Xəstəxanaxarici pnevmaniya

Ambulator xəstələrdə antibiotiklərin seçilməsi

Bu halda seçim preparatı amoksisillin və ya müasir makrolidlər hesab olunur. Alternativ kimi respirator ftorxinolonların işlədilməsi mümkündür. Ahıl pasiyentlərdə xəstəliyin qrammənfi etiologiyasının mümkünlüyü ilə bağlı olaraq empirik terapiya kimi tərkibində β-laktam antibiotiki (II-III nəsil sefalosporinlər və ya amoksisillin/klavulanat) və makrolid olan kombinə olunmuş terapiyadan istifadə etmək yaxşı olar, həmçinin alternativ kimi isə respirator ftorxinolonların istifadəsi mümkündür.

“Erkən” ftorxinolonların (siprofloksasin, oflaksasin) istifadə olunması pnevmokok və atipik mikroorqanizmlərə nisbətdə az aktivliklə əlaqədar olaraq, empirik terapiya kimi istifadəsi məsləhət görülmür. Lakin onlar bronxoektazlar fonundakı pnevmoniyanın müalicəsində seçim preparatı ola bilər, çünki bu zaman qrammənfi floranın, o cümlədən, P.aeruginosa rolu artmış olur.

Yanaşı patalogiyası olmayan 60 yaşa qədər pasiyentlər (I qrup)

Bu pasiyentlərdə adekvat klinik effekt peroral preparatların-amoksisillin və ya müasir makrolidlərin (azitriomisin, klaritromisin) tətbiqində əldə edilə bilər. Aminopenisilinlərin in vitro potensial törədicilərin bütün spektrini əhatə etmədiyinə baxmayaraq, klinik tədqiqatlar bu antibiotiklər və həmçinin də makrolid sinfinin və ya respirator ftorxinolonların ayrı-ayrı nümayəndələrinin klinik effektliliyində fərq aşkar etməmişdir. Buna görə də “atipik” törədicilərə nisbətdə β-laktamların aktivliyinin olmamasına baxmayaraq, onların xəstəxanadankənar pnevmoniyanın empirik terapiyası üçün preparat kimi istifadəsi tam özünü doğruldur, belə ki, özlüyündə “atipik” törədici ilə əmələ gələn bu xəstəlik çox vaxt subklinik səviyyədə gedən özünüməhdudlaşdıran proses hesab olunur və bu törədiciyə qarşı mütləq terapiyanın vacibliyi barədə fikir bütün mütəxəssislər tərəfindən qəbul edilmir.

Makrolidlərlə monoterapiyaya xəstəliyin “atipik” etiologiyasına (mikoplazma, xlamidiya) şübhə olduqda, β-laktam antibiotiklərinə qarşı həssaslıq (dözümsüzlük) olduqda üstünlük vermək lazımdır. Klinik-laborator göstəricilərə görə xəstəxanadankənar pnevmoniyanın dəqiq etioloji diaqnostikası şübhə doğurur, lakin müəyyən klinik əlamətlər xlamidiya və ya mikoplazma ilə törədilən xəstəlik üçün xarakterdir: tədrici başlanğıc(3-7 gün ərzində), yuxarı tənəffüs yollarının zədələnməsinin simptomatikası ilə xəstəliyin debütü, quru öskürək, ağ ciyərdən xaric simptomatika - mialgiya, artralgiya, başağrısı, diarreya.

Respirator ftorxinolonların təyininə göstərişlər:

• 
  Penisillinə qarşı yüksək rezistentli pnevmokokların ayrılması (minimal plazma konsentrasiyası - MPK≥4mq/l);
  
• 
  Birinci sıra preparatların effektsizliyi;
  
• 
  Digər qrup antibiotiklərə dözümsüzlük
  

Britaniya torakal cəmiyyətinin son tövsiyyələrinə görə respirator ftorxinolonların ambulator şəraitdə işlədilməsi məhdudlaşdırılmalıdır. Bu, β-laktamlar və makrolidlərin klinik effektliyinin saxlanması, həmçinin də bu preparatların ambulator şəraitdə geniş tətbiq edildiyi ölkələrdə yeni ftorxinolonlara rezistent pnevmokokların meydana gəlməsi barədə məlumatlarla bağlıdır.

60 yaşdan yuxarı və/və ya yanaşı patalogiyalı ambulator xəstələr

Etilogiyaya təsir edən, həmçinin xəstəxanadankənar pnevmoniyada xoşagəlməz proqnozun risk faktoru hesab edilən yanaşı xəstəliklərə və vəziyyətlərə aiddir: AXOX, şəkərli diabet, steroidlərin qəbulu, durğunluq ürək çatışmazlığı, xroniki böyrək çatışmazlığı, qara ciyərin sirrozu, alkoholizm, narkomaniya, distrofiya.

Bir qrup pasiyentlərdə adekvat klinik effekt peroral antibakterial terapiyadan alına bilər, lakin bu kateqoriyadan olan pasiyentlərdə qram mənfi mikroorqanizmlərin etioloji rolunun mümkünlüyü artdığı üçün xəstəxanadankənar pnevmoniyanın xlamidiya etiologiyalı olması ehtimalının çoxluğu ilə bağlı olaraq, seçim preparatı kimi inhibitor müdafiəli aminopenisillinlər və ya 2-ci nəsil sefalosfopinlər və makrolidlərlə birgə verilməsi məqbul hesab olunur. Lakin kombinə olunmuş terapiyanın B-laktamlarla monoterapiya ilə müqayisədə üstün olması barədə dəqiq məlumatlar yoxdur. B-laktamlarla makrolidlərin kombinasiyalı terapiyasına alternativ respirator flüorxinolonların istifadəsi ola bilər.

Ambulator şəraitdə antibakterial terapiyanın effektliyinin qiymətləndirilməsi

Antibakterial terapiyanın effektliyinin ilkin qiymətləndirilməsi müalicənin başlanğıcından 48-72 saat sonra həyata keçirilməlidir. Bu dövrdə effektliyin əsas meyarı intoksikasiya və hərarətin aşağı düşməsi, təngnəfəslik və tənəffüs çatışmazlığının digər əlamətlərinin azalması hesab olunur. Yüksək qızdırmanın və intoksikasiyanın saxlanması və ya simptomatikanın proqressivləşməsi olduqda müalicəni effektsiz saymaq lazımdır.

Amoksisillinlə terapiyada birinci 3 gün ərzində adekvat effektin olmaması aşağıdakılara göstəriş hesab olunur:

• 
  Xəstənin vəziyyətini yenidən qiymətlləndirmək və yəqin ki, hospitalizasiya etmək;
  
• 
  Makrolid əlavə etmək və ya preparatı respirator ftorxinolonlarla (levofloksasin, moksifloksasin) əvəzləmək
  

Ambulator şəraitdə antibakterial terapiyanın müddəti

Ağır olmayan xəstəxanadankənar pnevmoniyada antibakterial terapiya bədən hərarəti normallaşana qədər davam etməlidir ( 3-4 gün ərzində), belə yanaşmada müalicənin müddəti 7-10 gün təşkil edir. Elə bu müddətdə də leykositozun itməsi müşahidə edilir. Xəstəliyin mikoplazma və ya xlamidiya etiologiyalı olması barədə klinik və/və ya epidimioloji məlumatlar olan hallarda terapiyanın müddəti 14 gün təşkil etməlidir. Lakin xəstəxanadankənar atipik pnevmoniyada qısa kurs antibakterial terapiyanın effektliyi barədə klinik məlumatlar da mövcuddur.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın antibakterial terapiyasının effektlilik meyarları:

• 
  Hərarət<37.7⁰ C;
  
• 
  İntoksikasiyanın olmaması;
  
• 
  Tənəffüs çatışmazlığının olmaması( tənəffüsün tezliyi<20/dəq.;
  
• 
  İrinli bəlğəmin olmaması;
  
• 
  Qanda leykositlərin miqdarı<10.10 ⁹/ l, neytrofillər<80%, çavar formalar<6% ;
  
• 
  Rentgenoqrammada mənfi dinamikanın olmaması
  

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın ayrı-ayrı klinik laborator və ya rentgenoloji əlamətlərinin saxlanılması antibakterial terapiyanın davam etdirilməsi və ya onun modifikasiya olunmasına mütləq göstəriş deyil. Rentgenoloji dinamika klinik şəklin dinamikasından ləng gedir, buna görə də döş qəfəsinin kontrol rentgenoqrafiyası antibakterial terapiyanın müddətinin müəyyən edilməsinin meyarı ola bilməz. Pnevmoniyanın uzun müddət davam edən klinik, labarator və rentgenoloji simptomatikası zamanı ağ ciyərin xərçəngi, vərəmi, durğunluq ürək çatmamazlığı və s. kimi xəstəliklərlə diferensial diaqnoz aparmaq lazımdır. Belə ki, öskürəyin iki həftədən çox çəkməsi vərəmi istisna etməyi tələb edir.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin aktivləşdirilməsinə aid yeni yanaşmalar mövcuddur. Müasir məlumatlara görə hospitalizasiyanın ilk sutkalarında, sonradan rejimi genişləndirməklə, ən azı 20 dəqiqə ərzində oturmaq və ya yataqdan qalxmaq aktivlik hesab olunur ki, bu zaman bu kateqoriyadan olan xəstələrin hospitalizasiya müddətinin azalması müşahidə olunur.

Hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə antibiotiklərin seçilməsi

Hospitalizasiya olunmuş xəstələrin antibakterial terapiyası diaqnozu təsdiqləndikdən və diaqnostik nümunələr əldə edildikdən dərhal sonra başlanmalıdır. Lakin mikrobioloji müayinələr üçün nümunələrin toplanması və istənilən diaqnostik proseduralar antibakterial terapiyanın vaxtında başlanılmasına maneə ola bilməz. Son tövsiyyələrə görə antibakterial terapiya diaqnoz qoyulandan sonra 4 saatdan gec olmayaraq başlanılmalıdır.

Xəstə stasionara daxil olduqda pasiyentin vəziyyətinin ağırlığını qiymətləndirmək və lazım gəldikdə onun İTŞ-ə hospitalizasiya məsələsini həll etmək lazımdır. Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı hospitalizasiya olunmuş xəstələrin mütləq diaqnostik proseduraları aşağıdakılar hesab olunur:

• 
  Döş qəfəsi orqanlarının düz və yan proyeksiyada rentgenoloji müayinəsi;
  
• 
  Bəlğəmin qrama görə rənglənərək sitoloji müayinəsi;
  
• 
  Qanın iki dəfə kultural müayinəsi
  

Ağır olmayan xəstəxanadankənar pnevmoniyada bəlğəmin baktereoloji müayinəsi irinli bəlğəmi olan, bu vaxta qədər antibakterial terapiya almayan və ya klinik effektsizlik müşahidə edilən xəstələrdə məsləhət görülür. Ağır xəstəxanadankənar pnevmoniyada baktereoloji müayinə əgər xəstədən bəlğəm götürmək mümkündürsə istənilən halda göstərişdir. Legionelloz və pnevmokokk ekspress testlər və diaqnostikanın seroloji metodları bütün kateqoriya pasientlər üçün mütləq deyildir və ancaq xəstəliyin ağır gedişində göstərişdir.

Ağır xəstəxanadankənar pnevmoniyanın klinik və ya laborator əlamətləri (CRB-65 şkalaya görə 3 və ya 4 bal qiymətlə) və ya ağır sepsis simptomları olduqda pasiyentlərin müalicəsini İTŞ-də aparmaq məqsədəuyğundur.

Hospitalizasiya olunmuş xəstələrin terapiyasını parenteral antibiotiklərlə başlamaq məqsədəuyğundur(Cədvəl). Müalicənin 3-4 günündən sonra klinik effekt müşahidə olunur.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın terapiyası üçün parenteral antibakterial preparatların dozaları

Preparat	Doza
β-laktamlar Ampisillin/sulbaktam (unazin) Ampisillin Benzilpensillin Piperasillin/tazobaktim (baktosin) Sefoperazon/sulbaktam (sulperazon) Sefotaksim Seftriakson Seftazidim^* Sefepim^* Imipenem^* Meropenep^* Makrolidlər Azitromisin (zetamaks) Klaritromisin Spiramisin Eritromisin Ftorxinolonlar Levofloksasin (tavanik) Moksifloksasin Siprofloksasin^* Aminoqlikozidlər Amikasin^* Gentamisin^* Tobramisin^*	705m q ə\d hər 8-12 saat 1.0-2.0 q v\d,ə\d hər 6 saat 1-3 mln. TV v\d hər 6 saat 3.375 q v\d hər 6 saat 2-4 q v\d ,ə\d hər 8-12 saat 2q v\d, ə\d hər 8 saat 2q v\d, ə\d hər 24 saat 2q v\d,ə\d hər 8-12 saat 2-3 q v\d hər 12 saat 0.5 q v\d hər 6 saat və ya 1 q v\d hər 8 saat 1q v\d hər 8 saat 2,0 x 1 dəfə per os 0.5q v\d hər 24 saat 05 q v\d hər 12 saat 1.5-3 mln.BV v\d hər 8 saat 1q v\d hər 6 saat 0.5-0.75q v\d hər 24 saat 0.4q v\d hər 24 saat 0.4 v\d hər 8-12 saat 15-20mq/ kq/sut.v\d ,ə\d hər 24 saat 5mq/kq/sut. v\d,ə\d hər 24 saat 5mq/kq/sut. v\d,ə\d hər 24 saat