76
6. Türk
Tıbbi
Onkoloji
Kongresi
Akılcı İlaç Oturumu
tartışmalıdır. Stroke, MI gibi arteriel tromboemboli öyküsü olan yaşlı
(>65yaş) hastalarda bevacizumab’sız rejimler tercih edilmektedir(2).
Tedavi sırasında GI perforasyon (fistül, intraabdominal apse) nefrotik
sendrom ve hipertansif kriz gelişen hastalarda bevacizumab kullanıl-
mamalıdır.
first-line kemoterapinin süresi: Başlangıç tedavinin optimal sü-
resi tartışmalıdır. Progresyona kadar? Hasta tolere ettiği sürece?
Okzaloplatine bağlı nörotksisite ve irinotekana bağlı ishal hastanın
hayat kalitesini bozabilir. Örneğin FOLFOX + bevacizumab uygulanan
ve yanıt veren hastalarda nöropati nedeniyle okzaloplatini keserek
5-FU + bevacizumab ile devam etmek uygun bir yaklaşımdır. Tedavi
ilişkisi yan etkileri azaltmak, hastanın uyumunu ve yaşam kalitesini
arttırmak ve sürekli tedavinin ekonomik yükünü azaltmak için “drug
holidays” konsepti gelişmiştir. Drug holidays farklı şekillerde tanım-
lanabilir: a) Kemoterapinin tamamen kesilmesi b) Kemoterapinin bir
kısmının kesilmesi + biyolojikler veya c) Kemoterapinin stoplanarak
biyolojik ilaçlarla devam edilmesi şeklinde uygulanabilir.
Second-line bevacizumab: Birinci basamakta bevacizumab + Ke-
moterapi alan progrese olan hastalarda 2. basamak tedavide bevaci-
zumab kullanılacak hastalar dikkatli seçilmelidir. Faz 3 Eureopan TML
çalışmasında (n = 820) 2. basamakta bevacizumaba devam edilmesi
yalnız başına kemoterapi alan hastalarla kıyaslandığında genel sağ-
kalımda 1,4 aylık (11,2 vs 9,8 ay p<0,05 ) ek yarar sağlamaktadır(3).
KÜÇÜK HÜcRELİ DIŞI AKcİGER KANSERLERİ (NScLc)
Gelişmiş ülkelerde NSCLC tanısı olan hastaların % 40’ı 70 yaş üze-
ri hastalardır. Hastaların % 30- 40 ‘ı orta – kötü performans statusu
(PS) olan hastalardır. (ECOG >2). NSCLC olan hastalarda tedavi his-
tolojik ve moleküler özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir. Driver
mutasyonu olan hastalar genellikle başlangıçta targeted tedavilerle
tedavi edilirler.
Tek ajan kemoterapi: Yaşlı ve PS’u iyi olmayan (PS:2) hastalarda
toksisite endişemiz varsa tek ajan kemoterapi (Vinorelbine, Doce-
taxel, Pemetrexed, Gemcitabine) uygulanabilir.
Kemoterapi + Bevacizumab: 65 yaş üstü 1500 hastanın SEER data
analizi yapıldığında Carboplatin + Paclitaxel kemoterapi rejimine be-
vacizumab eklenmesi anlamlı sağkalım katkısını getirmemiştir (9,7
ay vs 8,9 ay P>0,05). PS’u iyi olmayan yaşlı hastalarda bevacizumab’ın
yararı toksisite nedeniyle sorgulanabilir.
first line kemoterapi süresi: Başlangıç platin bazlı kemoterapi
rejimleri 4-6 kür uygulanmalıdır. Bir metaanalizde 6 kür kemoterapinin
4 kür kemoterapiye sağkalım üstünlüğü gösterilemezken PFS (6,1 ve
5,3 ay ) deki fark anlamlı bulunmuştur. Başlangıç kemoterapi rejim-
leri 6 kürden fazla önerilmemesine rağmen maintenance tedaviler
PFS’yi arttırdıklarının gösterilmesi nedeniyle tavsiye edilebilmektedir.
Maintenans tedavi olarak Pemetrexet, Docetaxel, Gemcitabine, Be-
vacizumab ve EGFR TKİ’ leri kullanılmaktadır.
Erlotinib maintenance: SATURN çalışmasında 4 kür platin bazlı
kemoterapi sonrası 889 hasta maintenance tedavi olarak erlotinib ve
plasebo koluna randomize edilmiş. Erlotinib alanlarda PFS ( 12,3 vs
11 ay ) anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur (4)
. Bu çalışmada EGFR
mutasyonu saptanan 49 hastada (%11) PFS 45 hafta iken EGFR mu-
tasyonu olmayanlarda PFS 13 hafta (p<0,05) olarak saptanmıştır.
Birinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalarda teda-
vi seçimini etkileyen faktörler; önceki aldığı tedaviler, driver mu-
tasyon durumu, histolojisi (skuamöz, non-skuamöz), metastazların
semptomatik olup olmaması, hastanın yaşı, komorbidite ve hastanın
tedavi alma isteği göz önünde tutulmalıdır.
First-line kombinasyon kemoterapisi almış hastada
2. basamakta
kombinasyon rejimi kullanalım mı? Altı çalışmanın meta-analizin-
de (n=847) kombinasyon kemoterapisinin tek ajan kemoterapiye göre
OS yararı sağlandığı gösterilememiştir (37 hafta vs 35 hafta p >0,05).
2. Basamakta Docetaxel ve Pemetrexet tek ajan kemoterapinin OS’ı
anlamlı olarak arttırdığı gösterilmiştir. Pemetrexetin docetaxel ile ya-
pılan karşılaştırmalı çalışmasında objektif yanıt oranları benzer (%9)
ve OS her iki gruptada 8 ay bulunmuştur. Pemetrexet alanlarda yan
etkiler daha az görülmüştür.
EGFR mutasyonu olmayan hastalarda 2. Basamakta tek ajan kemo-
terapi veya immunoterapi EGFR inhibitörlerinden önce tercih edil-
melidir. TITAN, INTEREST, TAILOR ve DELTA gibi birçok çalışmalar-
da EGFR mutasyonu olmayan hastalarda second-line tedavi olarak
EGFR inhibitörleri (gefitinib, erlotinib) ile kemoterapi (Docetaxel,
Pemetrexet) karşılaştırılmıştır. Altı çalışmanın meta- analizinde (991
hasta) PFS EGFR TKI alanlarda tek ajan kemoterapi alan hastalara
göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur(5).
MEME KANSERİ
Her-2 pozitif metastatik meme kanseri tanılı adjuvan dönemde
kemoterapi almamış hastalarda first-line trastuzumab, pertuzu-
mab ve taxan kombinasyonu önerilmektedir. Bu tedavinin optimal
süresi ne olmalı? Genellikle 12-6 aylık kombine tedavi ile en iyi
yanıta ulaştıktan sonra genellikle sitotoksik kemoterapi kesilerek
trastuzumab (+/- Pertuzumab ) ile tedaviye devam etme eğilimi var.
(Trastuzumab tedavisinin optimal süresi bilinmemesine rağmen).
Anti-Her 2 tedavilere ne kadar devam edilmesi gerektiği bireysel
bazda değerlendirilmelidir. Çünkü bu konuda prospektif bir data yok-
tur ve anti-her 2 tedaviye devam edilmesi durumunda kümülatif tok-
sisite artabilir.
Metastatik meme kanserinde kemoterapi süresi ne
olmalı? Bu konuda belirlenmiş bir süre yoktur. Tedavi süresi tedavinin
amacı, tedavi ile ilişkili toksisiteler ve bazı alternatif tedavilerin de
olabileceği göz önünde tutularak bireyselleştirilmelidir.
Kemoterapiye yanıt veren hastalarda maintenance tedavinin yararını
gösteren bazı veriler mevcuttur. 2011 randomize first-line tedavilerin
meta analizinde (n= 2300) 3-8 kür sonrası sürdürüm tedavisinin PFS
ve OS yararı sağladığı gösterilmiştir (6). Bu veriler maintenance teda-
vinin yararını gösterirken bu yaklaşımın bütün meme kanserleri için