Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter

einen Seite zu einer Umverteilung des Blutvolumens von der Muskulatur in das viszerale

System. Auf der anderen Seite aber werden Neuropeptide, vor allem Substanz P, aus

den   peripheren   Terminalen   der   nozizeptiven   Neuronen,   sowie   Histamin   aus   den

Mastzellen   und   Serotonin   aus   den   Thrombozyten   freigesetzt.   Diese   Kaskade   der

schlagartigen   Erhöhung   von   Neuropeptiden   wiederum   bewirkt   eine   präkapilläre

Vasodilatation  und   eine  postkapilläre  Plasmaextravasation,   wodurch das  vorhandene

Blutvolumen   deutlich   gesenkt   wird   (Jänig,   1993).   Zusätzlich   wird   durch   eine

zunehmende Tachykardie und eine Steigerung der Kontraktilität des Herzmuskels der

myokardiale Sauerstoffverbrauches erhöht. Eine schlechte Kreislaufsituation und eine

eingeschränkte   respiratorische   Situation,   wie   es   sich   häufig   bei   Notfällen   darbietet,

werden durch diese Mechanismen noch verstärkt oder erst ausgelöst (Adams et al.,

1993). 

Allein aus diesen pathophysiologischen Überlegungen heraus erscheint es notwendig,

Schmerzen   frühzeitig   zu   beherrschen,   um   eine   weitere   Zustandverschlechterung   zu

verhindern   und   den   Patienten   angemessen   im   Rahmen   der   Notfallmedizin   zu

behandeln.

In der Regel handelt es sich bei dem im Notfall vorkommenden Schmerztyp um einen

akuten,   rein   nozizeptiven   Schmerz,   der   die   physiologische   Antwort   auf   einen

gewebeschädigenden Reiz darstellt. Dieser Schmerz ist prinzipiell gut mit Opioiden zu

behandeln.

Vor   diesem   Hintergrund   soll   in   der   vorliegenden   Arbeit   der   Frage   nachgegangen

werden, wie eine Schmerzbehandlung in der präklinischen Notfallmedizin durchgeführt

wird.

Mit   der   Einführung   der   Fachkunde   Rettungsdienst,   die   nach   einem   80-stündigem

theoretischen   Kurs   über   Notfallmedizin,   einer   dreimonatigen   Ausbildung   auf   einer

Intensivstation,   mindestens   einer   zweijährigen   klinischen   Erfahrung   sowie   nach

mindestens   10   lebenserhaltenden   Einsätzen   im   Notarztwagen   erlangt   werden   kann,

sollte   ein   hoher   Qualitätsstandard   in   der   Notfallmedizin   geschaffen   werden.   In

Rheinland-Pfalz wurde dieser Standard durch die Einführung der Zusatzbezeichnung

„Notfallmedizin“ mit noch höheren Anforderungen als bei der Fachkunde Rettungsdienst

noch   erhöht.   Bestandteil   dieser   Qualitätsstandards   ist   auch   eine   suffiziente

Schmerztherapie.

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Ziel   dieser   Untersuchung   ist   es,   den   ärztlichen   Hintergrund   der   notärztlich

durchgeführten Analgesie näher zu betrachten.

Dabei   soll   der   Frage   nachgegangen   werden,   ob   trotz   gleicher   Grundvoraussetzung,

nämlich der Tatsache, dass alle Ärzte, die ins Notarztwesen eingebunden sind und über

die   Fachkunde   Rettungsdienst   verfügen,   ein   unterschiedliches   Anwendungs-   und

Dosierungsverhalten von Schmerzmitteln vorliegt.

Es   stellt   sich   die   Frage,   inwiefern   die   Fachrichtung   des   Arztes   Einfluss   auf   die

Schmerzmittelbehandlung   im   Rettungsdienst   hat.   Ferner   soll   untersucht   werden,   ob

länger tätige Ärzte ein anderes Dosierungsverhalten haben als Notärzte, die weniger

Berufserfahrung mitbringen.

Sefrin   und   Mitarbeiter   (1998)   sowie   Kern   (1997)   können   ein   verändertes

Dosierungsverhalten von Ärzten beobachten, die länger im Rettungsdienst eingesetzt

sind.   Des   weiteren   stellen   sie   ein   unterschiedliches   Applikationsverhalten   zwischen

einzelnen Fachgruppen fest.

Weiterhin soll untersucht werden, ob die Verabreichung von Schmerzmitteln abhängig

von der Behandlungszeit ist.

Unter   der   Annahme,   dass   in   einer   kurzen   Behandlungs-   und   Transportzeit   weniger

Analgetika   verabreicht   werden   als   bei   Patienten,   die   vor   Erreichen   der   Klinik   eine

Transportfahrt   von   30   oder   mehr   Minuten   ertragen   müssen,   soll   das

Dosierungsverhalten diesbezüglich überprüft werden.

Ferner wird der Schmerzmitteleinsatz in  Abhängigkeit  von kreislauf-  und  pulmonalen

Parametern,   dem   neurologischen   Befund,   von   der   Schmerzintensität   des   Patienten

sowie dem Erkrankungs- oder Verletzungsmuster untersucht.

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Die Studie teilt sich in zwei Abschnitte:

I

m ersten Teil wurden die verschiedenen Präparate im Hinblick auf das unterschiedliche

Dosierungsverhalten der unterschiedlichen Fachgruppen betrachtet und diesbezüglich

die mittlere Dosierung für die einzelnen Medikamente errechnet.

Im zweiten Teil der Arbeit wurde untersucht, ob die Verabreichung eines Analgetikums

von bestimmten Parametern wie zum Beispiel dem Zustand des Patienten abhängig ist.

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2 Material und Methode

2.1 Datenerfassung und statistische Methode

Die   Untersuchung   stützt   sich   auf   die   retrospektive   Auswertung   der

Notarzteinsatzprotokolle   vom   01.01.2001   bis   zum   31.12.2001   aller   im   Landkreis

Neuwied   (Rheinland-Pfalz,   Deutschland)   geleisteten   Notarzteinsätze   soweit   sie

dokumentiert waren.

Ausgewertet   wurden   die   Protokolle   im   Verlaufe   des   Jahres   2002.   Dazu   wurde   eine

Datenbank   in   Form   einer   Access2000-Datei   erstellt.   Mit   Hilfe   dieser   Datei   wurden

statistische Aussagen zu den entsprechenden Fragestellungen erarbeitet. Die in eine

MS-Excel   2000   Datei   transferierten   Daten   wurden   mit   Hilfe   dieses   Programms

statistisch ausgewertet. Nach der Grobanalyse der Daten konnte man davon ausgehen,

dass auf Grund der Datenmenge häufig eine annähernde statistische Gleichverteilung

vorliegt.   Es   konnte   jedoch   wegen   der   geringen   Zahl   von   Einsätzen   mancher

Fachgruppen von Notärzten nicht der Student-t-Test eingesetzt werden, sondern der

Rangsummentest (U-Test) nach Mann und Withney. Zur Darstellung von Signifikanzen

wurde   die   Standabweichung   errechnet,   die   95%   aller   Ereignisse   beinhaltet.   Als

signifikant auffällig können folglich Ergebnisse angesehen werden, die außerhalb der

Standartabweichung (p<0,05) liegen.

2.2 Erfasste Daten

Zur   Dokumentation   des   Einsatzverlaufes   dient   das   Notarzteinsatzprotokoll   der

Deutschen   Interdisziplinären   Vereinigung   für   Intensiv-   und   Notfallmedizin   (DIVI)

DIVIDOK

  (2000).   Die   Kopie   eines   solchen   Protokolls   ist   in   Abbildung   1   und   2

dargestellt.

Neben der Anamnese, die im Hinblick auf eine Schmerzanamnese betrachtet wurde,

stützt sich die Auswertung auf die Fachrichtung des Notarztes, den Ausbildungstand,

sowie – falls dokumentiert - auf die Behandlungsdauer von Ankunft beim Patienten bis

zur Übergabe im Krankenhaus oder an ein anderes Rettungsmittel. 

Die   Vitalparameter   Blutdruck,   Herzfrequenz,   Sauerstoffsättigung   sowie   eine

neurologische Diagnostik anhand des Glasgow-Coma-Scale (GCS), werden im Rahmen

der Erstuntersuchung vom Notarzt erfasst und dokumentiert. 

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