27
kan damarlarında yırtılmalar, subaraknoid, subdural ve parankimal kanamalar, konvülziyon
ve koma görülebilir. Santral pontin miyelinolizis klasik olarak hiponatreminin hızlı
düzeltilmesi sırasında gelişse de, hipernatremili bebeklerde de hızlı düzeltme sonucu hem
santral pontin, hem de ekstrapontin miyelinozis gelişebilir.
Hipernatremi saatler içinde hızla oluşmuş (sodyum yüklenmesi gibi) ve henüz
idiyojenik ozmoller sentezlenmemişse, durumun hemen düzeltilmesiyle hücre içine giren
elektrolitler hızla beyin hücreleri dışına çıkar ve beyin ödemi oluşmaz. Ancak idiyojenik
ozmollerin hücre dışına çıkması daha yavaş (birkaç gün) olduğundan hipernatreminin hızlı
düzeltilmesi sonucu azalan ekstrasellüler tonisite, beyin hücreleri içine su girişine neden olur.
Bunun sonucunda beyin ödemi, ardından konvülziyon ve koma gelişir.
Tanı
Hipernatreminin nedeni genellikle öyküde gizlidir. Dehidratasyon bulguları varsa
neden su kaybıdır. Eğer dehidratasyon yoksa sodyum alımına bakılmalıdır. Fazla sodyum
verilen bebeklerde dehidratasyon bulguları yoktur. Ciddi sodyum yüklenmesi varsa hacim
fazlalığı bulguları da vardır (kilo alımı ve yüklenme bulguları gibi). Tuz intoksikasyonunda
fraksiyonel sodyum ekskresyonu artmışken, hipernatremik dehidratasyonda azalmıştır (Tablo
13). Hiperaldosteronizmde ise hipernatremi genellikle hafif veya yoktur; ödem, hipertansiyon,
hipokalemi ve metabolik alkaloz vardır. Santral veya nefrojenik diabetes insipidusta idrar
miktarı fazladır ve idrar ozmolalitesi düşüktür. Oysa kayıp ekstrarenal ise idrar dansitesi ve
osmolalitesi yüksektir. Sodyum ve su defisiti birlikte ise, idrar tetkiki ile olayın renal veya
ekstrarenal etiyolojisi ayırt edilebilir. Kayıp ekstrarenal ise idrar çıkışı azdır ve daha konsantre
idrar çıkarılır. İdrarda sodyum atılımı azdır (idrar sodyum <20 mEq/L, fraksiyonel Na
eksresyonu <%1). Renal kayıplarda ise idrar sodyumu daha fazladır, idrar konsantre edilemez.
Tablo 13. Tartı ve idrar bulgularına göre hipernatremi nedeni
HĠPERNATREMĠ NEDENĠ
TARTI
ĠDRAR
Miktar
Osm
FeNa
Su kaybı ↑ / Sıvı alımı↓
Azalır
Azalır
Artar
Azalır
Sodyum alımı ↑
N/Artar
Artar
Azalır
Artar
28
Tedavi
Amaç yeterli serbest su vererek serum sodyum değerlerini normale getirmektir. Tedavi
planı yapılırken aşağıdaki sorulara yanıt aranmalıdır:
Bebekte hipovolemik şok bulguları var mı?
Parenteral tedavide sıvı hesapları nasıl yapılmalı?
o
Total kayıp ne kadardır?
o
Serbest su kaybı/ izotonik sıvı kaybı ne kadar?
o
Sodyumu düzeltme hızı ne olmalı?
o
Verilecek sıvının sodyum konsantrasyonu ne olmalı?
o
İdame sıvı nedir?
o
Devam eden kayıp var mı?
Altta yatan bir neden var mı?
1.Hipovolemik Ģok bulguları olan bebek
Hipernatremik dehidratasyonda intravasküler hacim korunduğu için genellikle tansiyon
düşüklüğü ve taşikardi beklenmez. Ama eğer bebekte letarji, dolaşım bozukluğu, kapiller geri
dolum zamanında uzama (>3 sn), idrar çıkışında azalma, tansiyon düşüklüğü gibi şok
bulguları varsa veya anürik ise 10-20 mL/kg %0.9 NaCl, 10-20 dakika içinde verilmelidir.
Eğer bulgular devam ederse bu doz tekrarlanabilir. Daha sonrasındaki tedavi 3. maddede
tanımlandığı şekliyle devam ettirilir.
2. Hipovolemik Ģok bulguları olmayan enteral beslenebilen, hafif hipernatremik olan
bebekler (serum Na değeri 146-149 mEq/L)
Yeterli anne sütü alamamaya/ beslenme yetersizliğine bağlı hafif hipernatremik (serum Na
146-149 mEq/L) dehidratasyonu olan, hipovolemi bulguları olmayan bebeklerde enteral
(oral/orogastrik) beslenme desteği ile hipernatremi 24 saat içinde düzeltilebilir (sağılmış anne
sütü/ formüla ile ölçülü beslenme). Hafif-orta derecede hipernatremisi olan gastroenteritli
bebeklerde de genellikle oral rehidratasyon sıvıları yeterli olmaktadır. Toplam miktar idame
gereksinimi üzerine defisit eklenerek hesaplanır.
(Dikkat! Doğum sonrası ilk 10 günde sıvı defisiti hesaplanırken, defisit oranından fizyolojik
tartı kaybı oranı
[
ortalama %5
]
çıkarılmalıdır; bebek >10 gün ise bu düzeltme yapılmaz.
Örnek: Postnatal 7.günde % 15 tartı kaybı ile gelen bir bebekte, yerine konacak kayıp %10
olarak (100 mL/kg), bebek 15 günlük ise bu oran %15 olarak (150 mL/kg) kabul edilmelidir.)
29
3.Serum sodyum düzeyi ≥ 150 mEq/L olan orta-ağır derecede dehidrate bebeklerde
parenteral sıvı tedavisi
a.Parenteral sıvı miktarı:
i.Bebek şokta ise başlangıçta 10-20 mL/kg %0.9 SF 10-20 dakika içinde verilir (bebek şokta
değilse bu tedavi gerekmez, ancak anürik ise verilmesi uygun olur).
ii.Total sıvı kaybı (serbest su kaybı + izotonik sıvı kaybı) hesaplanır. Bu hesap yapılırken
bebeğin doğum tartısından şimdiki tartısı çıkarılır. Ancak ilk 10 gün içinde başvuran
hastalardaki fizyolojik kayıp olan %5’lik kayıp, total kayıp hesabı içine katılmamalıdır.
iii.Serbest su kaybı (elektrolitsiz sıvı kaybı) hesaplanır. Serbest su kaybını hesaplayan birkaç
formül vardır.
Birinci formül: Serum Na düzeyini 1 mEq/L düşürmek için gereken serbest su miktarı 4
mL/kg kadardır. Çok ciddi hipernatremide (≥170 mEq/L)(K,R) bu miktar 3 mL/kg olarak
kabul edilmelidir. Serum Na düzeyi 24 saatlik sürede en fazla 12 mEq/L azaltılabileceğinden
verilmesi gereken 24 saatlik serbest su miktarı aşağıdaki gibi hesaplanır:
Serum Na düzeyini 12 mEq/L/24 st azaltmak üzere verilecek serbest su miktarı
Na
< 170 mEq/L
Güncel tartı (kg) x 4 mL x 12 veya 48 mL/kg/gün
Na ≥ 170 mEq/L
Güncel tartı (kg) x 3 mL x 12 veya 36 mL/kg/gün
İkinci formül: Serbest su kaybı (litre) = 0.6* x kg x [1- (istenen Na** / ölçülen Na) ]
*0.6 vücuttaki su yüzdesini ifade eder, yenidoğanda bu oran %70-75 olmasına rağmen
sodyum düzeyinde hızlı azalma riskini en aza indirmek için %60 oranının kullanılması
uygundur.
** Ölçülen Na değeri <170 mEq/L ise istenen Na 145 mEq/L, ölçülen Na ≥170 mEq/L ise
istenen Na 150 mEq/L
iv.İzotonik sıvı kaybı = Total sıvı kaybı – Serbest su kaybı
b.Sodyumu düzeltme hızı:
Hastanın serum sodyum değerine bağlı olarak 24 saat ile 96 saat arasında değişebilir. Akut
gelişmiş bir olayda hızlı düzeltilme yapılabilir ancak uzun sürede gelişen bir hipernatremide
serum Na değeri saatte 0.5 mEq/L ve günde 12 mEq/L üzerinde düĢürülmemelidir (10
mEq/L/gün düĢme hızı daha güvenlidir).
170>20>
Dostları ilə paylaş: |