Yönetim kurulu başkan

73

6. Türk 

Tıbbi Onkoloji

 

Kongresi

Sarkom ve SSS Tümörleri

9.  Clinical Trials [Internet].

10.  johnson LA, Scholler j, Ohkuri T, Kosaka A, Patel PR, McGetti-

gan SE, Nace AK, Dentchev T, Thekkat P, Loew A, Boesteanu AC, 

Cogdill AP, Chen T, Fraietta jA, Kloss CC, Posey AD jr, Engels B, 

Singh R, Ezell T, Idamakanti N, Ramones MH, Li N, Zhou L, Plesa 

G, Seykora jT, Okada H, june CH, Brogdon jL, Maus MV. Ratio-

nal  development  and  characterization  of  humanized  anti-EGFR 

variant III chimeric antigen receptor T cells for glioblastoma. Sci 

Transl Med. 2015 Feb 18;7(275):275ra22.

11.  Larkin j, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, Grob jj, Cowey CL, Lao 

CD, Schadendorf D, Dummer R, Smylie M, Rutkowski P, Ferrucci 

PF, Hill A, Wagstaff j, Carlino MS, Haanen jB, Maio M, Marqu-

ez-Rodas  I,  McArthur  GA,  Ascierto  PA,  Long  GV,  Callahan  MK, 

Postow MA, Grossmann K, Sznol M, Dreno B, Bastholt L, Yang A, 

Rollin LM, Horak C, Hodi FS, Wolchok jD. Combined Nivolumab 

and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma. N Engl 

j Med. 2015 jul 2;373(1):23-34. 

12.  Rj, Escudier B, McDermott DF, George S, Hammers Hj, Srinivas 

S, Tykodi SS, Sosman jA, Procopio G, Plimack ER, Castellano D, 

Choueiri TK, Gurney H, Donskov F, Bono P, Wagstaff j, Gauler TC, 

Ueda T, Tomita Y, Schutz FA, Kollmannsberger C, Larkin j, Rava-

ud A, Simon jS, Xu LA, Waxman IM, Sharma P; CheckMate 025 

Investigators.  Nivolumab  versus  Everolimus  in  Advanced  Re-

nal-Cell Carcinoma. N Engl j Med. 2015 Nov 5;373(19):1803-13. 

13.  Borghaei H, Paz-Ares L, Horn L, Spigel DR, Steins M, Ready NE, 

Chow LQ, Vokes EE, Felip E, Holgado E, Barlesi F, Kohlhäufl M, 

Arrieta  O,  Burgio  MA,  Fayette  j,  Lena  H,  Poddubskaya  E,  Ger-

ber DE, Gettinger SN, Rudin CM, Rizvi N, Crinò L, Blumenschein 

GR jr, Antonia Sj, Dorange C, Harbison CT, Graf Finckenstein F, 

Brahmer jR. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsqu-

amous  Non-Small-Cell  Lung  Cancer.  N  Engl  j  Med.  2015  Oct 

22;373(17):1627-39. 

14.  National Cancer Institute [Internet].

---

74

6. Türk 

Tıbbi Onkoloji

 

Kongresi

Akılcı İlaç Oturumu

Onkoloji  alanında  yeni  geliştirilen  ajanlarla  birçok  kanser  türünün 

tedavisinde  çarpıcı  sonuçlar  elde  edilmeye  başlanmıştır.  Malıgn 

melanom  gibi  en  ölümcül  kanserde  bile  sağ  kalım  bir  yılın  üzerine 

geçmiştir. Yeni kullanıma girecek hedefe yönelik ajanlarla ve immu-

noterapötiklerle  ilerleme  daha  olumlu  olacaktır.  Ancak,  olumlu  bu 

gelişmeler kaçınılmaz olarak bazı olumsuzluklara da beraberinde ge-

tirmektedir. Yeni kullanıma giren ilaçların maliyetleri konvansiyonel 

tedavilere  göre  onlarca  hatta  yüzlerce  kat  daha  fazladır.  Umut  vaat 

eden immunoterapötiklerden İplimimumabın kür maliyeti 158 bin do-

lar iken aynı hastalıkta bir başka yeni immunoterapötik  Nivolumab ile 

103 bin dolar olmaktadır. Aynı hastalıkta etkili bir diğer ajan Pembro-

lizumab ile aylık tedavi 14500 dolar iken farklı hastalıklar için çalış-

malarda  denenen  doz  10mg/kg  a  çıktığında  yıllık  maliyet  hastabaşı  

1 milyon doları aşmaktadır. Başka kanserlerdeki yeni hedefe yönelik 

ilaçların farklı mekanizmaları nedeniyle kombine kullanıldıklarında da 

ortaya benzer tablo çıkması kaçınılmazdır.

75 milyonluk Türkiye nüfusunun Ana  Geri Ödeme  kurumu olan SGK 

nın  izlemekte olduğu   ‘Global Bütçe Uygulaması ‘ çerçevesinde şu an 

ilaca harcadığı  yaklaşık 19 milyar TL de önümüzdeki yıllarda önemli 

bir  artış  beklenmemelidir.  SGK  bu  amaçla  kendi  açısından  bazı  ön-

lemler  almaya  başlamıştır.  Sadece  kanser  için  değil  başka  kronik 

hastalıklarda  da  Sağlık  Bakanlığı  indikasyonuna  bağlı  temin  edilen 

ilaçların geri ödemesini yapmayacağına dair duyumlar alınmaktadır. 

Ayrıca ,ilaç Geri Ödeme, Alternatif Ödeme Komisyonları oluşturmuş-

tur. Geçmiş yıllarda çıkarılan yasalarda tedavide ilaç, malzeme, ortez 

ve protezlerde katkı paylarını artırma yetkisini zaten almıştır. Yeni ku-

rulan komisyonlardaki üyelerin tamama yakını Hekim dışı kişilerden 

oluşmaktadır.

Önümüzdeki  dönemde  tedavide  ilaçların  getireceği  olumlulukların 

beraberindeki kaçınılmaz maliyet artışları taraflardan Sağlık Bakanlığı 

ve SGK’nın kendince alacağı önlemler diğer tarafları oluşturan Hekim 

ve Hastalar açısından tedaviye ulaşmada var olan sıkıntıları daha da 

artıracağını varsaymak yanlış olmayacaktır. Bu noktada en büyük so-

rumluluk gene tedavide esas karar verici olan Hekime düşmektedir. 

Tüm tarafların kaynakların sınırlı olduğunu, tedavi ihtiyacı olan hasta 

sayısının yüksekliği, tedavinin getirisinin sınırlılığı dikkate alarak hak-

kaniyeti gözeten yeni Akılcı Yaklaşımları karşılıklı işbirliği içinde geliş-

tirme noktasına gelmeleri kaçınılmaz görünmektedir. 

AKILCI İLAÇ KULLANIMI

Dr. cUMhUr DEMir

okMEydanı EğitiM vE araştırMa hastanEsi, istanBUl

---

75

6. Türk 

Tıbbi Onkoloji

 

Kongresi

Akılcı İlaç Oturumu

Kanser hastalarının %20’ si hayatlarının son ayında kemoterapi alıyor. 

( Bu oran İsviçre’de % 25, İngiltere’de % 8, İtalya’da % 15-23, Porte-

kiz’de bu oran %13-37). Hayatın son ayında kemoterepi verilme ne-

denleri;  genç  yaş,  kısa  metastatik  hastalık  dönemi  ve  kemosensitif 

tümör olması olabilir. Hastalar neredeyse hayatlarının sonlarına kadar 

kemoterepiye  devam  etmeleri  hususunda  yakınları  tarafından  da 

motive edilirler. Bunun nedeni; hastalıklarının yeterince anlaşılmamış 

olması, kemoterapinin yarar sağlayacağı ümidi ve gerçekçi olmayan 

beklentilerdir. Aslında hekimler de prognoz ve hastalığın son döne-

mi hakkında konuşmaktan pek hoşlanmıyorlar. Metastatik hastalık-

ta yaşam süresi nisbeten kısadır. Bu hastalıkların tedavisinde amaç 

palyasyon  sağlamak  ve  yaşam  kalitesini  arttırmaktır.  Bu  nedenle 

tedaviye bağlı erken toksisiteler bu hastalar için daha önemlidir.

Kemoterapi  kararı  verilirken  dikkat  edilmesi  gereken  hususlar;  Tü-

mör  boyutunu  küçültmeye  odaklanmak  yerine  hastanın  semptom-

larına yönelmek daha yararlı olabilir. Hastanın semptomları ne?  Bu 

semptomlar  kansere  mi  bağlı  ?  yoksa  tedaviye  bağlı  toksisite  mi? 

Ana problem ağrı, halsizlik, kaşeksi ise kemoterapi uygun çözüm ol-

mayabilir. Hatta kemotarapi bu şikayetleri arttırabilir. Kemoterapinin 

rölatif  risk  ve  yararlarını  belirlemede  hastanın  performans  statusu 

(PS), asteni, kilo kaybı, kemik iliği, akciğer rezervi, karaciğer ve böb-

rek fonksiyonları yardımcı olabilir.

Kemoterapi  performansı  statusu  iyi  olan  ambulatuar  hastalara  uy-

gulanmalıdır. Kür şansı olmayan bir hastaya kemoterapi kararı veri-

lirken; tedavinin potansiyel etkinliği, tedavinin güvenli olması ve has-

tanın tercihi göz önünde bulundurulmalıdır. PS‘u iyi olmayan, organ 

fonksiyonları  normal  olmayan  hastalarda  ve  multipl  kemoterapiye 

rağmen  progresyon  gösteren  hastalarda  kemoterapi  hastaya  zarar 

verebilir  ve  hatta  sağkalımı  kısaltabilibilir.  Palyatif  kemoterapinin 

süresi farklı klinik durumlarda değişebilir. Solid tümörlerde kemote-

rapinin yararı çoğunlukla ilk birkaç ayda ortaya çıkar. Hasta kemo-

terapiyi  tolere  edemiyorsa  tedaviyi  kesmek  makul  bir  yaklaşımdır. 

Hatta hasta kemoterapiye yanıt veriyor olsa bile kemoterapiyi tolere 

etmekte zorlanıyorsa kemoterapi kesilebilir. 

Kemoterapinin riskleri değerlendirilirken yaşlı hastalarda dikkat edil-

mesi gerekenler; Yaşlı hastalarda fizyolojik rezervlerin kaybına bağlı 

organ fonksiyonlarında azalmalar olur. Rezervi düşük olan bu hasta-

lar  kemoterapiye  karşı  dekompanzasyon  riskine  sahiptir.  Yaşlılarda 

karaciğer volümünde azalma, karaciğer kan akımında azalma, GFR’de 

azalma ve kemik iliği rezervlerinin azalması ilaçların metobolizmasını 

ve  eliminasyonunu  yavaşlatabilir  ve  kemoterapiye  bağlı  toksisiteler 

bu hastalarda daha fazla görülebilir. Sadece kronolojik yaşı nedeniyle 

tedavi planı ve ilaç dozunda değişiklik yapılmaz. Toksisite açısından 

yüksek riskli olan kırılgan yaşlı hastaları belirlemek amacıyla Com-

prehensive  geriatrik değerlendirme (CGA) yapılabilir. Hastanın fonk-

siyonel durumu PS, günlük yaşam aktiviteleri (ADL) ve instrumental 

günlük yaşam aktiviteleri (IADL) ve CGA ile belirlenebilir. 

Günlük pratiğimizde hangi durumlarda durmalı, kemoterapinin yarar 

ve risklerini özenle değerlendirmeliyiz.

KOLON KANSERİ 

Kemoterapiyi tolere edebilen hastalarda başlangıç tedavisi olarak ikili 

kombinasyon kemoterapisi (FOLFOX, XELOX, FOLFİRİ) tek ajan ardı-

şık kemoterapiye tercih edilmelidir. 

Bevacizumab: Pooled analysis göstermiştirki, metastatik kolerektal 

kanserli hastaların 1. basamak tedavisinde kemoterapiye bevacizu-

mabın ilave edilmesi hem OS (19,8 vs 17,6 ay) (p<0,05), hem de PFS’ 

da (9,1 ay vs 6,9 ay ) (p<0,05) yaklaşık 2 aylık avantaj sağlamaktadır. 

Bu mütevazi yarar beraberinde belli bir maliyeti (hipertansiyon, ka-

nama, perforasyon, trombo embolik yan etkilere bağlı ortaya çıkan 

maliyet) getirmektedir(1).

Bütün hastalar first-line bevacizumab almalı mı? Bevacizumab 

yararını  predicte  eden  faktörler  gösterilememiştir.  Arteriel  trombo-

emboli öyküsü gibi ciddi toksisite için yüksek riskli olan hastalarda 

bevacizumab’sız rejimler tercih edilebilir. Majör cerrahi sonrası ilk 28 

gün içerisinde ve hemoptizisi olanlarda bevacizumab kullanımı kont-

rendike iken, beyin metastası olan hastalarda bevacizumab kullanımı 

METASTATİK HASTALIKTA SİSTEMİK KEMOTERAPİ NE ZAMAN 

DURMALI?

Prof. Dr. hacı MEhMEt türk

BEZMialEM ünivErsitEsi tıP fakültEsi, istanBUl

---