73
6. Türk
Tıbbi Onkoloji
Kongresi
Sarkom ve SSS Tümörleri
9. Clinical Trials [Internet].
10. johnson LA, Scholler j, Ohkuri T, Kosaka A, Patel PR, McGetti-
gan SE, Nace AK, Dentchev T, Thekkat P, Loew A, Boesteanu AC,
Cogdill AP, Chen T, Fraietta jA, Kloss CC, Posey AD jr, Engels B,
Singh R, Ezell T, Idamakanti N, Ramones MH, Li N, Zhou L, Plesa
G, Seykora jT, Okada H, june CH, Brogdon jL, Maus MV. Ratio-
nal development and characterization of humanized anti-EGFR
variant III chimeric antigen receptor T cells for glioblastoma. Sci
Transl Med. 2015 Feb 18;7(275):275ra22.
11. Larkin j, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, Grob jj, Cowey CL, Lao
CD, Schadendorf D, Dummer R, Smylie M, Rutkowski P, Ferrucci
PF, Hill A, Wagstaff j, Carlino MS, Haanen jB, Maio M, Marqu-
ez-Rodas I, McArthur GA, Ascierto PA, Long GV, Callahan MK,
Postow MA, Grossmann K, Sznol M, Dreno B, Bastholt L, Yang A,
Rollin LM, Horak C, Hodi FS, Wolchok jD. Combined Nivolumab
and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma. N Engl
j Med. 2015 jul 2;373(1):23-34.
12. Rj, Escudier B, McDermott DF, George S, Hammers Hj, Srinivas
S, Tykodi SS, Sosman jA, Procopio G, Plimack ER, Castellano D,
Choueiri TK, Gurney H, Donskov F, Bono P, Wagstaff j, Gauler TC,
Ueda T, Tomita Y, Schutz FA, Kollmannsberger C, Larkin j, Rava-
ud A, Simon jS, Xu LA, Waxman IM, Sharma P; CheckMate 025
Investigators. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Re-
nal-Cell Carcinoma. N Engl j Med. 2015 Nov 5;373(19):1803-13.
13. Borghaei H, Paz-Ares L, Horn L, Spigel DR, Steins M, Ready NE,
Chow LQ, Vokes EE, Felip E, Holgado E, Barlesi F, Kohlhäufl M,
Arrieta O, Burgio MA, Fayette j, Lena H, Poddubskaya E, Ger-
ber DE, Gettinger SN, Rudin CM, Rizvi N, Crinò L, Blumenschein
GR jr, Antonia Sj, Dorange C, Harbison CT, Graf Finckenstein F,
Brahmer jR. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsqu-
amous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl j Med. 2015 Oct
22;373(17):1627-39.
14. National Cancer Institute [Internet].
74
6. Türk
Tıbbi Onkoloji
Kongresi
Akılcı İlaç Oturumu
Onkoloji alanında yeni geliştirilen ajanlarla birçok kanser türünün
tedavisinde çarpıcı sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Malıgn
melanom gibi en ölümcül kanserde bile sağ kalım bir yılın üzerine
geçmiştir. Yeni kullanıma girecek hedefe yönelik ajanlarla ve immu-
noterapötiklerle ilerleme daha olumlu olacaktır. Ancak, olumlu bu
gelişmeler kaçınılmaz olarak bazı olumsuzluklara da beraberinde ge-
tirmektedir. Yeni kullanıma giren ilaçların maliyetleri konvansiyonel
tedavilere göre onlarca hatta yüzlerce kat daha fazladır. Umut vaat
eden immunoterapötiklerden İplimimumabın kür maliyeti 158 bin do-
lar iken aynı hastalıkta bir başka yeni immunoterapötik Nivolumab ile
103 bin dolar olmaktadır. Aynı hastalıkta etkili bir diğer ajan Pembro-
lizumab ile aylık tedavi 14500 dolar iken farklı hastalıklar için çalış-
malarda denenen doz 10mg/kg a çıktığında yıllık maliyet hastabaşı
1 milyon doları aşmaktadır. Başka kanserlerdeki yeni hedefe yönelik
ilaçların farklı mekanizmaları nedeniyle kombine kullanıldıklarında da
ortaya benzer tablo çıkması kaçınılmazdır.
75 milyonluk Türkiye nüfusunun Ana Geri Ödeme kurumu olan SGK
nın izlemekte olduğu ‘Global Bütçe Uygulaması ‘ çerçevesinde şu an
ilaca harcadığı yaklaşık 19 milyar TL de önümüzdeki yıllarda önemli
bir artış beklenmemelidir. SGK bu amaçla kendi açısından bazı ön-
lemler almaya başlamıştır. Sadece kanser için değil başka kronik
hastalıklarda da Sağlık Bakanlığı indikasyonuna bağlı temin edilen
ilaçların geri ödemesini yapmayacağına dair duyumlar alınmaktadır.
Ayrıca ,ilaç Geri Ödeme, Alternatif Ödeme Komisyonları oluşturmuş-
tur. Geçmiş yıllarda çıkarılan yasalarda tedavide ilaç, malzeme, ortez
ve protezlerde katkı paylarını artırma yetkisini zaten almıştır. Yeni ku-
rulan komisyonlardaki üyelerin tamama yakını Hekim dışı kişilerden
oluşmaktadır.
Önümüzdeki dönemde tedavide ilaçların getireceği olumlulukların
beraberindeki kaçınılmaz maliyet artışları taraflardan Sağlık Bakanlığı
ve SGK’nın kendince alacağı önlemler diğer tarafları oluşturan Hekim
ve Hastalar açısından tedaviye ulaşmada var olan sıkıntıları daha da
artıracağını varsaymak yanlış olmayacaktır. Bu noktada en büyük so-
rumluluk gene tedavide esas karar verici olan Hekime düşmektedir.
Tüm tarafların kaynakların sınırlı olduğunu, tedavi ihtiyacı olan hasta
sayısının yüksekliği, tedavinin getirisinin sınırlılığı dikkate alarak hak-
kaniyeti gözeten yeni Akılcı Yaklaşımları karşılıklı işbirliği içinde geliş-
tirme noktasına gelmeleri kaçınılmaz görünmektedir.
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Dr. cUMhUr DEMir
okMEydanı EğitiM vE araştırMa hastanEsi, istanBUl
75
6. Türk
Tıbbi Onkoloji
Kongresi
Akılcı İlaç Oturumu
Kanser hastalarının %20’ si hayatlarının son ayında kemoterapi alıyor.
( Bu oran İsviçre’de % 25, İngiltere’de % 8, İtalya’da % 15-23, Porte-
kiz’de bu oran %13-37). Hayatın son ayında kemoterepi verilme ne-
denleri; genç yaş, kısa metastatik hastalık dönemi ve kemosensitif
tümör olması olabilir. Hastalar neredeyse hayatlarının sonlarına kadar
kemoterepiye devam etmeleri hususunda yakınları tarafından da
motive edilirler. Bunun nedeni; hastalıklarının yeterince anlaşılmamış
olması, kemoterapinin yarar sağlayacağı ümidi ve gerçekçi olmayan
beklentilerdir. Aslında hekimler de prognoz ve hastalığın son döne-
mi hakkında konuşmaktan pek hoşlanmıyorlar. Metastatik hastalık-
ta yaşam süresi nisbeten kısadır. Bu hastalıkların tedavisinde amaç
palyasyon sağlamak ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Bu nedenle
tedaviye bağlı erken toksisiteler bu hastalar için daha önemlidir.
Kemoterapi kararı verilirken dikkat edilmesi gereken hususlar; Tü-
mör boyutunu küçültmeye odaklanmak yerine hastanın semptom-
larına yönelmek daha yararlı olabilir. Hastanın semptomları ne? Bu
semptomlar kansere mi bağlı ? yoksa tedaviye bağlı toksisite mi?
Ana problem ağrı, halsizlik, kaşeksi ise kemoterapi uygun çözüm ol-
mayabilir. Hatta kemotarapi bu şikayetleri arttırabilir. Kemoterapinin
rölatif risk ve yararlarını belirlemede hastanın performans statusu
(PS), asteni, kilo kaybı, kemik iliği, akciğer rezervi, karaciğer ve böb-
rek fonksiyonları yardımcı olabilir.
Kemoterapi performansı statusu iyi olan ambulatuar hastalara uy-
gulanmalıdır. Kür şansı olmayan bir hastaya kemoterapi kararı veri-
lirken; tedavinin potansiyel etkinliği, tedavinin güvenli olması ve has-
tanın tercihi göz önünde bulundurulmalıdır. PS‘u iyi olmayan, organ
fonksiyonları normal olmayan hastalarda ve multipl kemoterapiye
rağmen progresyon gösteren hastalarda kemoterapi hastaya zarar
verebilir ve hatta sağkalımı kısaltabilibilir. Palyatif kemoterapinin
süresi farklı klinik durumlarda değişebilir. Solid tümörlerde kemote-
rapinin yararı çoğunlukla ilk birkaç ayda ortaya çıkar. Hasta kemo-
terapiyi tolere edemiyorsa tedaviyi kesmek makul bir yaklaşımdır.
Hatta hasta kemoterapiye yanıt veriyor olsa bile kemoterapiyi tolere
etmekte zorlanıyorsa kemoterapi kesilebilir.
Kemoterapinin riskleri değerlendirilirken yaşlı hastalarda dikkat edil-
mesi gerekenler; Yaşlı hastalarda fizyolojik rezervlerin kaybına bağlı
organ fonksiyonlarında azalmalar olur. Rezervi düşük olan bu hasta-
lar kemoterapiye karşı dekompanzasyon riskine sahiptir. Yaşlılarda
karaciğer volümünde azalma, karaciğer kan akımında azalma, GFR’de
azalma ve kemik iliği rezervlerinin azalması ilaçların metobolizmasını
ve eliminasyonunu yavaşlatabilir ve kemoterapiye bağlı toksisiteler
bu hastalarda daha fazla görülebilir. Sadece kronolojik yaşı nedeniyle
tedavi planı ve ilaç dozunda değişiklik yapılmaz. Toksisite açısından
yüksek riskli olan kırılgan yaşlı hastaları belirlemek amacıyla Com-
prehensive geriatrik değerlendirme (CGA) yapılabilir. Hastanın fonk-
siyonel durumu PS, günlük yaşam aktiviteleri (ADL) ve instrumental
günlük yaşam aktiviteleri (IADL) ve CGA ile belirlenebilir.
Günlük pratiğimizde hangi durumlarda durmalı, kemoterapinin yarar
ve risklerini özenle değerlendirmeliyiz.
KOLON KANSERİ
Kemoterapiyi tolere edebilen hastalarda başlangıç tedavisi olarak ikili
kombinasyon kemoterapisi (FOLFOX, XELOX, FOLFİRİ) tek ajan ardı-
şık kemoterapiye tercih edilmelidir.
Bevacizumab: Pooled analysis göstermiştirki, metastatik kolerektal
kanserli hastaların 1. basamak tedavisinde kemoterapiye bevacizu-
mabın ilave edilmesi hem OS (19,8 vs 17,6 ay) (p<0,05), hem de PFS’
da (9,1 ay vs 6,9 ay ) (p<0,05) yaklaşık 2 aylık avantaj sağlamaktadır.
Bu mütevazi yarar beraberinde belli bir maliyeti (hipertansiyon, ka-
nama, perforasyon, trombo embolik yan etkilere bağlı ortaya çıkan
maliyet) getirmektedir(1).
Bütün hastalar first-line bevacizumab almalı mı? Bevacizumab
yararını predicte eden faktörler gösterilememiştir. Arteriel trombo-
emboli öyküsü gibi ciddi toksisite için yüksek riskli olan hastalarda
bevacizumab’sız rejimler tercih edilebilir. Majör cerrahi sonrası ilk 28
gün içerisinde ve hemoptizisi olanlarda bevacizumab kullanımı kont-
rendike iken, beyin metastası olan hastalarda bevacizumab kullanımı
METASTATİK HASTALIKTA SİSTEMİK KEMOTERAPİ NE ZAMAN
DURMALI?
Prof. Dr. hacı MEhMEt türk
BEZMialEM ünivErsitEsi tıP fakültEsi, istanBUl
Dostları ilə paylaş: |