W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

B Ö L Ü M

1 9

Nöromüsküler ‹letim Bozukluklar›*

Çeviren: Dr. Hava Dönmez

NORMAL NÖROMÜSKÜLER

‹LET‹M

M‹YASTEN‹A GRAV‹S

Epidemiyoloji

Belirti ve Bulgular

Tan› Testleri

Oküler Miyastenia Gravis

Tedavi

KONJEN‹TAL M‹YASTEN‹K SENDROMLAR

M‹YASTEN‹A GRAV‹S DIfiINDA KALAN

ED‹N‹LM‹fi NÖROMÜSKÜLER

‹LET‹M BOZUKLUKLARI

Lambert-Eaton Miyastenik Sendromu

‹laç ve Zehirlerin Neden Oldu¤u

Nöromüsküler Bozukluklar

NORMAL NÖROMÜSKÜLER

‹LET‹M

Asetilkolin (ACh) bafll›ca motor sinir terminalle-

rinde sentezlenen ve daha sonra sal›nmak üzere

veziküllerde depolanan do¤al bir transmitterdir.

ACh reseptörlerinin en yo¤un oldu¤u postsinaptik

membran bölümünün tam karfl›s›nda özel salg›la-

ma bölgesi yerleflir, böylece reseptöre ulaflmak için

transmitterin katetmesi gereken yol mümkün ol-

du¤unca azalt›lm›fl olur. Özel salg›lama bölgesin-

de eksositoz ile veziküllerin içeri¤i boflal›r ve sinir

iletimi bafllar (fiekil 19.1). ACh’in reseptöre ba¤lan-

mas›yla sodyum ve potasyum iyonlar›na karfl› k›sa

süreli bir geçirgenlik art›fl› meydana gelir ve sonu-

cunda membran depolarize olur. Sinir uyar›s› mo-

tor sinir terminaline ulaflt›¤›nda normalde meyda-

na gelen depolarizasyonun amplitüdü kas mem-

bran› boyunca yay›lacak bir aksiyon potansiyelini

tetiklemek için yeterlidir. Kas aksiyon potansiyeli

kas kontraksiyonuna yol açan olaylar zincirini bafl-

lat›r. Nöromüsküler iletim milisaniyelerle ifade

edilebilen çok k›sa bir süre içinde tamamlan›r.

Ach’in bir k›sm› nöromüsküler bileflkeden (NMB)

yay›larak uzaklafl›r fakat önemli bir k›sm› ACh‘i

h›zl› bir fleklide y›kan asetilkolin esteraz’›n etkisine

maruz kal›r. ACh’in çekilmesi ile nöromüsküler

iletim sonlan›r. 

M‹YASTEN‹ GRAV‹S 

Miyastenia Gravis (MG,) NMB’de Ach reseptör sa-

y›s›n›n azalmas›yla ortaya ç›kan, kaslarda çabuk

yorulma ve güçsüzlük ile karakterize bir hastal›k-

t›r. ACh’nin reseptörlerine ya da NMB’deki di¤er

postsinaptik membran yap›lar›na karfl› oluflan bir

ya da daha fazla antikorun arac›l›¤› ile reseptör sa-

y›s› azal›r ve sonuç olarak nöromüsküler iletim bo-

zulur. Reseptör say›s›n› azaltan veya reseptörleri

bloke eden bu antikorlar›n, MG hastalar›n›n seru-

munda saptanma oran› %80 ile 90 aras›nda de¤ifl-

mektedir. Antireseptör antikor tespit edilmeyen

baz› MG hastalar›nda kas spesifik kinaz (MuSK)’a

ba¤lanan immunglobulin (Ig) G antikorlar bulu-

nur. Sonuç olarak tüm MG hastalar›n›n %9’unda

anti-ACh reseptör antikor ya da anti-MuSK anti-

korlar›n hiç birisi bulunmaz. Çift seronegatif olan

bu hastalar genellikle saf oküler MG hastalar›d›r. 

EP‹DEM‹YOLOJ‹

Otoimmun MG tüm yafl ve ›rklarda görülür, insi-

dans› 4-5/100.000’dir. Toplamda kad›n bask›nl›¤›

vard›r, fakat cinsiyet oran› yafla ba¤l› de¤iflkenlik

gösterir. Genç hastalarda kad›nlar ço¤unlukta

iken daha ileri yafllarda tan› alan hastalarda erkek

cinsiyet bask›nd›r. 

BEL‹RT‹ VE BULGULAR

MG’nin en önemli klinik bulgusu etkilenen kaslar-

daki kas gücü de¤iflkenli¤idir. Güçsüzlük günden

güne, saatten saate de¤iflkenlik gösterir ve tipik ola-

rak akflama do¤ru artar. Geçici güçsüzlük genellik-

le fiziksel egzersiz yap›ld›¤› zamanlarda görülür.

Etkilenen kaslarda kas›lmay› sürdürme veya tekrar

eden kas›lma durumlar›nda güçsüzlük oluflur En

s›k etkilenen kaslar levator palpebra superior, eks-

traoküler kaslar ve orbikülaris oküli’dir. Hastalar›n

yaklafl›k %70’inde levator palpebra süperior ve eks-

traoküler kaslar ilk etkilenen kaslard›r ve hastalar›n

%90’›nda da er veya geç etkilenirler. Bu kaslardaki

güçsüzlü¤ün, orbikülaris oküli güçsüzlü¤ü ile be-

raber olmas› MG kuvvetle düflündürür. 

Pitoz ve Superior Levator Palpebran›n

Di¤er Belirtileri

Pitoz tek bir belirti fleklinde veya ekstraoküler kas

etkilenmeleriyle beraber olabilir. Genellikle dal-

gal› do¤adad›r ve s›kl›kla iki göz aras›nda de¤ifl-

407

*Chapter 21 by Preston C. Calvert, Disorders of Neuromuscular

Transmission.’dan uyarlanm›flt›r.

---

kenlik gösterir. Pitoz bafllang›çta tek tarafl›d›r, fa-

kat nerdeyse her zaman bilateral hale gelir. Bilate-

ral oldu¤u zamanlarda genellikle asimetrik olur,

fakat özellikle fliddetli oftalmopleji hastalar›nda

simetrik pitoz görülebilir. Genellikle hasta uyan-

d›¤› zaman pitoz yoktur, günün ilerleyen saatle-

rinde ortaya ç›kar ve akflama do¤ru en belirgin ha-

le gelir. Tekrar eden göz kapama hareketleri pito-

zu a盤a ç›karabilir ya da bafllang›çta çok hafif

olan pitozu art›rabilir. Uzun süre yukar› bak›fl so-

K›s›m III

• Efferent Sistem

408

fiekil 19.1.

Normal nöromüsküler bileflke flemas›. Asetilkolin (ACh) sal›n›m bölgesi, asetilkolin reseptörlerinin ve

asetilkolin esteraz›n (AchE) bulundu¤u bölgeler gösterilmifltir.

---

B Ö L Ü M

2 0

Ekstraoküler Kaslar› Etkileyen

Miyopatiler 

Çeviren: Dr. Feza Deymeer

EKSTRAOKÜLER__KASLARIN_AGENEZ‹S‹'>EKSTRAOKÜLER_KASLARIN__GEL‹fi‹MSEL_HASTALIKLARI'>EKSTRAOKÜLER KASLARIN

GEL‹fi‹MSEL HASTALIKLARI

Ekstraoküler Kaslarin Agenezisi

Ekstraoküler Kaslar›n Yap›flma ve

Yap›sal Anomalileri

Konjenital Yap›fl›kl›k ve Fibrozis

Sendromlar›

KONJEN‹TAL M‹YOPAT‹LER

MÜSKÜLER D‹STROF‹LER

Konjenital Müsküler Distrofiler

Miyotonik Müsküler Distrofiler

Okülofarengeal Müsküler Distrofi 

‹yon Kanal› Hastal›klar› (Miyotoni)

M‹TOKONDR‹YAL M‹YOPAT‹LER 

Kronik Progresif Eksternal

Oftalmopleji

Kearns Sayre Sendromu

Genetik

Tan›

V‹TAM‹N E EKS‹KL‹⁄‹ SONUCU

OFTALMOPLEJ‹L‹

ENSEFALOM‹YOPAT‹

‹NFAMATUVAR M‹YOPAT‹LER 

‹nfektif Miyozitler

‹diyopatik Miyozitler

ENDOKR‹N M‹YOPAT‹LER 

Distiroid Orbitopati

Cushing Sendromu Miyopatisi

Kortikosteroid Miyopatisi

Di¤er Endokrin Miyopatiler

TRAVMAT‹K M‹YOPAT‹LER

D‹⁄ER M‹YOPAT‹LER

B

u bölümde, ekstraoküler kaslar› tutarak okü-

ler motor disfonksiyon yapan hastal›klar göz-

den geçirilecektir. Bu hastal›klardan baz›lar› sade-

ce ekstraoküler kaslar› etkilerken di¤erleri çeflitli

organlar›n etkilendi¤i multisistem hastal›klar›d›r. 

EKSTRAOKÜLER KASLARIN

GEL‹fi‹MSEL HASTALIKLARI

Ekstraoküler kaslar›n geliflimsel anomalileri,

muhtemelen literatürün iflaret etti¤inden daha

s›kt›r. Bu anomalilerden birço¤u ancak cerrahi gi-

riflim s›ras›nda veya otopside tan›n›r. Ekstraokü-

ler kaslar›n en s›k konjenital anomalileri, agenezi,

insersiyon (yap›flma) veya orijin (kaynaklanma)

anomalileri ve yap›fl›kl›k (adherence) ve fibrozis

sendromlar›d›r.

EKSTRAOKÜLER

KASLARIN AGENEZ‹S‹

Ekstraoküler kaslar›n agenezisi olan olgular›n ço-

¤unda sadece tek kas tutulur. Lateral rektus, me-

dial rektus, inferior rektus, superior rektus ve su-

perior oblik kaslar›n›n izole agenezisi, özellikle

kraniostenozlu çocuklarda iyi tan›mlanm›flt›r. Ba-

z› hastalarda birden çok kas›n agenezisi görülür.

EKSTRAOKÜLER

KASLARIN YAPIfiMA VE YAPISAL

ANOMAL‹LER‹

Ekstraoküler kaslar›n anormal orijinli olmalar› ol-

dukça nadirdir. Bu durum, di¤er tüm kaslardan

çok inferior oblik kas› etkiliyor gibi görünmektedir.

Ekstraoküler bir kas›n anormal insersiyonu (yap›fl-

mas›), di¤erine göre biraz daha s›k olarak oküler

motor disfonksiyondan sorumludur. Ekstraoküler

kaslar›n anormal insersiyonu, kaslar›n agenezisi gi-

bi, ço¤unlukla kraniostenozlu çocuklarda görülür. 

Nadiren, bir ekstraoküler kas anormal uzunlu¤u

nedeniyle az çal›fl›r. Baflka durumlarda, anormal bir

kas kaymas› veya fibröz bir bant mevcut olabilir. Bu fe-

nomen, Brown sendromu denen superior oblik tendon

disfonksiyonunun konjenital olan olgular›n›n ço¤un-

dan sorumlu gibi gözükmektedir. Bu sendromlu has-

talarda, içe bak›flta (adduksiyonda) yukar› bak›fl›n (ele-

vasyonun) olmad›¤›, primer pozisyonda yukar› bak›-

fl›n daha iyi oldu¤u ve d›fla bak›flta (abduksiyonda)

normal veya normale yak›n yukar› bak›fl oldu¤u görü-

lür (fiekil 20.1). “Forced duction testi” (16. bölüme ba-

k›n›z), etkilenmifl gözün yukar› ve içe hareketinin me-

kanik olarak k›s›tl› oldu¤unu, fakat yukar› sakkad h›z-

lar›n›n normal oldu¤unu gösterir.

KONJEN‹TAL YAPIfiIKLIK VE

F‹BROZ‹S SENDROMLARI

Ekstraoküler kaslar›n konjenital fibrozisi (congenital

fibrosis of the extraocular muscles, CFEOM) teri-

mi, afla¤›dakilerle karakterize birkaç herediter

422

*Chapter 22 by Paul N. Hoffman, Myopathies Affecting

Extraocular Muscles’dan uyarlanm›flt›r.

---