Xəstəxanaxarici pnevmaniya

* P.aeruginosa infeksiyasına şübhə olduqda və ya təsdiqləndikdə

əldə edildikdə (temperaturun normallaşması, intoksikasiyanın ifadəliliyi və xəstəliyin digər əlamətlərinin azalması) antibiotiklərin antibakterial terapiyanın tam kursunun qurtarmasına qədər parenteraldan perorala keçirilməsi mümkündür (pilləli terapiya). Pnevmoniyanın yüngül gedişində hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə dərhal antibiotiklərin daxilə qəbulu təyin edilir ki, bu da antibakterial terapiyanın maya dəyərini azaldır.

Bir sıra tədqiqatçılar sübut etmişlər ki, ağır xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrdə β-laktamı makrolidlərlə kombinasiyada işlətdikdə letallıq əhəmiyyətli dərəcədə azalır. Bu kateqoriya pasiyentlərdə (orta ağır və ağır xəstəxanadankənar pnevmoniya) makrolidlərin, xüsusən də İTŞ-də müalicə alanlara, əlavə edilməsi mütləqdir. Bundan başqa hospitalizasiya edilmiş xəstəxanadankənar pnevmoniyalı orta ağır və ağır xəstələrdə β-laktamla makrolidlərin kombinəolunmuş terapiyası ilə respirator ftorxinolonlarla terapiyadakı klinik effekt eynidir.

16-üzvlü makrolidlərin 14- və 15- üzvlü makrolidlərə davamlı pnevmokokk ştamlarına görə işlədilməsi, xüsusən də antibiotiklərin parenteral təyini vacib olan ağır gedişli xəstəxanadankənar pnevmoniyada daha məqsədə uyğundur. Ən çox təcrübə spiromisinlə toplanmışdır ki, bu da həm daxilə, həm də parenteral işlədilir.

Ağır xəstəxanadankənar pnevmoniyada parenteral yeridilən erkən ftoxinolonların (siprfloksasin, ofloksasin) klinik effektliyi barədə məlumatlar vardır. Lakin bu preparatlar zəif antipnevmokokk aktivliklə xarakterizə olunurlar və ağır pnevmoniyaların müalicəsində onların yeri məsələsi həll edilməmişdir. Onların β-laktamlarla kombinasiyası daha etibarlıdır. Respirator ftorxinolonların xəstəliyin ağır gedişində effektliyi barədə çoxsaylı kontrol edilən klinik tədqiqatlar vardır.

Ümumi palataya qəbul edilən xəstələr. (III qrup)

Hospitalizasiya olunmuş yüngül xəstəxanadankənar pnevmoniyalı pasiyentlərdə birinci mərhələdə makrolidlərlə müştərək benzilpenisillinin ( və ya ampisillinin) işlədilməsi məsləhət görülür. Alternativ preparat tək olaraq və ya makrolidlərlə kombinasiyada II-III nəsil sefalosporinlər və ya respirator ftorxinolonlarla monoterapiya hesab olunur. Bu kateqoriya xəstələrdə göstərilən antibakterial preparatların hər hansı birinin üstünlüyü və ya əlavə olaraq makrolid verilməsinin effektliyi barədə məlumat yoxdur.

İTŞ-dəki pasiyentlər ( IV qrupp)

İTŞ-də müalicə vacib olan ağır xəstəxanadankənar pnevmoniyalı pasiyentlərdə qrammənfi törədicilərin ( Klebsiella spp., E.coli, P.aeruginosa və s.) yüksək riski vardır, buna görə β-laktam antibiotikləri ( sefatoksim, seftriakson, amoksisillin/klavulanat) və makrolid tərkibli kombinə olunmuş terapiya məsləhət görülür. Alternativ variant β-laktamlarla respirator ftorxinolonların ( levofloksasin, maksifloksasin) kombinasiyası ola bilər.

Göy irin infeksiyasına şübhə olduqda, birinci sıra terapiya kimi göy irin əleyhinə β-laktamlar (seftazidim, sefoperazon, sefepim, imipenem, meropenem) istifadə olunur. Etapenemi P.aeruginosa-ya nisbətdə aktivliyinin olmamasına görə təyin etmək olmaz. Alternativ “üçlü” terapiya hesab olunur ki, buraya da göy irin əleyhinə β-laktamlar, ftorxinolon (siprofloksasin, levofloksasin) və ya aminoqlikozid gentamisin, amikasin) və makrolid daxildir.

Enterobacteriaceae və P.aeruginosa ilə törənən infeksiyanın risk faktorlarına aşağıdakılar aiddir:

• xəstənin yaşı 65-dən çox;

• AXOX;

•bronxoektazlar;

•bədxassəli törəmələr;

•şəkərli diabet;

•sistem qlükokortikoidlərin qəbulu;

•sitostatiklərin təyini;

•alkoholizm

Anaerob infeksiyaya yüksək risk olduqda inhibitor müdafiəli penisillinlər, sefoperazon (sulbaktam), karbapenemlər, klindomisin işlətmək lazımdır. Populyasiyada penisillinə davamlı pnevmokoklar yayıldıqda β-laktam antibiotiki kimi sefotaksim, seftriakson və ya sefepim işlətmək daha yaxşıdır. Seftazidimi aşağı antipnevmokokk aktivliyinə görə təyin etmək lazım deyil.

Mütləq yadda saxlamaq lazımdır ki, bu kateqoriya pasiyentlərdə terapiyanı dərhal ən aktiv preparatlarla ( aqressiv antibakterial terapiya) başlamaq lazımdır, çünki bunların təyininin ləngidilməsi letallığı əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

Stasionar şəraitdə antibakterial terapiyanın effektliyinin qiymətləndirilməsi.

Antibakterial terapiyanın ilkin qiymətləndirilməsi müalicə başlanandan 48-72 saat sonra aparılmalıdır. Bu dövrdə effektliyin əsas meyarı intoksikasiya və bədən hərarətinin azalması, tənəffüs çatəşmazlığının olmamasıdır. Əgər pasiyentdə yüksək hərarət və intoksikasiya saxlanılırsa və ya xəstəliyin simptomları proqressivləşirsə, o zaman müalicəni yararsız hesab etmək və antibakterial terapiyanı dəyişmək lazımdır.

Ikinci mərhələdə antibakterial terapiya effektsiz olduqda xəstəni diaqnozu dəqiqləşdirmək və ya xəstəxanadankənar pnevmoniyanın mümkün fəsadlarını aşkar etmək üçün müayinə etmək lazımdır.

Ahıl yaşlı pasiyentlərdə xəstəliyin ağır gedişində ən çox parenteral β-laktamlarla makrolidlərin kombinasiyalı tətbiqi məsləhət görülür.

Stasionar şəraitdə antibakterial terapiyanın müddəti.

Ağır olmayan xəstəxanadankənar pnevmoniyada antibakterial terapiya bədən hərarətinin davamlı normallaşması halında (3-4 gün ərzində) qurtara bilər. Belə yanaşmada müalicənin müddəti 7-10 gün təşkil edir. Dəqiqləşdirilməmiş etiologiyalı ağır pnevmoniyada 10-günlük antibakterial terapiya məsləhətdir. Elə bu müddətdə də leykositozun itməsi müşahidə olunur. Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın mikoplazma və ya xlamidiya etiologiyasına klinik və/və ya epidemioloji məlumatlar olduqda terapiyanın müddəti 14 gün təşkil etməlidir.

Antibakterial terapiyanın daha uzun müddəti stafilokokk etiologiyalı və ya qram mənfi enterobakteriyalarla törənən xəstəxanadankənar pnevmoniyalarda 14 gündən 21 günə qədərdir. Legionellyoz pnevmoniyada antibakterial terapiyanın müddəti 21 gün təşkil edir.

Antibakterial terapiyanın effektlilik meyarları:

• temperatura <37.5⁰ C;

•intoksikasiyanın olmaması;

•tənəffüs çatışmazlığının olmaması (tənəffüsün tezliyi <20/dəq.);

•irinli bəlğəmin olmaması;

•qanda leykositlərin miqdarı<10x10⁹/l, neytrofillər<80%, cavan formalar<6% ;

•Rentgenoqrammada mənfi dinamikanın olmaması

Pilləli antibakterial terapiya.

Pilləli antibakterial terapiya antibiotiklərin iki mərhələli təyinini nəzərdə tutur: pasiyentin klinik vəziyyətini nəzərə almaqla daha qısa müddətdə parenteral yeridilmədən peroral yeridilməyə keçmək. Pilləli terapiyanın ideyası ondadır ki, antibiotikin parenteral yeridilməsi müddəti azalmaqla müalicənin maya dəyəri aşağı düşür və pasiyentin stasionarda qalma müddəti qısalır, belə ki, peroral qəbulu ev şəraitində də davam etdirmək olar. Bu zaman terapiyanın klinik effektliyi saxlanılır və postinfeksion fəsadlar riski azalır. Pilləli terapiyanın optimal variantı eyni preparatın, (məsələn, levofloksasin və ya amoksisillin/klavulanat) iki dərman formasının (parenteral yeritmə və daxilə qəbul üçün) ardıcıl işlədiməsidir ki, bu da müalicənin ardıcıllığını təmin edir.

Antimikrob xassəsi ilə bir birinə yaxın olan və qazanılmış rezistentliyin eyni səviyyəsinə malik olan, məsələn, seftriakson və amoksisillin/klavulanat kimi antibakterial preparatların ardıcıl işlədilməsi mümkündür.

Antibiotikin parenteral yeridilməsi qaydasının perorala keçilməsini xəstənin vəziyyətinin stabilləşməsində, temperaturun normallaşmasında və xəstəxanadankənar pnevmoniyanın klinik şəkli yaxşılaşdıqda həyata keçirmək lazımdır. Bu zaman aşağıdakı meyarlardan istifadə etmək məqsədəuyğundur:

•8 saat intervalla son iki ardıcıl ölçmə zamanı normal bədən hərarəti (37.5⁰ C);

•təngnəfəsliyin azalması, huşun pozğunluğunun olmaması;

•xəstəliyin digər simptomlarının müsbət dinamikası;

•qastrointestinal absorbsiyanın pozğunluqlarının olmaması;

•xəstənin peroral müalicəyə razılığı (hazır olması)

Pilləli terapiya üçün işlədilən antibiotiklərin sayı çoxdur: amoksisillin/klavulanat, sefuroksim, klaritromisin, azitromisin, spiromisin, eritromisin,levofloksasin, moksifloksasin, ofloksasin, siprofloksasin. Peroral dərman forması olmayan antibiotiklər üçün antimikrob spektrinə görə yaxın preparatla ( məsələn, ampisillin və amoksisillin) əvəz edilmə mümkündür.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müalicəsindəki səhvlər.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müalicəsindəki tipik səhvlərə aşağıdakılar aiddir:

•pnevmoniyanın etiologiyasının risk faktorlarının və törədicinin rezistentliyinin nəzərə alınmaması;

•ko-trimoksazol və tetrasiklinlərin tətbiqi-respirator patogenlərin rezistentliyinin yüksək səviyyəsi;

•gentamisinin işlədilməsi-pnevmokokka qarşı aktivliyin olmaması(göy irin infeksiyasına şübhə olan İTŞ-dəki pasientlər istisna olmaqla);

•aşağı bioloji mənimsəməli antibiotiklərin (ampisillin) daxilə qəbulu;

•antibakterial terapiyanın yersiz olaraq uzadılması kursları, xüsusilə də effektivliyin markeri kimi rentgeneloji dinamika götürüldükdə

Nəticə

Beləliklə, xəstəxanadankənar pnevmoniyalı xəstələrin müalicəsi çətin məsələ hesab olunur ki, bu da rezistentliyin artması və respirator patogenlərin həssaslığı haqqında ölkə üzrə məlumatların məhdudluğu ilə şərtlənən antibakterial preparatın seçilməsi problemi ilə bağlıdır. Antibiotiklərin əsas siniflərinə qarşı rezistentlik pnevmokokkların tetrasiklin və ko-trimoksazola yüksək səviyyəli davamlılığı istisna olmaqla, indiki zamanda Rusiya üçün aktual problem hesab olunmur. Son vaxtlar diaqnostik yanaşmalar bütövlükdə əhəmiyyətli dəyişməmişdir. Lakin, klinik- diaqnostik şkalaların, xüsusən də CRB-65-in tətbiqi diqqətəlayiqdir ki, bu da pasiyentin vəziyyətinin ağırlığının ambulator şəraitdə müəyyən edilməsinə və onun aparılmasının sonrakı taktikası məsələsinin həllinə imkan verir.

Terapiya seçildikdə pasiyentləri müalicə şəraitindən (ambulator, ümumi palata, İTŞ) , risk faktorlarının olması və yanaşı xəstəliklərdən asılı olaraq qruplara bölünməsi məsləhət görülür(cədvəl). Xəstəxanadankənar pnevmoniyaların müalicəsində hal-hazırda antibiotiklərin əsas 3 sinfi mövcuddur: β-laktamlar, makrolidlər və ftorxinolonlar( ən əvvəl respirator).

Yadda saxlamaq lazımdır ki, hər sinfin daxilində təkcə ən aktiv deyil, həm də ən təhlükəsizini ayırmaq lazımdır. Ən vacib antibakterial müalicənin vaxtında başlanması və mümkün olan yerdə pilləli terapiyanın işlədilməsidir. Kombinə olunmuş terapiyadan istifadə etdikdə ilk növbədə β-laktamlar və makrolidlərin kombinasiyasını yadda saxlamaq lazımdır. Digər qrup preparatların (bronxodilatatorlar, immunomodulyatorlar və s.) təyininin, həmçinin fizioterapevtik müalicənin məqsədəuyğunluğu məsələsi sübut olunmuş məlumatların olmaması üzündən açıq qalmışlar.Virus mənşəli xəstəxanadankənar pnevmoniyanın farmakoterapiyası hal-hazırda mümkün deyil ki, bu da virus əleyhinə preparatların kifayət qədər olmaması ilə bağlıdır.

Xəstəxanadankənar pnevmoniyanın etiologiyası və empirik antibakterial terapiya üçün preparatların seçilməsi.

Pasiyent qrupları	Pasiyentlərin xarakteristikası	Törədicilər	Terapiya
I	Ambulator pasiyentlər. 60 yaşdan cavan, yanaşı patalogiyası olmayan yüngül gedişli XP şəxslər	S.pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H.influenzae	Daxilə β-laktamlar(amoksisillin) və ya daxilə makrolidlər(klaritromisin,azitromisin)
II	Ambulator pasiyentlər.60 yaşdan böyük və/və ya yanaşı patalogiyalı yüngül gedişli XP şəxslər	S. pneumoniae H.influenzae S.Aureus Enterobacteriaceae	β-laktamlar(amoksisillin,amoksisillin/klavuanat daxilə, ampisillin\sulbaktam (unazin), sefotaksim, seftriakson, sulperazon- parenteral) plyus makrolidlər (zetamaks) və ya respirator ftorxinolonlar(tavanik) v/d
III	Hospitallaşdırılmış pasiyentlər(ümumi profilli şöbə) yüngül gedişli XP	S. pneumoniae H.influenzae C. pneumoniae S.Aureus Enterobacteriaceae	β-laktamlar(amoksisillin/klavulanat, ampisillin\sulbaktam (unazin),sefotaksim,seftriakson v/d plyus və ya v/d makrolidlər, və ya v/d respirator ftorxinolonlar)
IV	Hospitallaşdırılmış pasiyentlər(İTŞ) ağır gedişli	S. pneumoniae Legionella spp. S.Aureus Enterobacteriaceae	V/d β-laktamlar (sefotoksim,seftriakson,amoksisillin/klavulanat, ampisillin\ sulbaktam (unazin)) plyus v/d siprofloksasin və ya II-III nəsil aminoqlikosidlər plyus və ya azitromisin v/d və ya v/d respirator ftorxinolonlar

* Risk faktorları olduqda və ya təsdiq olunmuş P aeruginosada parenteral olaraq piperasillin/tazobaktam, sefepim, imipenem və ya meropenemin təyini vacibdir.

Mütləq diaqnostik minimum(ODM)

Anamnez Klinik müayinə Qanın, bəlğəmin və sidiyin ümumi analizi Döş qəfəs orqanlarının rentgenoqramması Bəlğəmin 3 sınaq Sil-Nilson metodu ilə müayinəsi VMB(+) VMB(-) Vərəm əleyhinə dispanserə müalicə üçün köçürülmə Antibiotiklərlə müalicə(pnevmoniya kimi) 2 həftədən sonra Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrammasını təkrarlamaq Bəlğəmin 3 sınaqla Sil-Nilson metodu ilə müayinəsini təkrarlamaq VMB(+) VMB(-) Vərəm əleyhinə dispanserə müalicə üçün köçürülmə 1.Aspirasion fırça və digər növ biopsiya ilə bronxoskopiya 2.Sitoloji müayinə və bioptatın Sil-Nilsenə görə müayinəsi Nəticə müsbətdir(vərəmin morfoloji əlamətləri və ya VMB(+)) Nəticə mənfidir Vərəm əleyhinə dispanserə müalicə üçün köçürülmə Pnevmoniya müalicəsini davam etdirmək

Şəkil.Ağ ciyərlərin vərəmi və pnevmoniyanın differensial diaqnostik alqoritmi

Cədvəl.Ağ ciyərlərin infiltrativ vərəmi və pnevmoniyanın klinik əlamətləri(%)

Əlamətlər	Vərəm (n=48)	Pnevmoniya (n=51)
Xəstəliyin başlanğıcı Kəskin Yarımkəskin Bədən hərarəti >39^0C 38-39^0C <38^0C İntoksikasiya Zəiflik Adinamiya Tərləmə “gecətərləməsi” Çəkinin azalması Öskürək Quru Bəlğəmli Bəlğəmin xarakteri Selikli Selikli-irinli Irinli Çürüntülü “paslı” Qanhayxırma Plevral ağrı Təngnəfəslik Perkutor səsin qısalması Bronxial tənəffüs Quru xırıltılar Krepitasiyalar Yaş xırıltılar Leykositlər(10 ^9/l) 4.0-9.0 9.0-12.0 12.0-15.0 >15.0 Çubuqnüvəli neytrofilyoz Limfopeniya Monositoz EÇS(mm/s) <30 30-50 >50 Bəlğəmdə VMB aşkar edilməsi	10.4 89.6 33.3 10.4 56.3 85.4 4.2 47.9 20.8 20.8 27.1 72.9 33.3 25.0 12.5 2.1 - 14.6* 39.6* 39.6 33.3 - 6.3 - 60.4* 57.4 32.0 10.6 - 19.6* 55.3* 32.0* 38.3 44.7 17.0 70.8	11.8 88.2 23.5 11.8 64.7 82.4 - 35.3 - - 23.5 76.5 29.4 23.5 19.6 - 4.0 7.8* 60.8* 19.6 35.3 23.5 11.8 54.9 27.4* 41.2 21.5 25.5 11.8 55.3* 19.6* 9.8* 31.4 43.1 25.5* -

*P<0.05

Cədvəl. Ağ ciyərlərin infiltrativ vərəmi və pnevmoniyalı xəstələrdə ağ ciyərlərdə iltihabi prosesin lokalizasiyası.

Xəstəlik	İltihabi prosesin ağ ciyərlərdə lokalizasiyası(%)
	İkitərəfli	Yuxarı pay	Orta pay və dilcik seqmentləri	Aşağı pay
Vərəm (n=48)	18.7*	45.8*	16.7	18.7*
Pnevmoniya (n=51)	2.0*	21.6*	15.7	60.7*

*P<0.05

Cədvəl.

Kazeoz və krupoz pnevmoniyalı xəstələrdə ağ ciyərlərdəki iltihabi prosesin lokalizasiyası

Xəstəlik	İltihabi prosesin ağ ciyərlərdə lokalizasiyası(%)
	İkitərəfli	Yuxarı pay	Orta pay və dilcik seqmentləri	Aşağı pay
Vərəm (n=41)	29.3*	61.0*	17.0	22.0*
Pnevmoniya (n=30)	2.0*	36.7*	16.7	44.6*

*P<0.05

Cədvəl.Kazeoz və krupoz pnevmoniyaların klinik əlamətləri(%)

Əlamət	Vərəm(n=41)	Pnevmoniya (n=30)
Xəstəliyin başlanması Kəskin Yarımkəskin Bədən hərarəti >39^0C <39^0C İntoksikasiya Zəiflik Adinamiya Tərləmə “gecətərləməsi” Çəkinin azalması Öskürək Quru Bəlğəmli Bəlğəmin xarakteri Selikli Selikli-irinli Irinli Çürüntülü “paslı” Qanhayxırma Plevral ağrı Təngnəfəslik Perkutor səsin qısalması Bronxial tənəffüs Quru xırıltılar Krepitasiyalar Yaş xırıltılar Leykositlər 4.0-9.0 9.0-12.0 12.0-15.0 >15.0 Mielositlər Metamielositlər Çubuqnüvəli neytrofiloz Limfopeniya Monositoz EÇS(mm/saat) <30 30-50 >50 Bəlğəmdə VMB aşkarlanması	45.6 35.4 61.0 39.0 100.0 78.0* 100.0* 100.0 100.0* 56.1 43.9 17.1 48.7 24.4 9.8 - 34.1* 61.0 100.0 100.0 41.2 26.8 - 73.2 22.2 22.2 24.4 31.4 - - 61.0 100.0* 41.5* 12.2 34.1 53.7 95.1	60.0 40.0 53.4 46.6 100.0 16.7* 43.3* - 16.7* 23.3 76.7 26.7 30.0 23.3 10.0 10.0 3.3 60.0 50.0 76.7 30.0 3.3* 6.7 60.0 30.0 23.3 20.0 26.7 13.3 6.7 56.7 36.7* 6.7* 23.3 43.3 33.4 -

*P<0.05