wheezing ; terdengar pada penyempitan jalan nafas

• * Rales ; terdengar pada peningkatan kelembapan saluran nafas

• * Ronchi ; terdengar pada akumulasi sekret

Palpasi daerah leher : adakah pembesaran thyroid

• Palpasi daerah leher : adakah pembesaran thyroid

• Adakah klien merasakan nyeri pada thorax atau abdomen ? Kel nyeri akan menghalangi kemampuan batuk

Jalan nafas tidak efektif, b.d :

• Jalan nafas tidak efektif, b.d :

• * Penumpukan sekret/ sekret yg kental/ benda asing

• * Trauma yg menghalangi batuk

• * Nyeri dada/ abd yg menghalangi ekspansi dada/paru dan

• batuk

• * Tidak sadar oleh karena pengaruh anestesi, coma yg

• menyebabkan relaksasi otot-otot

• * Penyakit yg menganggu kemampuan batuk/ pengeluaran

• sekret

• * Tidak adekuat hidrasi

• * Penyakit paru yg meningkatkan penumpukan sekret

Suara nafas abnormal

• Suara nafas abnormal

• Batuk produktif dg sekresi berlebihan

• Batuk tidak produktif

• Sianosis

• Dispnea

• Retraksi otot sternokleidomastoid

• Perubahan rate dan kedalaman pernafasan

Istirahat

• Istirahat

• Penumpukan sekret :

• a. Sekret kental :

• - Berikan cairan yg adekuat

• - Humidifikasi/ nebulisasi

• - Kolaborasi pemberian ekspektoran

• b. Sekret berada pada saluran nafas besar (s.d bronchus) :

• - Latihan batuk efektif (klien sadar/ koopratif & kemampuan batuk +)

• - Jika tdk bisa batuk (karena nyeri thorax/ abd  setelah

• pembedahan atau trauma)  kolaborasi pemberian analgesik

• - Jika tidak bisa batuk  lakukan penghisapan lendir

• c. Sekret terdpt pada percabangan saluran nafas yg kecil/ alveoli

•  lakukan fisioterapi dada dg postural drainage, kmd latihan

• batuk efektif atau penghisapan lendir.

3. Tersumbat/ obstruksi :

• 3. Tersumbat/ obstruksi :

• - tersumbat oleh lidah yg jatuh ke belakang

•  lakukan pemasangan oropharyngeal

• tube (mouth tube/ goedel)

• - tersumbat oleh masa, trauma atau peny

•  lakukan kolaborasi pemasangan

• endotracheal tube atau tracheostomy

• - akibat infeksi akut, allergi yg menyebabkan

• spasme bronchial & edema atau bronchokonstriksi

•  lakukan kolaborasi pemberian kortikosteroid,

• anti allergi atau bronchodilator

Apakah klien mengalami kesulitan bernafas ?

• Apakah klien mengalami kesulitan bernafas ?

• Lakukan pemeriksaan fisik :

• * Inspeksi :

• - penggunaan otot-otot pernafasan tambahan (retraksi

• sternokleidomastoid, retraksi suprasternal, retraksi

• intercostal, retraksi substernal)

• - Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, rasio inspirasi &

• ekspirasi

• - Adakah distensi abdomen yg akan menghalangi turunnya

• diafragma

• * Auskultasi :

• - bandingkan suara aliran udara paru kiri & kanan

• - adakah suara nafas tambahan (rales, wheezing, ronchi)

• * Palpasi :

• - Keadaan tulang iga  adakah fraktur

• - Vocal fremitus ?

• * Perkusi :

• - Adakah perubahan suara perkusi diatas area paru

c. Adakah klien mengalami masalah pada hub saraf-otot atau masalah system saraf

• c. Adakah klien mengalami masalah pada hub saraf-otot atau masalah system saraf

• d. Adakah klien mengalami nyeri abdomen/ thorak ?

• e. Apakah mampu melakukan aktivitas/ immobilisasi ?

• f. Apakah ada riwayat trauma kepala/ penggunaan obat-obatan narkotik yang menekan pusat nafas ?

• g. Hasil analisa gas darah ?

2. Pola nafas tidak efektif b.d :

• 2. Pola nafas tidak efektif b.d :

• a. Obstruksi jalan nafas

• b. Ekspansi dada yang tidak

• adekuat  karena

• immobilisasi, nyeri dada/

• abdomen

• c. Gangguan neuromuskuler

• d. Penyakit paru kronis 

• menyebabkan penumpukan

• udara/ cairan pada rongga

• pleura

• e. Penurunan pengeluaran CO2

•  karena penyakit paru

• (empisema)

Intervensi yg sifatnya umum untuk semua perubahan pola nafas :

• Intervensi yg sifatnya umum untuk semua perubahan pola nafas :

• a. Posisi semi fowler/ fowler  meningkatkan kapasitas vital paru

• b. Perubahan posisi  memberikan kesempatan semua alveoli

• berkembang secara optimal

• c. Ambulasi/ exercise  meningkatkan pembentukan energi untuk

• bernafas & CO2 yg akan merangsang pusat nafas

• 2. Intervensi spesifik :

• a. Latihan nafas dalam  untuk pasien dengan pernafasan cepat &

• dangkal  mencegah atelektasis

• b. Latihan pursed lip breathing  latihan nafas diafragma/ menggunakan

• incentive spirometer  untuk pasien dg hambatan dalam ekspirasi/

• retensi CO2

• 3. Intervensi medis :

• a. Pemasangan WSD  untuk menurunkan tekanan intra pleura akibat

• efusi pleura, pneumothorak yg menganggu pengembangan paru

• b. Pemasangan ventilator/ respirator/IPPB  klien yg mengalami kesulitan nafas

• akibat gangguan pada hubungan saraf otot/ gangguan sistem saraf

Pertukaran antara O2 dan CO2 alveoli dengan kapiler paru

• Pertukaran antara O2 dan CO2 alveoli dengan kapiler paru

• Dipengaruhi oleh :

• Ketebalan membran respirasi
• Luas permukaan membran
• Koefisien difusi
• Perbedaan tekanan

Ketebalan membran respirasi

• Ketebalan membran respirasi

• a. Inspeksi :

• - Retraksi intercostals, retraksi substernal (klien dg

• edema paru/ radang paru akut)

• - Pernafasan cepat & dangkal

• - Pernafasan cuping hidung

• b. Auskultasi :

• - Rales (edema paru/ radang paru akut)

• c. Perkusi :

• - Redup/ dullness (edema paru/ radang paru akut)

2. Perubahan luas permukaan paru :

• 2. Perubahan luas permukaan paru :

• - Adakah riwayat operasi 

• pengangkatan lobus paru

• - Hasil pemeriksaan thorak photo ?

• 3. Perkiraan tekanan gas pada alveoli :

• - Tanda-tanda hambatan ventilasi

Perubahan pertukaran gas  perfusi jaringan tidak adekuat b.d :

• Perubahan pertukaran gas  perfusi jaringan tidak adekuat b.d :

• - Edema paru

• - Congesti paru

Istirahat (intervensi utama)

• Istirahat (intervensi utama)

• Pemberian O2  untuk meningkatkan perbedaan konsentrasi/ tekanan oksigen antara alveoli dg kapiler

• Membatasi intake cairan (pada klien edema paru)

• Ambulasi  untuk meningkatkan sirkulasi yg akan memperbaiki rasio perfusi-ventilasi

• Kolaborasi : antibiotik (klien radang akut parenkim paru)

• Meningkatkan intake protein melalui oral/ pemberian plasma albumin (klien dg hipoalbumin)

• Untuk transportasi gas (O2 & CO2) ditentukan oleh aktivitas sistem KARDIOVASKULER

Oksigen dapat ditransport dari kapiler paru ke jaringan-jaringan melalui 2 cara :

• Oksigen dapat ditransport dari kapiler paru ke jaringan-jaringan melalui 2 cara :

• Secara fisik : larut dalam plasma  3 %

• Secara Kimia : berikatan dengan Hb dalam bentuk oxyhaemoglobin/ HbO2  97 %

Transport dari jaringan ke paru-paru kemudian dikeluarkan ke atmosfir, dilakukan dengan cara :

• Transport dari jaringan ke paru-paru kemudian dikeluarkan ke atmosfir, dilakukan dengan cara :

• Secara fisik : larut dalam plasma  5 %

• Secara kimia : bergabung dengan Hb membentuk Carbaminohaemoglobin  30 %

• Berikatan dengan air dan kemudian membentuk bikarbonat plasma  65 %

Dalam keadaan istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru-paru

• Dalam keadaan istirahat sekitar 4 ml CO2 per 100 ml darah ditransport dari jaringan ke paru-paru

• CO2 penting bagi keseimbangan asam basa

Curah Jantung

• Curah Jantung

• Jumlah eritrosit

• Exercise

• Hematokrit darah

• Keadaan pembuluh darah

Normal dewasa 5 lt

• Normal dewasa 5 lt

• Melalui darah ditransport sekitar 5 ml O2 & 4 ml CO2 per 100 ml darah

• Peningkatan curah jantung  kecepatan transport O2 ke jaringan & CO2 dari jaringan

O2 ditrasport secara kimia berikatan dengan Hb yang terdapat dalam eritrosit

• O2 ditrasport secara kimia berikatan dengan Hb yang terdapat dalam eritrosit

• Penurunan eritrosit & konsentrasi Hb  menurunkan transport oksigen

Pada gerak badan/ atlet terlatih kecepatan transport O2 ke jaringan meningkat 15-20 kali dari normal

• Pada gerak badan/ atlet terlatih kecepatan transport O2 ke jaringan meningkat 15-20 kali dari normal

• Exercise meningkatkan produksi CO2  merangsang pusat nafas & meningkatkan kecepatan denyut jantung sehingga mempercepat pengiriman CO2 keluar tubuh

Peningkatan hematokrit akan meningkatkan viskositas darah sehingga beban jantung meningkat  mengakibatkan penurunan curah jantung

• Peningkatan hematokrit akan meningkatkan viskositas darah sehingga beban jantung meningkat  mengakibatkan penurunan curah jantung

• Peningkatan HCT menggambarkan jumlah cairan berkurang, sementara 65 % CO2 ditransport dalam keadaan berikatan H2O

• Penurunan HCT menggambarkan rendahnya konsentrasi eritrosit dalam darah  menyebabkan penurunan transportasi O2

Sumbatan/ penyempitan pembuluh darah (arterioslerosis)  penurunan pengiriman darah  berakibat penurunan transportasi O2 ke jaringan

• Sumbatan/ penyempitan pembuluh darah (arterioslerosis)  penurunan pengiriman darah  berakibat penurunan transportasi O2 ke jaringan

• Sumbatan vena  penurunan pengiriman CO2 ke jaringan

Evaluasi curah jantung :

• Evaluasi curah jantung :

• * Apakah klien mengalami nafas pendek, kelelahan,

• ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari ?

• * Amati sirkulasi perifer :

• - Adakah perasaan tidak nyaman pada dada ?

• - Adakah peningkatan/penurunan BB ?

• - Adakah pembengkakan ekstremitas ?

• - Adakah klien mengeluh pusing, sakit kepala, palpitasi ?

• - Berapa jumlah urine output ?

• - Amati status mental/ tingkat kesadaran klien

• * Perkirakan keadaan otot jantung :

• - Pemeriksaan serum enzim

• - Pemeriksaan EKG

* Pemeriksaan suara jantung :

• * Pemeriksaan suara jantung :

• - S1-S2

• - Suara jantung tambahan : S3-S4, murmur

• * Lakukan pemeriksaan :

• - Tekanan darah pada berbagai posisi (N. 5-10 mmHg)

• - Hitung pulse pressure

• - Radial pulse

• - Frekuensi denyut jantung

• - CTR

• - CVP

• - Adanya distensi vena jugularis

• - Adanya hepato jugular reflux

• - Serum elektrolit

• Evaluasi jumlah eritrosit & Hb

• Evaluasi keadaan cairan tubuh :

• - Periksa tekanan darah

• - Periksa HCT dan bandingkan dengan Hb (N. 3 x Hb)

• - Amati tanda-tana kelebihan / kekurangan cairan

Evaluasi kondisi pembuluh darah :

• Evaluasi kondisi pembuluh darah :

• * Sumbatan arteri : area distal sumbatan menjadi :

• - Pucat atau sianosis

• - pada rabaan dingin

• - Klien mengeluh nyeri terutama saat digerakkan

• - Kulit nampak kering

• - nadi kadang-kadang tak teraba

• * Sumbatan vena : area proksimal sumbatan menjadi :

• - kemerahan

• - pada rabaan panas

• - klien mengeluh nyeri

• - Tampak bengkak

Hambatan transportasi gas b.d defisiensi hemoglobin

• Hambatan transportasi gas b.d defisiensi hemoglobin

• Manifestasi Klinis :

• - Mudah lelah

• - Pusing/ sakit kepala

Kolaborasi dengan medis  pemberian transfusi darah ( jika diperlukan )

• Kolaborasi dengan medis  pemberian transfusi darah ( jika diperlukan )

• Perbaiki diet (TKTP) & banyak mengkonsumsi sayuran berklorophyl

2. Perubahan curah jantung b.d

• 2. Perubahan curah jantung b.d

• - Disfungsi jantung akibat

• penyakit pada arteri

• coronaria, penyakit

• katub jantung, abnormal

• struktur, kegagalan konduksi

• - Penurunan volume cairan

• intravaskuler

• - Cardiac arrest

• - Imbalance elektrolit

Untuk mengatasi masalah penurunan curah jantung banyak intervensi medis yang sangat spesifik sesuai dengan penyebabnya

• Untuk mengatasi masalah penurunan curah jantung banyak intervensi medis yang sangat spesifik sesuai dengan penyebabnya

• Ners melakukan intervensi sebagai implikasi dari intervensi medis, misalnya :

Intervensi keperawatan :

• Intervensi keperawatan :

• - Istirahat

• - Batasi intake cairan

• - Batasi intake natrium

• Intervensi medis :

• - Pemberian digokxin  sebelum

• pemberian periksa denyut jantung (DJ 60-

• 80x/mt) kolaborasi untuk perubahan dosis/

• hentikan sementara), periksa seum Kalium ( K

• < 3,5 mEq/l  koreksi kalium)

Intervensi medis :

• Intervensi medis :

• - Pemberian cairan melalui intravenousline

• (infus) sesuai kebutuhan

• Implikasi keperawatan :

• * Tentukan tempat yg sesuai

• * Observasi kecepatan tetesan & lokasi

• * Catat intake & output

• * Observasi tanda-tanda vital

Intervensi :

• Intervensi :

• Resusitasi cardio-pulmo-cerebral

Intervensi :

• Intervensi :

• Koreksi elektrolit

Ketinggian

• Ketinggian

• Lingkungan (dingin/ panas)

• Latihan/ Exercise

• Emosi (takut, cemas, marah)

• Status kesehatan

• Gaya hidup (perokok)

Suatu tindakan untuk meningkatkan tekanan parsial oksigen pada inspirasi, yang dapat dilakukan dengan cara :

• Suatu tindakan untuk meningkatkan tekanan parsial oksigen pada inspirasi, yang dapat dilakukan dengan cara :

• Meningkatkan kadar oksigen inspirasi (FiO2)

• Meningkatkan tekanan oksigen (hiperberik)

• Mencegah terjadinya hipoksia

• Terapi terhadap hipoksia

• Kadar oksigen yang rendah
• Gangguan jalan nafas dan pernafasan
• Gangguan difusi
• Gangguan transport oksigen
• Gangguan ekstraksi oksigen atau penggunaan oksigen dijaringan

• sesak nafas

• pernafasan cuping hidung

• Adanya gerak otot nafas tambahan ; retraksi interkostal suprasternal

• Takhikardia

• tekanan darah meningkat

• keringat dingin

• Gelisah dan bingung

• Dalam keadaan berat dapat terjadi sianosis

• FiO2 dapat diatur sesuai kebutuhan

• Tidak terjadi rebreathing-penumpukan CO2

• Resistensi minimal

• Effisiensi dan ekonomis

• Nyaman untuk pasien

Nasal kateter-nasal prong ; 2-4 lpm (24-40 %)

• Nasal kateter-nasal prong ; 2-4 lpm (24-40 %)

• Masker sederhana ; 6-8 lpm (simple mask : 40-60 %)

• Partial non rebreathing mask ; 6- 10 lpm (40-60 %)

• Rebreathing mask ; 10-12 lpm (80-90 %)

• Venture mask (24,28,3540,50,60 %)

• Bag valve mask (bag & mask : 100 %)

• Respirator (21-100 %)

• Jackson rees ; 10-12 lpm (100 %)

• Jet isuflation ; 10-15 lpm

• CPAP mask atau nasal (21-100 %)

• Incubator (sampai 40 %)

• Oxygen tent atau head box (30-50 %)

• Gagal nafas

• Shock

• Akut Miokard infark

• Payah jantung

• Keracunan carbon monoksida (CO)

• Trauma multiple berat

• Luka baker > 25 %

• Pasca bedah

• Sepsis

• Dll.

Humidifikasi/ nebulezer

• Humidifikasi/ nebulezer

• Fisiotherapi nafas

• Latihan pernafasan (breathing exercise) antara lain : pursed lip breathing, Diaphragma Breathing, Batuk efektif

• Clapping

• Vibrating

• Postural drainage

• Bronchial Toilet

Pengertian

• Pengertian

• Tujuan

• Indikasi

• Jenis

• Persiapan alat

• Persiapan klien

• Prosedur tindakan

• Hal-hal yg harus diperhatikan

• Dll.

• Corola, Harley, Noback, 1992, Human Anatomy & Physiology, International edition, Mc Graw Hill Inc, USA

• Kemp, B. & Pilitteri, A.,1990, Fundamental of Nursing, WB saunders Company, Philadelphia

• Kozier , Erb, Olivery, 1999, Fundamental of Nursing, Concept, Process and Practice, 5th edition, Weshley Publishing Company Inc, California.

• Sherwood, 1997, Human Psysiology, 3rd edition, Wadsworth Publishing Company, Belmont

• Smeltzer, Suzanne C,Brenda GB., 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, 8th edition, Volume 1, Jakarta, EGC

• Smith, S.F. & Duell, DJ.,1992. Clinical Nursing Skill, Nursing Process Model Basic to Advanced Skill, Appleton & lange, Norwalk

• Williams, 1999, Fundamentals of Nursing, Collaboration for Optimal Health, 2nd edition, Appleton & lange, Standford, Connecticut