Vliv operace katarakty na zorné pole u fdt perimetrie
Vyšetření zorného pole ( Perimetrie )
Yüklə 449,99 Kb.
|
4.Vyšetření zorného pole ( Perimetrie )
Zorné pole je souhrn všech zrakových podnětů vnímaných při fixaci hlavy a těla a zaměření oka na fixační bod. Rozsah zorného pole je do jisté míry ovlivněn také tvarem obličeje, čela a nosu. Zorné pole pro jednotlivé barvy je menší než pro barvu bílou. Největší je pro barvu modrou, poněkud menší pro červenou a mnohem menší pro zelenou barvu. Fyziologicky má zorné pole pro bílou barvu rozsah temporálně k 90°, nazálně k 60°, nahoře asi k 60° a dole asi k 70°. Při pohledu oběma očima současně se část zorných polí překrývá. Pouze temporální srpek zorných polí vidíme monokulárně. Slepá skvrna ( Marriotův bod ) odpovídá papile zrakového nervu a nachází se v horizontálním meridiánu mezi 12° a 18° temporálně od fixačního bodu. Největší citlivost sítnice pro zrakové podněty je v centru ZP, které reprezentuje foveu na sítnici, a směrem k periferii se citlivost snižuje. Rozdělení citlivosti sítnice v zorném poli bývá označováno jako „hill of vision“ ( hora vidění ). Výška této hory závisí u zdravé osoby na věku, úrovni okolního osvětlení, velikosti stimulu a na jeho trvání. S věkem se hora vidění snižuje v důsledku postupné postupné ztráty nervových elementů sítnice a zkalení optických médií.
Vyšetření zorného pole je významným funkčním vyšetřením v diagnostice glaukomu, onemocnění sítnice, neurooftalmologických onemocněních, atd. Slouží také k posudkovým účelům ( řidičský průkaz ). Pro vyšetření zorného pole je používán termín perimetrie. Pochází z řeckého peri – okolo a metron ( příp. metrein ) – měřit. Standardní perimetrie zjišťuje individuální rozdělení citlivosti sítnice na osvit v testovaných místech v zorném poli. Perimetr může být charakterizován jako přístroj, který na předem daných místech v ZP a na definovaném pozadí prezentuje stimulus v určité velikosti, světelnosti a trvání. Při perimetrii zjišťujeme diferenciální citlivost sítnice na osvit, což znamená schopnost sítnice vnímat prahový jas stimulu dané velikosti a trvání na pozadí o dané světelnosti. Provádíme-li měření, v kupoli perimetru se navolí určitá intenzita světla pozadí a pak se objevují světelné body ( stimuly) o různé velikosti, intenzitě a trvání.
Je elementárním vyšetřením zorného pole. Provádíme tehdy, je-li vizus snížen na světlocit či pohyb před okem. Světlem oftalmoskopu osvětlujeme z různých směrů zornici a vyšetřovaný má udat, ze kterého směru světlo vnímá. V záznamu uvádíme většinou jen kvadrant, v němž je projekce zachována či naopak chybí. 4.3.2 Test „podání rukou“ Při tomto mono- i binokulárním testu nastavíme vyšetřovanému obě dlaně s výzvou „chyťte mne za ruku“. Pacient s normálním zorným polem zaváhá a většinou se zeptá „za kterou?“, zatímco při homonymní hemianopsii bez zaváhání uchopí pouze tu kterou vidí. 4.3.3 Počítání prstů Je monokulárním testem. Pacient si zakryje jedno oko a druhým fixuje protilehlé oko lékařovo či jeho nos. Ten mu pak za stálé kontroly fixace ukazuje v různých kvadrantech či sektorech zorného pole vždy z obou stran zároveň různý počet prstů svých rukou a ptá se „kolik vidíte celkem prstů?“
Jde o monokulární test, jímž lékař konfrontuje rozsah pacientova a vlastního zorného pole. Předpokladem je zdravé zorné pole lékaře. Oba sedí proti sobě ve vzdálenosti asi 1m, vyšetřovaný si zakryje oko dlaní, lékař protilehlé oko zavře a druhým si oba hledí vzájemně do očí. Pacient je poučen, aby při stálé a soustředěné fixaci lékařova oka hlásil slůvkem „teď“, jakmile rozezná kdekoliv v periferii zorného pole pohyb. Lékař pak postupuje kývavým pohybem ruky zvolna od periferie k centru a v okamžiku, kdy sám pohyb zaregistruje, očekává signál i od vyšetřovaného. Pohyb vede pravou rukou zprava, levou zleva většinou v 8 meridiánech.
Představuje rychlý, snadný a přesný způsob vyšetření bez instrumentů. Vyšetřuje se u každého oka zvlášť. Sedící pacient je vyzván ke klidnému pohledu před sebe a lékař stojící po jeho straně zvolna posunuje několik cm před vyšetřovaným okem kývavým pohybem od periferie k centru konec svého ukazováku či tužky a v ose pohybu sleduje a hlídá okamžik, kdy se konec ukazováku, okraj očnice a vrchol rohovky dostanou do zákrytu. V tu chvíli by měl vyšetřovaný hlásit zrakový vjem či pohyb. Metoda se hodí pro vyšetření na lůžku a při velmi nízké zrakové ostrosti. 4.3.6 Amslerova mřížka Je to jednoduchá pomůcka k hodnocení změn zorného pole v oblasti do 10°. Mřížka je čtverec se sítí 20x20 čtverečků o straně 5 mm. V centru mřížky je bod pro fixaci. Pacient je tázán, zda mřížka není v některých místech defektní ( děravá, zprohýbaná, nebo jinak deformovaná ). 4.3.7 Kampimetrie ( Bjerrumovo plátno, tangentová síť ) Metoda registruje změny centrálního zorného pole na rovné, s frontální rovinou paralelní ploše. Bývala oblíbená zvláště v neurooftalmologii a u glaukomu, u nichž se převážná většina změn odehrává v pericentrální, tzv. Bjerrumově oblasti. Je časově dost náročná, což je po nástupu automatických počítačových systémů její hlavní nevýhodou. [ 4 ]
Kinetický perimetr sestává z polokoule o průměru 33 cm, opěrky pro hlavu a zařízení projikujícího světelné značky, u kterých lze měnit velikost, sytost i barvu. Měření se provádí monokulárně. Oko, které nevyšetřujeme má pacient zakryto. Pacient sleduje fixační bod a hlásí jakmile zaregistruje stimulus pohybující se z periferie do centra. V K
dyž určíme periferní hranice zorného pole, je nutno se přesvědčit, zda uvnitř zorného pole není místo s defektním viděním, tzv. skotom ( viz. níže ). Vyšetřovaného vyzveme, aby při pohybu značky v každém vyšetřovaném meridiánu od periferie ke středu udával, zda značka někde nemizí. Využít můžeme i opačný pohyb stimulů – z centra do periferie. 
Obr.7 Záznam u kinetického vyšetření zorného pole
Při statické perimetrii se stimulus nepohybuje, na konkrétním vyšetřovaném místě v zorném poli se mění pouze jeho intenzita.. Hodnota zprvu podprahová se postupně zvyšuje a je zaregistrována teprve, když překročí práh citlivosti daného místa sítnice a pacient vjem ohlásí. Tato perimetrie se rozvíjí od 70.let ( obr. 8 ). Ordinacemi prošlo několik generací stále dokonalejších přístrojů a jejich vývoj ještě nepochybně neskončil. I když rozmanitost dnes požívaných typů ( Oculas, Octopus, Peritest, Peristat fy Rodenstock, Humphrey aj.) sice někdy ztěžuje porovnávání nálezů, stala se metoda standardní součástí klinického vyšetření. Automatická počítačová perimetrie je jednodušší a přesnější než kinetická perimetrie. Tvar hory vidění získáme pomocí opakované projekce stimulů o dané velikosti v různých místech zorného pole a změnou jejich intenzity do vyšších a nižších hodnot, dokud nedojde k identifikaci tzv. prahové citlivosti. Po vyšetření dochází k srovnání naměřené citlivosti s normativní databází. Tak zjišťujeme statistickou významnost odchylky získaného vyšetření a zároveň probíhá korelace s předchozími vyšetřeními. Jas testovací značky se v perimetrii uvádí v apostilbech ( asb ). Decibelová stupnice je relativní inverzní logaritmická škála, jež se užívá ke stanovení prahu citlivosti v jednotlivých bodech sítnice. Nulová hodnota decibelů ( 0 dB ) odpovídá různému jasu u různých přístrojů. V případě, že se vyskytne bod s touto hodnotou, neznamená to slepou oblast, ale vypovídá to o tom, že v daném bodě sítnice je citlivost nižší než maximální přístrojem generovaná intenzita. Technika vyšetření se liší podle typu přístroje. Tvar polokoule o poloměru 33 cm zůstává většinou zachován, pozadí je standardně osvětleno a také stimuly mají standardní intenzitu ( 0.08 – 10000 asb ). Po stanovení prahu citlivosti v centru ZP jsou světelné impulsy vysílány na vnitřní plochu přístroje zcela náhodně, aby neovlivnily adaptaci sítnice. Pacient ohlásí vjem stimulu stisknutím tlačítka. K vyšetření lze na různých perimetrech použít různé testovací programy, které se liší restrem testovaných bodů a rozsahem vyšetřovaného ZP. Většinou, ale stačí vyšetřit centrálních 30° zorné pole, kam se většina patologických stavů promítne. Přístroj také zaznamená a statisticky vyhodnotí falešně pozitivní i falešně negativní odpovědi pacienta a určí spolehlivost vyšetření. Celé vyhodnocení včetně relativních a absolutních defektů pak vytiskne buď v grafických symbolech, nebo je vyjádří číselně v decibelech. Relativní defekt – pacient některé stimuly vnímá, naměřené hodnoty citlivosti však nedosahují očekávaných hodnot Absolutní defekt – pacient neregistruje ani stimulus maximální intenzity. 
P
očítačová perimetrie i přes veškeré moderní technologie nadále zůstává subjektivní vyšetřovací metodou, jejíž výsledky jsou do značné míry závislé na spolupráci pacienta, na jeho aktuální kondici, koncentraci, ze strany lékaře pak na vhodné volbě programu a na kvalifikovaném zhodnocení a provedení vyšetření. [ 6, 11, 13 ]
Hodnotí správnost vyšetření z technického hlediska a stupeň schopnosti pacienta zvládnout test. Základní parametry spolehlivosti jsou :
Chyby fixace Základem vyšetření je technika Heijl – Krakau, projekce nadprahových stimulů do oblasti slepé skvrny ( terče zrakového nervu ). Kladné odpovědi odpovídají nedostatečné fixaci. Příčiny zvýšeného počtu fixačních chyb mohou být :
Rozsah ztráty fixace může být vyčíslen v procentech, desetinných číslech, zlomcích apod. Ve zlomku udává hodnota v čitateli počet falešně zjištěných stimulů, ve jmenovateli potom počet zkoušek. Hodnoty do 15% jsou velmi dobré, 15 – 20% střední, více jak 20% slabé. Chyby falešně negativní Chybí odpověď na stimul, který měl být viděn na daném místě v zorném poli viděn ( jasnější než prahový ). Tyto chyby by neměly překročit 15 – 20%. Příčiny velkého počtu falešně negativních chyb:
Chyby falešně pozitivní Pozitivní odpověď na stimuly, které nejsou prezentovány. Tyto chyby by neměly přesáhnout 10 –15%. Příčiny falešně pozitivních chyb :
[ 4, 6, 10, 11, 13 ]
Při vyhodnocení výsledku vyšetření na perimetru je třeba se vyvarovat některých chyb. K těmto chybám patří špatné zadání věku pacienta, kdy dojde k porovnání výsledku s jinou normativní databází, špatná korekce na blízko nebo její špatná centrace.Je také třeba sledovat velikost zornice a stav optického prostředí a postavení horního víčka. Ke srovnání výsledků je potřeba více vyšetření z důvodu „učícího efektu“. Ke kontrole spolehlivosti slouží výše popsané ukazatelé jako „ztráta fixace“, „falešně pozitivní odpovědi“ a „falešně negativní odpovědi“. K rychlé orientaci ve výsledku vyšetření lze využít globálních indexů:
( SF ).
[ 3, 4, 6, 7 ]
Všem moderním perimetrickým metodám je společné, že používají nové stimuly, které oslovují pouze určitou podskupinu gangliových buněk sítnice ( parvocelulární, magnocelulární nebo koniocelulární gangliové buňky ). Tím odpadá při vyšetření redundance způsobená překrytím receptivních polí různých gangliových buněk. Změny v zorném poli se tak projeví dříve než u standardní achromatické perimetrie. K doposud vyvinutým moderním metodám vyšetření zorného pole patří:
SWAP ( jinak také modrožlutá perimetrie ) je asi nejvíce rozšířenou moderní perimetrickou metodou využívající modrých stimulů na žlutém pozadí. Je to metoda, která identifikuje a měří mechanismy citlivosti v ZP v oblasti krátkých vlnových délek. Pro testování metodou SWAP je nejvhodnější použít žlutý širokospektrální filtr pro pozadí. Samotný proces je zprostředkován pomocí vstupního impulsu z čípků, pomocí intraretinálních interakcí a za pomoci dalšího zpracování skupinou retinálních gangliových buněk, které jsou zodpovědné za barevné kódování v ose modrá-žlutá. Tyto gangliové buňky představují přibližně 5 % z celkového počtu gangliových buněk a předpokládá se, že se promítají do intralaminárních buněk v corpus geniculatum laterale ( koniocelulárních buněk ). Vyšetření by mělo být schopno odhalit zejména počínající glaukomové změny v ZP dříve než standardní achromatická perimetrii.
HPRP perimetrie se zdá být rovněž vhodná pro včasný záchyt glaukomomových změn v ZP. Testovací terč HPRP sestává ze světlého kruhového jádra obklopeného tmavším lemem. Velikost a jas jsou pečlivě vypočítány tak, aby terč splýval s pozadím. Vyšetřuje se z velmi krátké vzdálenosti ( 15 cm). Používá se 14 různých velikostí kruhů odstupňovaných po 0,1 logaritmických jednotkách. Test může začít kontrolou přítomnosti vidění v rozšířených oblastech, tj. v celých kvadrantech, což je velkou výhodou. Jestliže není získána žádná odpověď, tato oblast není dále testována, což zkracuje dobu vyšetření. Běžně trvá vyšetření asi 5 minut. Fixace je sledována občasným promítnutím terče do slepé skvrny a je podněcována občasným problesknutím nápisu „Look here“ do bodu fixace.
Motion perimetrie je metoda vyšetřování ZP, která používá počítačovou grafiku k měření vnímání pohybu a kvantitativně vyjadřuje schopnost vyšetřovaného zaznamenat změnu polohy bodů v definované kruhové oblasti oproti nepohybujícím se bodům v pozadí. Hranice rozsahu pohybu je definována jako nejmenší pozorovatelný kruhový terč, ve kterém je pozorovatelný pohyb bodu. Vyšetřovaný odpovídá pomocí doteku obrazovky počítače světelným perem – poprvé, když uvidí terč (reakční doba), a podruhé, když zpozoruje pohyb terčů (lokalizace).
FDT perimetrie by měla být schopna detekovat změny v zorném poli dříve něž klasická počítačová perimetrie. Tato technika využívá pro tvorbu stimulu citlivosti na kontrast. ( viz. kapitola 5 ) e) mikroperimetrie V mikroperimetru je spojena subjektivní počítačová perimetrie a objektivní zobrazení sítnice. K vyšetření není zapotřebí mydriázy. Mikroperimetrie umožňuje dosáhnout přesného automatického vyhodnocení funkce makuly a sledovat vitalitu smyslových buněk. Velikost, tvar a intenzita stimulů, barva pozadí i popředí a volitelná cílová strategie jsou parametry, které můžeme volit zcela individuálně podle potřeb diagnostiky. Skotomy absolutní i relativní lze přesně detekovat pohybem značky v různých meridiánech a ohraničit je graficky. Takto lze zjistit i velmi malé změny na sítnici a sledovat v čase jejich vývoj. Vliv pohybů sítnice, ke kterým dochází i přes dobrou fixaci, je eliminován auto-trackingovým systémem. Porovnáním změn pohledové osy oka s referenčním stavem lze získat mapu pohybů oka a fixačních chyb. V průběhu vyšetření se používá ke sledování sítnice infračervené světlo. Aktuální nález je možno sledovat na monitoru. Na začátku a na konci vyšetření zorného pole lze nález archivovat v digitální barevné, černobílé nebo infračervené formě. Mapa citlivosti a prostorová relace anatomických orientačních bodů dává vzniknout perimetrii ve vztahu k očnímu pozadí, tzv. fundus related perimetrie. Tuto techniku lze použít např. u věkem podmíněné makulární degenerace, diabetické retinopatie, centrální chorioretinapatie, choroideálních neovaskularizací, makulopatií a makulárních dystrofií, při sledování úspěšnosti chirurgie v oblasti makuly, terapii amblyopie, atd. [ 11, 13 ]
( FDT perimetrie ) Princip FDT perimetrie FDT perimetrie je metoda schopná zachytit změny v ZP dříve než klasická počítačová perimetrie. Je založena na fenoménu, který před 40 lety popsal Kelly ( Kelly DH. Frequency doubling in visual responses. J Opt Soc Am 1966;56:1628-33 ). Tento fenomén se nazývá frequency – doubling – illusion. Kelly zjistil, že jestliže u achromatické sinusové mřížky sestávající z tmavých a světlých pruhů o nízké prostorové frekvenci dojde k rychlé protifázové výměně ( výměna světlých a tmavých pruhů, v anglickém znění „contraphase flickering“ ) při vysokých časových frekvencích, zdá se prostorová frekvence zdánlivě zdvojená. Jinými slovy vzniká dojem, že daný obrazec má dvojnásobný počet světlých a tmavých pruhů. K tomuto jevu dochází u sinusoidálních mřížek, které mají prostorové frekvence menší než 3 cyc/deg a časovou frekvenci vyšší než 7 Hz. Později byla navržena teorie, že tato nelineární reakce zrakového systému je díky výskytu druhotného harmonického zkreslení, které může způsobit korekci a reakci zhuštěním.Maddess a Henry (Maddess T, Henry GH. Performance of nonlinear visual units in ocular hypertension and glaucoma. Clin Vision Sci 1992;7:371-83. ) zjistili, že frequency - doubling - illusion se dá velmi dobře využít při zjišťování defektů v zorném poli u glaukomu. FDT stimuly dávají přednostně podněty magnocelulárním gangliovým buňkám zrakové dráhy, které zachytávají podněty o nízkém kontrastu a vysoké časové frekvenci, což znamená, že zajišťují vnímání pohybu. Podle některých studií na FDT stimuly přednostně reagují M-buňky, zvláště jejich podskupina nazývána My buňky, které vykazují nelineární kontrastní vlastnosti. Tyto M-buňky mají větší průměr vláken a tvoří pouze 3 až 5% všech gangliových buněk sítnice. Jejich poškození v průběhu onemocnění umožňuje účinné využití metody FDT perimetrie k detekci výpadků v zorném poli. [ 2, 5, 9,10 ]
F Obr.10 FDT Perimetr, Humphrey Matrix [ 14 ]  DT perimetr je přenosný přístroj určený pro rychlé a efektivní zjištění výpadků zorného pole. Tento přístroj (Welch Allyn, Skaneateles, N.Y., a Carl Zeiss Meditec, Dublin, Calif. ) byl uveden na trh v roce 1997 a v roce 2005 byl na trh uveden Humphrey Matrix
( FDT perimetr druhé generace ). V případě Humphrey Matrix je databáze pacientů i menu pro nastavení vyšetření přímo v perimetru, proto není nutné zapojení externího počítače. Četné studie prokázaly vysokou citlivost a přesnost při detekci raných glaukomovýchzměn a u dalších poruch očních i neurologických. [ 14 ] Stimulus a ) FDT Perimetr U přístroje první generace FDT využívá vertikální sinusové mřížky s nízkou prostorovou frekvencí (0,25 cyc / deg), u které dochází k protifázovému kmitání s vysokou časovou frekvencí (25 Hz). Kontrastní podnět je upravený pro každou oblast zorného pole zvlášť (17 nebo 19). Je použito 10 ° x 10° stimulů , 4 na kvadrant v centrálních 20 º, spolu s jedním menším ústřední terčem ( 5 ° průměrného kruhu) promítnutých do makulární oblasti ke změření kontrastní citlivosti. Prezentace stimulu trvá 720 ms a interval mezi jednotlivými stimuly je 500 ms. b) Humphrey Matrix : 10° terče v původním FDT zajistily dobrou citlivost a přesnost při zjišťování výpadků ZP, nicméně malé lokální defekty a jemné změny mohly unikat pozornosti. Stejně tak sledování progrese a klasifikace neurooftalmologických poruch byla na FDT obtížná. Jeden z prvních prototypů vedoucích až k Matrix využil menších 4° stimulů s roztečemi 6 º od sebe, s větším počtem testovaných lokalit. Studie prokázaly, že tento druh testování zlepšuje prostorovou lokalizaci výpadků zorného pole, zlepšuje schopnost zjišťovat a sledovat ztráty zorného pole a zvyšuje dynamický rozsah citlivosti ve srovnání s předchozí verzí. Aby byly zajištěny všechny tyto body, mají malé terče vyšší prostorové frekvence 0,5 cyc/ deg a nižší časové frekvence 18 Hz. [ 1, 7, 14 ] Vyšetřovací modality FDT perimetr nabízí dva typy testovacích metod, které se liší v rozsahu vyšetřované oblasti a v počtu měřených bodů. Test C–20 vyšetřuje centrálních 20° se 17 lokálními stimuly, složenými ze čtyř 10° stimulů na kvadrant a 5° kruhu v centru. Dva další body, jeden nad a druhý pod horizontální středovou čárou mezi 20 º a 30 º v nazální oblasti, jsou zahrnuty do testu N-30. Vzhledem k tomu, že tyto nazální terče přesahují šířku FDT obrazovky, fixační bod je dočasně přesunut, aby se tyto nazální oblasti vyšetřily. Humphrey Matrix využívá stimuly podobné těm v prototypu zmíněném dříve. Byly přidány 4 testy, pojmenované podle vyšetřované oblasti zorného pole : 24 – 2, 30 – 2, 10 – 2 a makula. Testy se liší ve způsobu prezentace, zkušební době, excentricitě zorného pole, počtu a typu testovaných lokalit zorného pole a vlastnostech použitých podnětů (velikost a časová frekvence). Všechny testy Matrix využívají podněty, které mají prostorovou frekvenci 0,5 cyc / deg. 24-2 a 30-2 testy používají 5 º stimuly, které mají časovou frekvenci 18 Hz, zatímco 10-2 a test makuly využívají 2 º stimuly s časovou frekvencí 12 Hz. [ 1, 3, 7, 8, 14 ] Rozdělení testů na přístroji Humphrey Matrix podle vyšetřovací strategie :
Tyto testy poskytují kvalitativní výsledky týkající se schopnosti vidění pacienta. Používají se většinou u pacientů, u nichž nebylo dosud zjištěno žádné onemocnění, jako součást běžného očního vyšetření. Všechny FDT přehledové testy přístroje Matrix jsou testy nadprahové ( supra-threshold ). Podle očekávané hodnoty citlivosti v každém testovaném místě ZP je nabídnut lehce nadprahový podnět. Pokud pacient stimulus vidí, další stimuly již nejsou nabízeny – neurčuje se přesná prahová citlivost. Výsledky přehledových testů se skládají z pravděpodobnostních grafů testovaných míst obou očí a z celkové spolehlivosti měření spolu s informacemi o testu a pacientovi. Ke screeningovým testům patří následující :
[ 3, 4, 14 ]
Všechny prahové testy zorného pole jsou úplné prahové testy ( „full threshold“ ), což znamená, že poskytují kvantitativní míru vidění v každém testovaném bodě. Výsledky prahových testů se skládají z hrubého prahového grafu ( „Raw threshold plot“ ) v decibelech, z grafu se škálou šedi ( „Gray scale plot“ ), z grafů celkové odchylky ( „total deviation“ ) a odchylky obrazce ( „pattern deviation“ ), z grafů celkové pravděpodobnostní odchylky a pravděpodobnostní odchylky obrazce. Dále zahrnují globální indexy MD a PSD ( číselné s hodnotami pravděpodobnosti ) a z celkové míry pravděpodobnosti. Pravděpodobnostní grafy zobrazují jednu z 5 možných úrovní pravděpodobnosti výskytu daného výsledku citlivosti ZP ve zdravé populaci prostřednictvím různé barvy obrazce. Čím je pravděpodobnost daného výsledku ve zdravé populaci menší, tím je obrazec temnější. Úplný prahový test N-30-F je podobný jako u přístroje FDT, pouze u nového typu není použita pohyblivá fixace a algoritmus byl uzpůsoben zkrácení doby testu. FDT N-30 používá strategie prahových schodů známá pod názvem „Upravené binární vyhledávání“. Matrix používá pro stanovení prahové úrovně metodu dvou obratů, Humphrey FDT používá metodu čtyř obratů. Prahové skóre pacienta ( rozsah možných prahových úrovní ) je od 0 dB – maximální kontrast ( nejmenší citlivost pacienta ), až k 56 dB – minimální kontrast ( největší citlivost pacienta ) Úplné prahové testy FDT 24-2, 30-2, 10-2 a test makuly jsou vytvořeny podle 24-2 analyzátoru Humphrey. Testy FDT využívají velkou databázi normovanou podle stáří pacientů ( kolem 270 subjektů pro každé oko ). Tyto testy používají prahovou strategii s maximální pravděpodobností, známou jako „ZEST“ ( Zippy Estimate of Sequential Testing – rychlý odhad postupných testů ) pro získání přesného výsledku hodnoty prahu, co možno nejrychleji. Úplné prahové testy FDT 24-2 ( 55 bodů ) a 20-2 ( 69 bodů ) vyšetřují středových 30° zorného pole. Používají se při všeobecných testech ZP a při sledování glaukomu. K těmto testům patří také „test hemisféry na glaukom“ ( Glaucoma Hemisfield Test ), určený pro odhalení glaukomu. Interpretuje výsledky na základě analýzy asymetrie mezi testovanými body horní a dolní poloviny ZP. Výsledek testu GHT : Outside normal limits .............. patologický nález Borderline................................. hraniční výsledek Borderline – General reduction of sensitivity ......... hraniční výsledek – celkový pokles citlivosti General reduction of sensitivity...................... Celkový pokles citlivosti Abnormaly high sensitivity............................ Abnormálně vysoká citlivost Within normal limits.................................... V mezích normy
[ 2, 5 , 10] MĚŘÍTKA SPOLEHLIVOSTI Při hodnocení výsledků perimetrického vyšetření je potřeba vzít v úvahu tzv. indikátory spolehlivosti. Jsou označeny jako poměr počtu reakcí pacienta k počtu předložených podnětů. Například 1/10 ( 10% ) znamená, že pacient reagoval na 1 z 10 nabídnutých stimulů. Dalšími měřítky spolehlivosti jsou chyby fixace, falešně pozitivní chyby a falešně negativní chyby stejně jako u standardní automatické perimetrie. [ 2, 5 , 10]
Existuje mnoho artefaktů v testování ZP, které mohou imitovat skutečné defekty zorného pole. Tyto artefakty neznamenají skutečnou abnormalitu zorného pole. Mezi artefakty nepatří celkový pokles senzitivity v ZP, který můžeme vidět například u pacientů s kataraktou nebo při úzké zornici. Mezi důležité faktory, které ovlivňují vyšetření zorného pole patří zkalení optických médií ( např. katarakta ), refrakční vady, šířka zornice a učící efekt .
[ 3, 8 ] Po operaci katarakty pak dojde k výraznému zlepšení globální indexu MD. Refrakční vady mohou silně ovlivňovat vyšetření zorného pole. Proto je vždy nutné dát při vyšetření pacientovi správnou korekci. Je potřeba dbát na to, aby pacient viděl celé zorné pole, aby korekční sklo, případně jeho vlastní obruba ( Humphrey Matrix ) nijak neomezovala jeho zorné pole. Špatně korigovaná refrakční vada se v ZP může projevit sníženou senzitivitou a zvýšenou variabilitou vyšetření. [ 9 ] Zúžená zornice je dalším omezením zorného pole. Za zúženou zornici lze považovat pupilární průměr menší než 2,5 mm. U takovéto pupily dochází ke zmenšení zorného pole, více než je ve skutečnosti. [ 9 ] Učící efekt – zlepšení výsledků perimetrického vyšetření při opakovaných vyšetřeních dané zkušenostmi vyšetřované osoby s metodikou testu. Před prvním vyšetřením pacienta je dobré udělat kratký test, aby zjistil, co se od něj očekává. Čím více pacient podstoupil vyšetření, tím je výsledek objektivnější.
Katarakta neboli šedý zákal je ve světě nejčastější příčinou slepoty. Ve věku nad 65 let se katarakta vyskytuje až u 50% obyvatelstva a u věkové kategorie nad 75 let až u 70% obyvatelstva. Projevy katarakty ovšem můžeme pozorovat již u mladších věkových skupin [ 6 ]. Šedý zákal způsobuje snížení zrakové ostrosti, oslnění, snížení kontrastní citlivosti, myopizaci oka, monokulární diplopii a v neposlední řadě má také vliv na zorné pole. Jedinou možnou léčbou je v případě katarakty odstranění zkalené čočky a implantace umělé nitrooční čočky [ 1, 6, 7 ] Existuje řada studií zabávající se vlivem katarakty na zorné pole. Studie využívající tradiční bílé perimetrie zjistily, že u katarakty je difúzně snížená citlivost v ZP a že extrakce katarakty má za následek lepší citlivost sítnice a zlepšení pooperační průměrné ztráty odchylku citlivosti v ZP ( MD ). [ 7 ] Spolu se zaváděním nových perimetrických metod ( SWAP, FDT, ... ) do klinické praxe se objevily práce zabývající se parametry zorného pole vyšetřovaného těmito novými přístroji. V případě FDT perimetrie se ve většině prací na toto téma používala první generace přístroje, nikoliv Humphrey Matrix, jako je tomu v naší studii.
Cílem této diplomové práce je zjistit, jaký má operace šedého zákalu vliv na zorné pole vyšetřované pomocí FDT perimetrie 2. Generace (Humphrey Matrix). Do studie byli zařazeni pacienti před operací katarakty, kteří souhlasili s účastí na studii. Cíle studie byly následující :
změny ve všech sledovaných parametrech podrobit statistické analýze
Pacienti byli do studovaného souboru vybráni podle následujících kritérií :
Vyšetření zrakové ostrosti bylo prováděné na projekčním Snellenově optotypu. Vyšetřovací vzdálenost byla 5 m při tradičním osvětlení 100 luxů. Pacienti byli vyšetřováni před operací i po operaci. U všech pacientů byl vyšetřen naturální a nejlépe korigovaný vizus monokulárně. Následující tabulka uvádí převodní vztah mezi hodnotami zrakové ostrosti zjištěné na Snellenových optotypech a jejím decimálním vyjádřením.
Vyšetření zorného pole bylo prováděno pomocí Humphrey Matrix perimetru na trhu dostupného od roku 2005. Výrobcem přístroje je firma Carl Zeiss ( Welch Allyn, Skaneateles, N.Y., a Carl Zeiss Meditec, Dublin, Kalif. ). Jedná se o snadno přenosný přístroj, který má v sobě zabudován počítač s databází pacientů i s menu pro nastavení vyšetření. Přístroj je opatřen posuvným průzorem pacienta, který pomáhá při volbě testovaného oka a automaticky zacloní druhé oko. K přístroji dále patří klávesnice, inkoustová tiskárna a také odpojitelné tlačítko po odpovědi pacienta. Humphrey Matrix obsahuje dva screeningové ( N-30-5 ( -1 ), 24-2-5 ( -1 ) ) a pět prahových testů ( N-30-F, 24-2, 30-2, 10-2, makula ). Pacienti v této studii byli měřeni pomocí prahového testu 24-2 Threshold. TECHNICKÁ DATA PRAHOVÝCH TESTŮ ZORNÉHO POLE
STIMULUS :
Výsledky prahového testu : Výsledky obsahují tyto části :
Průběh vyšetření : Aby byly výsledky vyšetření přesné, je potřeba, aby měl pacient správnou korekci refrakční vady. Podle potřeby můžeme použít buď pacientovy vlastní brýle nebo zkušební obrubu. U testů N-30-5 ( -1 ) a N-30-F se používá rozmezí korekce pacienta ± 6 dioptrií, u testů 24-2-5 ( -1 ) FDT přehledového, prahového 24-2 a 30-2 se používá rozmezí korekce ± 3 D, a u prahového testu makuly a prahového 10-2 FDT je rozmezí korekce ± 2 D. Pacient je poučen, aby fixoval černý středový terčík. Dále je instruován, že se budou promítat na pozadí určité obrazce ( „vlnky“ ). Pokaždé když tento obrazec uvidí, zmáčkne tlačítko. Pokud by bylo potřeba, může pacient déle tlačítko podržet, pak se test zastaví. [ 2 ] Z důvodu učícího efektu byl u všech pacientů při prvním vyšetření prováděn krátký zkušební test. Ve většině případů pak bylo vyšetření na Humphrey Matrix provedeno nejprve na neoperovaném oku a následně až na oku operovaném. Statistická analýza U všech sledovaných parametrů ve studovaném souboru byla provedena deskriptivní statistika, v kapitole výsledků jsou uvedeny jejich mediány, minimální a maximální hodnoty. Statistická analýza byla provedena v programu Statistica 8.0 pomocí t – testu. Tento test vyhodnocuje proměnné na základě průměrů daných výsledků, jejich směrodatné odchylky, počtu měření a hodnoty t. Statistická významnost odchylky je hodnocena na hladině významnosti p < 0,05 ( 5% ).
Pacienti byli vyšetřeni den před operací a následná kontrola byla 3-6 týdnů po operaci. Ke kontrolnímu vyšetření se nedostavilo 9 pacientů. Do studie tedy bylo zařazeno 22 pacientů ( resp. 22 očí ) operovaných pro kataraktu v období od října 2008 do dubna 2009. Studovaný soubor tvořilo13 žen a 9 mužů. Průměrný věk pacientů v souboru byl 69 let (44 let - 78 let), 14 pacientů podstoupilo operaci katarakty poprvé, 7 pacientů mělo již na druhém oku pseudofakii. 1 pacient měl druhé oko operováno z důvodu úrazu. V tabulce 2 je uvedeno rozložení věkových skupin u obou pohlaví.
ZRAKOVÁ OSTROST V tabulce 3 jsou uvedeny hodnoty naturální a nejlépe korigované zrakové ostrosti u pacientů ve studovaném souboru před a po operaci katarakty Tab. 3 Naturální a nejlépe korigovaná zraková ostrost ve studovaném souboru před a po operaci katarakty
Vysvětlivky k Tab. 3 NZO 1 .... naturální ZO před operací; NZO 2 ... naturální ZO po operaci NKZO 1 ....nejlépe korigovaná ZO před operací; NKZO 2 ....nejlépe korigovaná zraková ostrost po operaci min ........... minimální hodnota v souboru max ........... maximální hodnota v souboru medián ....... střední hodnota množiny zadaných čísel Grafy č. 1 a 2 graficky znázorňují změnu naturální a nejlépe korigované zrakové ostrosti ve studovaném souboru před a po operaci katarakty 
Graf č. 1 
Graf č. 2 Po operaci byla nejlépe korigovaná ZO u studovaného souboru 0,8 až 1,25. Pouze jeden pacient v souboru měl zrakovou ostrost horší než 0,8. ( další grafická znázornění zrakových ostrostí jsou v příloze I. a II. ) Rozdíl v naturální i nejlépe korigované zrakové ostrosti před operací a po operaci byl statisticky významný (p<0,01). Tab. 4 Popisná statistika NZO a NKZO před operací a po operaci (n=22)
Vysvětlivky : viz. Tab. 3 SD ........... směrodatná odchylka Tab. 5 Srovnání NZO a NKZO před operací a po operaci ( n = 22 )
Statistická významnost P < 5% ZORNÉ POLE Statistické indexy zorného pole PŘED OPERACÍ katarakty Medián globálního indexu MD v SS byl – 5,23 dB (– 15,08 dB až 2,04 ). Medián normované odchylky obrazce PSD byl před operací 3,70 dB ( – 0,61 dB až 8, 22 dB ). Medián centrální citlivosti před operací byl 23 dB ( 11dB - 38 dB ).
Po operaci se medián MD ve sledovaném souboru snížil na 0,81 dB ( – 2,49 dB až5,53 dB ). Změna mediánu v SS u průměrné odchylky ( MD ) byla +6,03 dB. Medián PSD po operaci činil 2,79 dB ( 1,99 dB - 9,47 dB ), došlo tedy k poklesu hodnoty o 0,91 dB, což znamená pozitivní vývoj. Medián centrální citlivosti po operaci byl 32 dB (23 dB - 34 dB ), což je standardní citlivost u zdravého člověka. Změna v hodnotách mediánu před a po operaci u centrální citlivosti byla 9 dB. Tab. 6 Naměřené hodnoty indexů MD a PSD ve studovaném souboru před a po operaci katarakty a jejich změna
Vysvětlivky tabulka 4 : min .... minimální hodnota v souboru max .... maximální hodnota v souboru medián ....... střední hodnota množiny zadaných čísel
Vysvětlivky : MD 1 ..... průměrná odchylka MD před operací MD 2 ...... průměrná odchylka MD po operaci 
Graf č. 4 Vysvětlivky : PSD 1 ....... normovaná odchylka obrazce ve SS před operací PSD 2 ....... normovaná odchylka obrazce ve SS po operaci.
Vysvětlivky : CC 1 ...... průměrná centrální citlivost ve studovaném souboru před operací katarakty CC 2 ....... průměrná centrální citlivost ve studovaném soboru po operaci katarakty 
Graf č.5 Vysvětlivky : CC 1 .............. centrální citlivost ve studovaném soboru před operací CC2 .............. centrální citlivost ve studovaném souboru po operaci Tab. 8 Popisná statistika globálních indexů MD, PSD a centrální citlivosti před operací a po operaci (n=22)
Tab. 9 Srovnání globálních indexů a centrální citlivosti před operací a po operaci
Statistická významnost ( P < .05 )
Cílem studie bylo především zjistit,jak ovlivní operace katarakty zorné pole vyšetřované pomocí nové generace FDT perimetrie – Humphrey Matrix. Kromě parametrů zorného pole byla u pacientů ve studovaném souboru porovnána také předoperační a pooperační zraková ostrost. Podle očekávání došlo po operaci ke zlepšení zrakové ostrosti, které činilo u nejlépe korigované zrakové ostrosti v průměru 4 řádky na projekčních optotypech o 4 řádky. Nejlépe korigovaná zraková ostrost se zlepšila u 86,4% pacientů ze souboru. Výsledky vyšetření zorného pole před operací byly velmi různorodé v závislosti na pokročilosti katarakty a na zrakové ostrosti jednotlivých pacientů. Do studie byly zahrnuty pouze validní výsledky. Naše výsledky můžeme srovnat s jinou studií z roku 2004, která však byla provedena na FDT perimetru 1. generace ( program C 20-1 ) se souborem 52 pacientů. V této studii bylo MD před operací - 7,09 ± 4,5 dB a po operaci - 2,16 ± 2,4 dB. [ 9 ] V naší studii prováděné na perimetru Humphrey Matrix měli pacienti MD před operací - 5,62 ± 5,15 dB a po operaci +1,38 ± 2,39 dB. PSD bylo ve výše zmiňované studii s FDT perimetrem před operací 5,08 ± 1,5 dB a po operaci 4,66 ± 1,4 dB. [ 9 ] V případě naší studie s Humphrey Matrix byla průměrná PSD před operací 3,79 ± 1,93 dB a po operaci bylo 3,23 ± 1,56 dB. Dalším sledovaným kritériem byla v naší studii centrální citlivost v zorném poli. V případě uvedené studie autorů Kooka a Younga [ 9 ] byla centrální citlivost před operací 21,4 ± 7,7 dB a po operaci 28,1 ± 4,4 dB. [ 9 ] V naší studii s Humphrey Matrix byla průměrná centrální citlivost před operací 22,82 ± 6,33 a po operaci 29,95 ± 3,53 dB. Zatímco u indexu MD došlo po operaci ke statisticky významné změně, změna v indexu PSD nebyla statisticky významná. Je to podmíněno podstatou tohoto indexu. Narozdíl od indexu MD totiž při jeho výpočtu dochází k odfiltrování difúzního poklesu citlivosti, který je způsoben právě například kataraktou. Proto v indexu PSD (grafickém i číselném zobrazení) vyniknou významné lokální defekty zorného pole způsobené například glaukomem. Tento princip – známý u standardní automatické perimetrie - zůstává tedy, podle výsledků naší studie, zachován i u FDT perimetrie. Při měření stejných parametrů zorného pole na odlišných přístrojích může dojít k různým výsledkům. Je to způsobeno odlišným nastavením přístrojů. FDT perimetrie používá stimuly, které oslovují pouze určitou podskupinu gangliových buněk sítnice, takže nedochází k překrytí receptivních polí. Proto by měla být FDT perimetrie schopna odhalit defekty zorného pole způsobené například glaukomem dříve než standardní achromatická perimetrie. U Humphrey Matrix jsou navíc ve srovnání s první generací FDT perimetru použity menší stimuly, které by měly tuto vlastnost metody ještě umocňovat. Výhodou jsou tyto menší stimuly také při mapování neurooftalmologických defektů, které převážně respektují vertikální nebo horizontální meridián. [ 3, 9, 14 ] Srovnání s jinými studiemi zabývajícími se vlivem katarakty na zorné pole u FDT perimetrie je obecně obtížné. Jak už bylo zmíněno, řada studií pracovala se starší generací přístroje. Rovněž velikost souboru a výběr pacientů do různých studií jistě ovlivňují jejich výsledky. Roli může hrát i zkušenost pacientů s perimetrickým vyšetřením, což jsme se u našich pacientů snažili eliminovat testovací zkouškou před vyšetřením „na ostro“. Výběr do našeho studovaného souboru byl omezen hlavně tím, že pacienti nesměli mít žádné další oční onemocnění, které by mohlo ovlivňovat zorné pole.Typickým příkladem je věkem podmíněná makulární degenerace, kterou nalezneme u řady pacientů s kataraktou. Další limitací byla často neochota pacientů přijet na druhé vyšetření, zejména pokud museli do Brna dojíždět. První vyšetření tak podstoupilo 34 pacientů, z toho se 9 pacientů nedostavilo k druhému vyšetření a 3 pacienti byli ze souboru vyřazeni z důvodu nepochopení pokynů a nízké zrakové ostrosti. Ve studii byl tedy nakonec použit studovaný soubor 22 pacientů. Pro tento nízký počet pacientů nejsou výsledky studie zcela reprezentativní, nicméně se shodují s výsledky jiných, větších studií. Proto lze očekávat, že bychom podobný trend nalezli i ve větším studovaném souboru pacientů. Vzhledem k malému studovanému souboru také nebylo ve studii hodnoceno, jak různé typy katarakty konkrétně ovlivňují zorné pole, což by jistě bylo dalším zajímavým zjištěním. Vyšetření jednoho oka na perimetru Humphrey Matrix trva asi 5 minut , je tedy kratší než standardní perimetrie. Všichni pacienti zvládli pod vedením autorky práce vyšetření velmi dobře a tuto metodu hodnotili subjektivně jako příjemnější než standardní perimetrii.
Šedý zákal způsobuje snížení zrakové ostrosti, oslnění, snížení kontrastní citlivosti, myopizaci oka, monokulární diplopii a v neposlední řadě má také vliv na zorné pole. Jedinou možnou léčbou je v případě katarakty odstranění zkalené čočky a implantace umělé nitrooční čočky. Různé studie prokázaly, že extrakce katarakty má za následek lepší citlivost v zorném poli a také zlepšení globálního indexu MD (průměrná odchylka citlivosti v ZP ( MD ). Cílem diplomové práce bylo zjistit, jaký má operace šedého zákalu vliv na zorné pole vyšetřované pomocí FDT perimetrie 2. generace. K vyšetření byl použit projekční Snellenův optotyp a perimetr Humphrey Matrix. Statistická analýza byla provedena v programu Statistica 8.0. Po operaci katarakty došlo u zorného pole ke statisticky významné změně zrakové ostrosti, indexu MD a centrální citlivosti. U indexu PSD byla změna statisticky nevýznamná. Stejně jako u standardní perimetrie se tedy i u perimetru Humphrey Matrix vliv katarakty projeví zejména u indexu MD a centrální citlivosti. V případě, že má pacient kromě katarakty ještě jiné oční onemocnění (typicky například glaukom), doporučujeme na základě naší studie hodnotit zejména index PSD, který vyzdvihuje právě vliv těchto onemocnění na zorné pole.
|
yšetřující v průběhu testu kontroluje fixaci pacienta. Velikost značek volíme podle zrakové ostrosti vyšetřovaného. Místo, kde vyšetřovaný rozezná stimulus zaznamenáme do předtištěného schématu zorného pole. Postupně vyšetřujeme v různých meridiánech. Spojením jednotlivých značek vzniká schéma zorného pole.
