VULVA KANSER NDE
PROGNOZ VE YÖNET M
Konu Yazarı
Prof. Dr. Sinan BERKMAN
Op. Dr. Samet TOPUZ
Yazı ma adresi
stanbul Ünivrsitesi
stanbul Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve
Do um Anabilim Dalı
STANBUL
nsidans
Vulva kanseri tüm genital kanserlerin %5’ini, kadınlarda
görülen kanserlerin %1’ini olu turur.
Birle ik Devletler’de endometrium, over ve serviks
kanserinden sonra dördüncü sıklıkta görülen genital
kanserdir
(1)
.
Ancak son yıllarda gerek ya am süresinin uzaması
gerekse HPV enfeksiyonları insidansının artması nedeniyle
vulva kanseri görülme sıklı ında artı meydana gelmi tir.
Etyoloji
Vulva kanseri için spesifik bir etyolojik ajan
saptanmamı tır. Sıklıkla i man hipertansif, diyabetik ve
nullipar hastalarda sık görülmü olmasına ra men vaka-
kontrol çalı malarında bunların hiçbirisi risk faktörü
olarak belirlenmemi tir
(2,3)
.
Servikal, vaginal ve vulvar preinvaziv ve invaziv
lezyonlarının birlikte görülme sıklı ı arasında dikkat
çekici bir artı vardır
(4,5)
. Serviks, vagina ve vulva
embryolojik olarak ortak kökene sahip oldu u için aynı
onkojenik ajana birden fazla yanıt oldu u dü ünülmektedir
(multisentrik neoplazi). Buradan yola çıkarak serviks
kanseri etyolojisinde rol oynayan faktörlerin vulva kanseri
için de risk faktörü olu turabilece i ileri sürülmektedir.
Vulvada in situ karsinom immun sistemi zayıf ya lı
hastalarda genellikle invaziv forma dönü ür. Brindan ve
ark.
(3)
yaptı ı vaka kontrollu çalı malarda birden fazla
seksüel partneri olan, genital wart hikayesi olan, sigara
içen hastalarda risk önemli ölçüde artmı bulunmaktadır.
HPV enfeksiyonları ile ili kisi de erlendirildi inde
iki farklı biyolojik tipte vulva kanseri varlı ından söz
edileblir (Tablo I)
(6,7)
.
Tablo I. Vulva kanseri biyolojik tipleri
Vulva kanseri ile ili kili oldu u saptanan di er
hastalıklar HSV-2 enfeksiyonu, sfiliz, granulamatoz
hastalıklar (lenfogranulamao venorum, granuloma
inguinale) ve kronik immunsüpresyondur. Vulva kanseri
olan hastaların yakla ık %5’i sfiliz için pozitif serolojik
test gösterirken, bu hastalarda kanser daha daha erken
ya larda görülür ve daha az diferensiyedir
(6,7)
.
Epidemiyoloji
Vulva kanserinin ortalama görülme ya ı 65-75’tir.
Olguların %15’i 40 ya ın altında, yarısı 70 ya üzerindedir.
Hastalı ın sosyoekonomik düzeyi dü ük ya lı hastalarda
görüldü ü epidemiyolojik çalı malarda gösterilmi tir
(1,3)
.
Bu bulguya dayanarak vulva kanserinin yetersiz
hijyen ko ullarıyla ili kili oldu u dü ünülse de kesin
olarak kanıtlanamamı tır. nsidansında ırk, parite ve
gravidenin rol oynadı ı gösterilememi tir.
Patoloji ve Lokalizasyon
Gros olarak bakıldı ında kabarık, ülsere lezyonlar
eklindedir. Ya lılarda genellikle unifokal, gençlerde
multifokal ve ya multisentriktir. Lezyonlar %70 oranında
labiumlarda (%40 labium majus, %20 labium minus, %10
klitoris) görülür. Perine ve di er bölgeler seyrek tutulur ve
nadiren lezyonlar yan yana (kissing lezyon) bulunur
(1,4)
.
Vulva kanserleri içinde en sık görüleni yassı epitel
hücreli kanserdir ve bu yazıda temel olararak yassı hücreli
kanserden bahsedilecektir. Onu sırasıyla melanom,
adenokanser, bazal hücreli kanser, sarkom ve paget
hastalı ı izler (Tablo II)
(8)
.
Tablo II: Vulva kanseri histolojik alt tipleri
VULVA KANSER NDE PROGNOST K
FAKTÖRLER
Vulva kanserinde prognoz hastalı ın evresine, tümörün
büyüklü üne, invazyon derinli ine, lenf nodu (LN)
tutulumuna, metastazların varlı ına, cerrahi sınırların pozitif
olup olmamasına, lenfovasküler alan tutulumu olup
olmamasına göre de i mektedir
(9)
. Bunun yanında prognoz
belirlemede s-fazı fraksiyonu, p53, HER-2/neu, epidermal
growth faktör reseptörü, tümör proliferasyon oranları gibi
moleküler faktörlerin de önemi vardır (10).
1998 yılından bu yana vulva kanseri evrelemesinde FIGO
59
Histolojik alt tip
%
Yassı hücreli karsinom
86.6
Melanom
5.7
Adenokarsinom
3.7
Sarkom
1.7
Bazal hücreli karsinom
2.0
Paget hastalı ı (invaziv)
<1.0
TJOD - Uzmanlık Sonrası E itim ve Güncel Geli meler 2004;1:58-64
HPV ile ili kili
HPV ile ili kili olmayan
Genç ya larda
Ya lı kadınlarda
Genellikle multisentrik
Genellikle unisentrik
HPV tip 16 ve 18 içerirler
HPV ile ili kili görünmemektedir
Olguların %10-30’una serviks
Vulvar distrofi ile ili ki gösterirler
ve vagina kanseri e lik eder
Hipertrofik distrofi
Liken sklerosiz
Sigara ile ili ki gösterirler
Kötü diferensiyedir (bazoloid)
yi diferensiye (keratinize)
sistemi (Tablo III) kullanılmaktadır. 1995 yılında evre 1
invazyon derinli ine göre evre 1A ve 1B olarak ikiye
ayrılmı tır.
Tablo III: Vulva kanserinde F GO evrelemesi
Evre prognoz ili kisi
Vulva kanserinde uygun tedavi sonrası ortalama 5
yıllık sa kalım % 70 civarındadır. Evre arttıkça sa kalım
oranı dü mektedir
(11)
. Evrelere göre 5 yıllık sa kalım
Tablo IV’te gösterilmi tir.
Tablo IV: Vulva kanserinde evrelere göre sa kalım
Lenf nodu tutulumu
Tek ba ına en önemli prognostik faktördür. Lenf
nodlarının durumu mutlaka cerrahi-patolojik olarak
bilinmelidir. Lenf nodu tutulumu olmayan olgularda 5
yıllık sa kalım %90 iken, lenf nodu tutulumu varlı ında
bu oran % 50’ye inmektedir. Lenf nodu tutulumunun
bilateral olması, tutulan lenf nodu sayısı, metastatik
tümörün büyüklü ü, metastatik hastalı ın derecesi
prognozla yakın ili ki gösterir (Tablo V)
(11)
.
Tablo V: Lenf nodu tutulumu ve sa kalım ili kisi
nvazyon derinli i
Vulva kanserinde lenf nodu pozitifli i ile tümörün
invazyon derinli i arasında pozitif korelasyon vardır
(12)
.
nvazyon derinli i 1 mm’den az ise lenf nodu tutulumu
%3.1 oranındadır. Bu oranlar 2, 3, 4, 5 mm için sırasıyla
%8.9, %18.6, %30.9, %33.3 olarak bulunmu tur.
Tümör çapı
Benzer ekilde tümör çapı ile inguinal lenf nodu
tutulumu arasında pozitif korelasyon vardır
(10)
. Tümör
çapı 1 cm’den küçük oldu unda lenf nodu tutulumu %18,
1.1-2 cm için %19.4, 2.1-3 cm için %31.4, 3.1-4 cm için
%54.3, 4.1-5 cm için %39.6, 5 cm’den büyük oldu unda
%51.8 ve toplamda %34.2 oranında bulunmu tur. Tümör
çapı arttıkça kontrlateral ve bilateral inguinal lenf nodu
tutulum oranı artmaktadır.
VULVA KANSER YAYILIM YOLLARI
Lenfatik, kom uluk ve hematojen yolla olmak üzere
ba lıca vulva kanseri 3 yolla yayılır.
Lenfatik yayılım
Lenfatik yayılım erken dönemde gerçekle ir
(13)
.
Sırasıyla önce yüzeyel inguinaller, sonra derin femoraller
ve en sonunda pelvik lenf nodları tutulur. Yayılım
genellikle Camper fasyası ve fasya lata arasında yerle mi
inguinal lenf nodlarına olur. Yüzeyel yayılım olmadan
femoral nodlar tutulabilse de do rudan pelvik nodlara
yayılım ihmal edilebilecek kadar azdır. % 30 oranında
inguinofemoral tutulum görülür. Femoral lenf nodlarının
en önemli olanları inguinal ligaman altına yerle mi
bulunan ‘Cloquet’s’ lenf nodlarıdır. Pelvik lef nodlarının
tutulma insidansı %2-12 arasında de i ir. nguinofemoral
nod tutuldu unda pelvik lenf nodlarının pozitif olma
olasılı ı % 18 bulunmu tur
(14)
. Klitoris bölgesindeki
tümörlerde direk pelvik lenf nodlarına yayılım olabilmek-
tedir ancak bu da ihmal edilebilecek kadar nadirdir.
nguinofemoral lenf nodlarının tutulması tümör çapı,
invazyon derinli i ve tümör kalınlı ı ile do ru orantılıdır.
Hematojen yayılım
Hastalı ın ileri evresinde gerçekle ir. Ço unlukla
organ tutulumu eklindedir ve lenf nodları bu a amada
sıklıkla pozitiftir
(15)
. Bir ve ya iki inguinal lenf nodu
tutulumu varlı ında uzak metastaz olasılı ı dü ük iken
Sinan Berkman ve Samet Topuz:Vulva kanserinde prognoz ve yönetim
60
FIGO Evre
TNM Evre
Tanımlama
0
N/A
n situ karsinom
I
T1, N0, M0
Tm. vulva/perinede,
< 2 cm
IA
N/A
invazyon derinli i
< 1 mm
IB
N/A
invazyon derinli i
> 1 mm
II
T2, N0, M0
Tm. vulva/perinede
> 2 cm
III
T1, N1, M0
T2, N1, M0
Tümör çapı de i ebilir
qDistal uretra / vagina / anüs
T3, N0, M0
qUnilateral inguinal LN tutulumu
T3, N1, M0
IVA
T1, N2, M0
Proksimal uretra, mesane mukozası,
T2, N2, M0
rektum mukozası, kemik pelvis
veya bilateral inguinal LN tutulumu
T3, N2, M0
T4, any N, M0
IVB
Any T, any N, M1
Uzak metastaz (pelvik LN dahil)
Evre
5 yıllık sa kalım (%)
I
90
II
77
III
51
IV
18
Ortalama
70
Lenf nodu
Sayı
%
5 yıllık sa kalım
Negatif
385
65.5
90.9
Pozitif
203
34.5
57.2
Pozitif LN sayısı
1-2
125
61.2
75.2
3-4
40
19.7
36.1
5-6
19
7.4
24.0
7
16
7.9
0
Unilateral (+)
141
69.5
70.7
Bilateral (+)
62
30.5
25.4
üç veya daha fazla lenf nodu tutulmu ise uzak metastaz
olasılı ı artmaktadır.
Direk yayılım
Vagina, anüs, üretra gibi kom u organlara do rudan
yayılım eklinde olur. KNER Unilateral Lezyonlarda
Tümör Kalınlı ı ile ngu Arasındaki li
VULVA KANSER TEDAV S
Tarihçe
Vulva kanseri cerrahi yapılmayan dönemlerde,
tedavisi mümkün olmayan çaresiz hastalıklardan biri
olarak kabul edilirdi. Hastaların ve hekimlerin hastalı ı
fark etmemeleri sonucu tanı genellikle ileri evrelerde
konulurdu. Bu hastalar tümörün vulva, anus, uretra, vagina
ve bölgesel lenfatiklere yayılımı ile yava yava ve acı
çekerek hayatlarını kaybederlerdi. Amerika’dan Taussig
(16)
ve daha sonraları
ngiltere’den Way
(17,18)
cerrahi
yakla ım ile vulva kanserinin tedavi edilebilir bir hastalık
oldu unu göstermi lerdir. Taussig ve Way tarafından tarif
edilen kelebek (butterfly) ve uzun boynuz (longhorn)
insizyon ile yapılan en bloc radikal vulvektomi ile pek
çok hastanın hayatı kurtulmu tur. Radikal insizyon
yapılmasının nedeni eskiden vulva kanserinin diffüz bir
hastalık olarak kabul edilmesi ve lenf nodlarına yayılımının
temadiyet ile oldu una inanılmasıydı. En blok radikal
vulvektomi ve inguinofemoral lenf adenektomi yapılması
sonucu 5 yıllık sa kalım evre 1’de %90, tüm evrelerde
ise %70 civarında idi. Bu yüksek kür oranlarına kar ılık
yapılan radikal operasyonların %2 mortalite ve erken
dönemde %50’ye varan oranda yara komplikasyonları,
geç dönemde %30-70 ekstremitelerde lenf ödem, lenfokist
olu umu, %15-20 sistosel, rektosel, üriner inkontinans,
%75 seksüel disfonksiyon geli mesi gibi önemli morbidite
sonuçları vardı
(19)
. Bunun yanında hastalar uzun süre
hastanede kalmak zorunda kalıyorlardı. inal LMetast
Son 10-15 yılda radikal operasyonların morbidite
ve mortalitesinden kaçınmak için, aynı ba arı oranını
vaat eden ve rekürrensi minimuma indirgeyen daha
konzervatif yeni cerrahi tekniklerin ortaya çıkmasıyla
eskiden sıklıkla uygulanan radikal operasyonlar terkedilme
yoluna gidilmi tir. Bölgenin anatomisinin daha iyi
bilinmesi, lenfatik yayılım mekanizmasının anla ılması
ve lenf nodu metastazlarının insidensinin açıklı a
kavu masından sonra en blok radikal vulvektomi ve
bilateral inguino-femoral lenf adenektomi günümüzde
ender uygulanan bir cerrahi prosedür haline gelmi tir.
VULVA KANSER NDE GÜNCEL TEDAV
Vulva kanseri tedavisi planlanırken lezyonun büyüklü ü,
lokalizasyonu, yaygınlı ı invazyon derinli i, lenfovasküler
alan tutulumu, lenf nodu tutulumu, histolojik tipi, tümör dı ı
vulva cildinin durumu, hastanın performanı ve e lik eden
hastalıklar gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Vulva
kanserinde tedavi modaliteleri, cerrahi, radyoterapi, kombine
(cerrahi + radyoterapi)
tedavi ve destekleyici tedavi olarak gruplandırılabilir
Tümöre yakla ımda modifikasyonlar
Seçilmi olgularda konzervatif vulva rezeksiyonu (geni
rezeksiyon, radikal lokal rezeksiyon) yapılabilir. Di er yandan
hastanın evresine göre üç çizgi vulvektomi ya da radikal
vulvektomi yapılabilir. Cerrahi sınırlar lokal rekürrensin en
önemli prediktörüdür. Cerahi sınır tüm kenarlarda bir
santimden büyük olmalı ve diseksiyon
derin perineal fasianın altına kadar inmelidir.
Lenf noduna yakla ımda modifikasyonlar
Lenf nodlarıyla ilgili cerrahi yakla ım u seçenek-lerden
birisi olabilir; lenf adenektomi yapmamak (erken evrede),
selektif inguinal lenf adenektomi, sepere inguinal insizyonlar
(üç çizgi), lateral lezyonlarda unilateral lenf adenektomi,
laparoskopik lenf adenektomi, pelvik lenf adenektomi, lenfatik
haritalama. Vulva kanserinde uygulanacak tedaviyi belirleyen
en önemli faktör hastalı ın evresidir.
Evre IA (Mikroinvaziv Kanser)
Lezyon 2 cm’den küçük, invazyon derinli i 1 mm’den
az ise inguinal lenf adenektomiye gerek yoktur
(11,20)
.
nvazyon derinli inin 1 mm’nin altında olması durumunda,
lenf nodu tutulma olasılı ı çok dü üktür. Tümörün 1 cm
dı ından negatif cerrahi sınırları sa layarak geni eksizyon
ile çıkartılması yeterlidir. Mikroinvaziv kanserler daha genç
ya taki kadınlarda görülür ve HPV ile ili ki gösterirler.
Multifokal preinvaziv hastalık sıklıkla mikroninaziv kansere
e lik etti i için alt genital sistem ayrıntılı ara tırılmalıdır.
Vulvanın ba ka bir yerinde rekürrens riski yüksektir. zleme
yılda iki kez kolposkopi, gerekirse biyopsi ile destekli
yapılmalıdır
Evre IB ve Evre II
Geleneksel yakla ım radikal vulvektomi + bilateral
inguinal-femoral lenf adenektomidir. Bu yöntemle lokal
kontrol ve 5 yıllık sürvi mükemmeldir (>%90), ancak
61
TJOD - Uzmanlık Sonrası E itim ve Güncel Geli meler 2004;1:58-64
beraberinde yüksek oranda morbidite getirmektedir. Bu
nedenele günümüzde konzervatif yakla ımlar tercih
edilmektedir. Kronik inguinal komplikasyon riskleri lenf
adenektominin derecesi ile yakın ili ki göstermektedir.
Süperfisiyel ve derin lenf adenektomi uygulanan hastalarda
bu risk daha artmakta radyoterapi eklenirse morbidite riski
maksimuma çıkmaktadır. nvazyon derinli i 1 mm’den fazla
ise lenf nodu metastaz insidansı artmaktadır. 3 mm’ye kadar
%5, 3-5 mm oldu unda % 11, 5 mm’den fazla ise %40
oranında lenf nodu metastazı görülebilmektedir. Lezyonun
lateral veya orta hatta olması yakla ımı belirler. Lateral lezyon
orta hattaki yapılardan (klitoris, introitus, perine) en az 1 cm
uzaklıkta olan lezyonlardır. Bu olgularda kontrlateral inguinal
len nodu metastaz olasılı ı %1’den azdır. Dolayısıyla ipsilateral
lenf adenektomi yeterlidir ( ekil 1). psilateral lenf nodu (+)
ise, kontrlateral lenf adenektomi yapılmalıdır, zira bilateral
inguinal lenf nodu tutulma olasılı ı %15’e ula ır
(21,22)
. Orta
hatta yerle mi tümörlerde radikal tümör eksizyonu ve bilateral
inguinal lenf adenektomi gerekecektir ( ekil 2).
ekil 1: Vulva kanseri evre I-II lateral lezyonlarda tedavi
ekil 2: Vulva kanseri evre I-II orta hat lezyonlarında tedavi
Günümüzde deneyimlerimiz lenf adenektominin
sınırlarını belirlemi tir. Geleneksel olarak inguinal lenf
nodu (+) olgularda ekstraperitoneal pelvik lenf adenektomi
uygulanmakta idi. Ancak bu cerrahi prosedür morbiditeyi
anlamlı derecede yükseltmektedir. Jinekolojik Onkoloji
Grubunun (GOG) ba latmı oldu u randomize çalı ma
inguinal lenf nodu (+) olgularda pelvik lenf adenektomi
veya radyoterapiyi kıyaslayan çalı ma kısa süre sonra
sona erdirilmi tir
(21)
. Zira radyoterapi grubundaki
hastalarda anlamlı sürvi farkı izlenmi tir. Bu çalı ma esas
alınarak pelvik lenf adenektomi vulva kanserinin cerrahi
yakla ımında standart i lem olmaktan çıkmı tır. ki veya
daha fazla inguinal lenf nodu (+) hastalarda pelvik
radyoterapi standart tedavi olmu tur. Ancak bulky pelvik
lenf nodu durumunda bulky lezyonu cerrahi olarak
çıkartmak gündeme gelebilir.
Cerrahi Yakla ımda Konservatif Yakla ımın Riskleri
Sınırlı insizyon ile evre I olgularda sürvi %90
sa lanırken hem anatomi korunmu olur, hem de seksüel
fonksiyon bozuklukları kabul edilebilir hale getirilir.
Konzervatif cerrahinin bazı potansiyel riskleri vardır;
vulva cildinde rekürens, inguinal lenf nodlarının yetersiz
ara tırılması, okült cilt metastazlarının geride bırakılması.
Beklenmeyen ipsilateral lenf nodu pozitifli i olguların
% 3-5’inde görülür
(23,24)
. Kontrlateral lenf nodlarının
atlanması pek ola an de ildir.
Evre III ve Evre IV
Lokal ileri vulva kanserlerinde de yakla ım de i mi
daha konzervatif bir hal almı tır. Geçmi te standart
yakla ım radikal vulvektomi, inguino-femoral ve pelvik
lenf nodu diseksiyonu idi. Anüs, rektum, rektovaginal
septum, proksimal üretranın tutuldu u durumlarda
ilaveten anterior veya posterior ekzentrasyonlar
uygulanmakta idi. Bu yakla ımla %50’lere varan 5 yıllık
sa kalım elde edilmesine ra men, genellikle ya lı ve
medikal problemi olan bu hastalarda yapılan cerrahi
giri imler yüksek bir mortalite ve morbidite ile
sonuçlanmaktaydı
(25)
. Günümüzde radyoterapi veya
kemoradyasyondan sonra daha konzervatif cerrahi
uygulanabilmektedir ( ekil 3).
62
Vulva Kanseri Evre I ve Evre II
Lateral Lezyon (orta hattan 1cm uzak
Geni lokal eksizyon
(Cerrahi sınırlar 2 cm)
Obzervasyon
Evre IB ve II
Evre I A
Radikal eksizyon
(Cerrahi sınırlar 3-4 cm)
psilateral inguinal LA
(Frozen)
LN (+)
LN (-)
Kontrlateral inguinal LA
± Adjuvan RT
Sinan Berkman ve Samet Topuz:Vulva kanserinde prognoz ve yönetim
Vulva Kanseri Evre I ve Evre II
Orta Hat Lezyon
Geni lokal eksizyon
(Cerrahi sınırlar 2 cm)
Obzervasyon
Evre IB ve II
Evre I A
Radikal eksizyon
(Cerrahi sınırlar 3-4 cm)
Bilateral inguinal LA
(Frozen)
LN (+)
LN (-)
± Adjuvan RT
ekil 3: leri evre vulva kanserinde tedavi
LENFAT K HAR TALAMA
Yakla ık 10 seneden beri lenfatik haritalama i lemleri
solid tümörlerin tedavisinde uygulanmaktadır
(26,27)
. Bu
teknikle isosulfan blue, patent blue violet verilerek boyama
yöntemi, teknesyum 99 verilerek sintigrafik yöntem veya
bu ikisinin birlikte kullanıldı ı kombine yöntem
kullanılabilir. Lezyon kenarına verilen radyoizotop
lenfosintigrafik olarak preop dönemde veya gama sayacı
ile intraoperatif dönemde sentinel lenf nodu tayininde
kullanılır. Benzer ekilde tümörün kenarında verilen mavi
boya ile operasyon esnasında maviye boyanan lenf nodları
ara tırılarak sentinel lenf nodu aranır. Verilen boya
materyali rejyonel lenfatikler tarafından alınarak bir veya
daha fazla sentinel lenf nod tarafından toplanmaktadır.
Lenfatik drenajın oldu u alanlarda bu spesifik nodun
veya nodların (SLN) patolojik durumu çok önemli olup
ilk rejyonel lenfatik drenaj alanının durumunu yansıtmak-
tadır. Klinik negatif nodu olan hastadan SLN biyopsisi
alınır. Sonuç lenfadenektominin gerekli olup olmadı ını
belirler. Sentinel lenf nodu frozen sonucu negatif ise lenf
adenektomi yapılmaz, pozitif ise lenf adenektomiye
devam edilir. Bu teknik genellikle erken meme
kanserlerinde ve cilt melanomlarında uygulanmı tır.
Jinekolojide de vulva, endometriyum ve serviks
kanserlerinde intraoperatif lenfatik haritalama yapma
gündeme gelmi tir. Vulva kanserlerinde Tc-99m sulfur
kolloid SLN identifikasyonunda isosulfan blue boya
maddesinden daha duyarlıdır ve SLN identifikasyonunun
%100 mümkün oldu unu bildirenler vardır. sosulfan
blue boya maddesi ile SLN identifikasyonu > %95 ‘dir.
Kombine yöntemler kullanıldı ında SLN yakalam oranı
yükselmektedir
(28,30)
. Küçük tümörlerde SLN identifikas-
yon oranı daha yüksektir. Ancak SLN uygulamasının
halen bazı zayıf noktaları bulunmaktadır. Standart patolojik
yöntemlerle (H&E) mikroskopik lenf nodu metastazları
tanımlanamayabilinir. Sentinel lenf nodlarındaki
mikrometastazları saptamak için moleküler biyolojik ve
sitokeratin immun histokimyasal yöntemler kullanılarak
ileri evreleme yapılmalıdır.
Bazı durumlarda SLN saptanamayabilir. Enjekte
edilen boya maddesi yetersiz olabilir, enjeksiyon do ru
yere yapılamayabilir (büyük tümörlerde), diseksiyon
sırasında boya kaçabilir veya lenfatik kanallar zarar
görebilir. Tümörün büyük olması durumunda lenfatik
kanallar tümör ile tıkanabilir.
SONUÇ
Vulva kanseri kadın genital kanserleri arasında nadir
görülen bir kanserdir. Cerrahi tedavisinin yapılmaya
ba ladı ı dönemlerde radikal cerrahi giri imler uygulan-
mı , lokal kontrol ve uzun sa kalım sonuçlarına ula ılmı
ancak radikal giri imler önemli morbiditeleri de beraberin-
de getirmi tir. Günümüzde teknolojideki geli melere
paralel olarak gereksiz agresif kanser cerrahisinden
uzakla ılmaya ba lanılmı tır. Evre I ve II olgularda
bireysel de erlendirme yapılmalıdır. Konzevatif
yakla ımlar evre I olgular için daha güvenlidir, seçilmi
evre II olgulara da uygulanabilir. Erken evre vulva
kanserinde lenfatik haritalama ve sentinel lenf nodu
identifikasyonu uygulaması kolay ve iyi tolere edilen bir
yöntemdir.
Ara tırmaların henüz ba langıcında bile yanlı negatif
oranları dü üktür. Ancak eldeki tekniklerlerle SLN
tanımlama oranı %100 de ildir. Bu konuda multisentrik
çalı malara gereksinme vardır. Sentinel lenf nodlarındaki
mikrometastazları saptamak için moleküler biyolojik ve
sitokeratin immun histokimyasal yöntemler kullanılarak
ileri evreleme yapılmalıdır. Pozitron emisyon tomografisi
(PET) gibi yeni görüntüleme yöntemleri lenfatik
haritalama i lemine kombine edilebilir. Uygulamanın
sensitivitesi %100 oldu unda erken evre vulva kanserlerin-
de rutin prosedür olmaması için hiçbir neden yoktur. Bu
yöntemler yeterince sensitiv ve spesifik olursa gereksiz
inguinal lenf adenektomi prosedürlerinden vaz geçmek
gerekecektir. LA leri evre vulva kanserlerindede radikal
63
Vulva Kanseri Evre III ve Evre IV
nguinal LN çıkarabilir
Bilateral nguinal LA
Sfinkter, mesane, rektum
tutulmamı / LN (-)
Radikal vulvektomi
Cerrahi Sınır (+) Adjuvan RT
Inguinal LN fikse/ülsere
Kemoradyasyon
Bilateral inguinal LA
Radikal rezeksiyon
Sfinkter, mesane rektum
Tutulmu /LN
Kemoradyasyon
Rezidüel tm. rezeksiyonu
TJOD - Uzmanlık Sonrası E itim ve Güncel Geli meler 2004;1:58-64
giri imler terkedilmi tir. Günümüzde radyoterapi veya
kemoradyasyondan sonra daha konzervatif cerrahi
uygulanabilmektedir
KAYNAKLAR
1.
Figge CD, Gaudenz R: nvasive carcinoma of the vulva. Am J
Obstet Gynecol 1974;119:382.
2.
Franklin EW, Rutledge FD: Epidemiology of epidermoid carcinoma
of the vulva. Obstet Gynecol 39:165,172.
3.
Brinton LA, Nasa PC, Mallin K, et al: case control study of cancer
of the vulva. Obstet Gynecol 1990;75:859.
4.
Buscema J, Woodruff JD, Parmley TH, et al: Carcinoma in citu
of the vulva. Obstet Gynecol 1980;55:225.
5.
Collins CG, Lee FY, Roman-Lopez JJ: Invasive carcinoma of
the vulva with lymp node metastases. Am J Obstet Gynecol 1971;
109:446.
6.
Bloos JD, Liao SY, Wilczynski SP, et al: Clinical and histological
features of vulvar carcinomas analysed for human papillomavirus
status: evidence that squamous cell carcinoma of the vulva has
more than one etiology. Hum Pathol 1991;22:711.
7.
Nuova GJ, Delvenne P, MacConnel P, et al: Correlation of histology
and detection of human papillom virus DNA in vulvar cancers.
Gynecol Oncol 1991;43:275.
8.
Hacker NF. Surgey for malignant tumors of the vulva: In Gershershon
DM, Curry S. (eds): Operative Gynecology: Philadelphia, WB,
Saunders, 1993
9.
Homesley HD: Management of vulvar cancer. Cancer 1995; Nov
15;76:2159-70.
10.
Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Jordan E, Berek JS, Janhsan
A, Mortel R: Prognostic factors for groin node metastasis in
squamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology
Group study). Gynecol Oncol. 1993 Jun;49(3):279-83.
11.
Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Jordan E, Berek JS, Janhsan
A, Mortel R: Assessment of current International Federation of
Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative
to prognostic factors for survival. Am J Obstet Gynecol. 1991;
164(4):997-1003.
12.
Sedlis A, Homesley HD, Bundy BN, et al: Positive groin lymph
nodes in superficial squamous cell vulvar cancer. Am J Obstet
Gynecol 1987;156:1159.
13.
Di Saia PJ, Creasman WT, Rich WM: An alternative approach
to early cancer of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1979;133;2:
825.
14.
Hacker NF, Nieberg RK, Bewrek JS, et al: Süperficially invasive
vulvarcancer with nodal metastases. Gynecol Oncol 1983;15: 65.
15.
Hacker NF, Berek JS, Lagasses LD, et al: Management of regional
lymph nodes and their prognostic influences in vulvar cancer.
Obstet Gynecol 1983;61:408.
16.
Tausig FJ: Cancer of the vulva: an analysis of 155 cases. Am J
Obstet Gynecol 1940;40:764.
17.
Way S: The anatomy of the lymphatic drainage of the the vulva
and its influence on the radical operation for carcinoma. Ann R
Coll Surg Engl 1948;3:187.
18.
Way S: Carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1960;79:
692.
19.
Podratz KC, Symmods RE, Taylor WF: Carcinoıma of the vulva:
Analysis of the treatment failures. Am J Obstet Gynecol 1982;
143:340.
20.
Burke TW, Stringer CA, Gershenson DM, et al: Radical wide
excision and and selective inguinal node disection for squamous
cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1990;38:328.
21.
Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L: Radiation therapy
versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with
positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68:733.
22.
Dvoretsky PM, Bonfiglo TA, Helmkamp F, et al: The pathology
of süperficially invasive thin vulvar squamous cell carcinoma .
Int J Gynecol Pathol 1984;3:331.
23.
Burke TW: Changing surgical approaches to vulvar cancer. Curr
Opin Obstet Gynecol 1992;4:86.
24.
Stehman FB et al: Early stage I carcinoma of the vulva treated
with ipsilateral süperficial inguinal lympadenectomy and modified
radical hemivulvectomy: A prospective study of the Gynecologic
Oncology Group. Obstet Gynecol 1992;79:490.
25.
Kaplan AL, Kaufman RH: Management of advanced carcinoma
of the vulva. Gynecol Oncol 1975;3:220.
26.
Krag D, Weaver D, Alex J, Fairbank JT: Surgical resection and
radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using
a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:235-40.
27.
Morton D, Wen D, Wong J, Economou JS, Cagle LA, Storm FK,
et al: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for
early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.
28.
Levenback C, Burke T, Gershenson D, Morris M, Malpica A,
Ros MI: Intraoperative lymphatic mapping for vulvar cancer.
Obstet Gynecol 1994;84:163-7.
29.
Sliutz G, Reinthalter A, Lantzch T, Mende T, Sinzinger A,Kainz
C, Koebl H: Lymphatic mapping of sentinel nodes in early vulvar
cancer. Gynecol Oncol, 2002;84(3):449-52.
30.
Moore RG, DePasquale SE, Steinhoff MM, Gajenwsi W, Steller
M, Noto R, Falkenberry S: Sentinel node identification and the
ability to detect metastatic tumor to inguinal lymph nodes in
squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2003;89(3):
475-9.
64
Sinan Berkman ve Samet Topuz:Vulva kanserinde prognoz ve yönetim
Dostları ilə paylaş: |