dagegen nimmt eine gewisse Sonderstellung ein, da es als Racemat vorliegt, wobei sich
die Enantiomeren synergistisch ergänzen (Freye, 1995). Auch hierbei ist eine
Kombination mit anderen Opiaten möglich.
Die zentrale Wirkung der Opioide ist neben der Analgesie auf spinaler und
supraspinaler Ebene unter anderem Euphorie, sedativ-hypnotische Wirkung, Anxiolyse,
Muskelrigidität, Bradykardie, Blutdrucksenkung, emetische und antiemetische sowie
antitussive Wirkung. Eine Opioidintoxikation oder Überdosierung ist durch die Trias
Miosis, Atmdepression und Bewusstlosigkeit charakterisiert. Diese Symptome lassen
sich durch Nalaxon antagonisieren (Freye, 1995; Kochs et al., 2001).
2.3.1.1 Fentanyl
Bei Fentanyl handelt es sich um ein synthetisches Opioid mit hoher Lipidlöslichkeit, das
auf Grund dieser Eigenschaft einen schnellen Wirkungseintritt verspricht. Der maximale
Wirkeffekt liegt bei 5-8 Minuten, die maximale Wirkdauer bei 20-30 Minuten. Auf Grund
dieser Eigenschaft ist es gerade im Rettungsdienst als potentes Analgetikum zu
gebrauchen. Häufig wird es als alleiniges Schmerzmittel jedoch nicht eingesetzt, da die
Abnahme des Atemantriebes schon in relativ geringen Dosen eine nicht erwünschte
Komplikation sein kann. Nicht zuletzt ist dies ein Grund dafür, dass die Applikation von
Fentanyl nur unter Intubationsbereitschaft erfolgen sollte.
In einer Untersuchung über den Einsatz von Fentanyl bei Kindern, die
verletzungsbedingt mittels Hubschrauber transportiert werden mussten, waren 60 % der
Kinder beatmet, bei den restlichen 40 % war eine ausreichende Spontanatmung durch
eine Analgesie mit Fentanyl vorhanden (De Vellis et al., 1998).
Wegen des schnellen Wirkeintritts und der kurzen Wirkdauer in Verbindung mit einer
relativ geringen Beeinträchtigung des Blutdruckes ist dieses Medikament gut steuerbar.
Jedoch besteht die Möglichkeit der Atemdepression sowie die Neigung zur Kumulation
auf Grund des lipophilen Verhaltens bei Repetitionsdosen (Forth et al., 2001). Es wird
vor allem in der klinischen Anästhesie verwendet. In der Notfallmedizin liegt der
Stellenwert vor allem in der Durchführung und Aufrechterhaltung von total intravenösen
Anästhesien, die in einer Kombination aus Hypnotika und Analgetika durchgeführt
werden (Adams, 2001).
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2.3.1.2 Morphin
Bei Morphinsulfat handelt es sich ebenfalls um ein potentes Opioid mit einem schnellen
Wirkungseintritt und einem maximalen Wirkeffekt nach 30 Minuten. Der Wirkeintritt ist
auf Grund der höheren Hydrophilie allerdings gegenüber Fentanyl deutlich verzögert
(Freye, 1995). Dadurch lässt sich auch eine verlangsamte Neigung zur Atemdepression
erklären, aber auch die geringere emetische Nebenwirkung. Die maximale
Atemdepression ist nach 7 Minuten am größten. Die relative Wirkdauer liegt bei 200 -
250 Minuten.
Durch Modulation im limbischen System wird das Schmerzerleben im Sinn einer
verminderten Bedrohung verändert. Morphin wirkt dabei anxiolytisch und teilweise
euphorisierend (Adams, 2001). Neben der zentralen Wirkung sind bei Morphin in erster
Linie durch eine Tonisierung der glatten Muskulatur eine verzögerte Magenentleerung,
spastische Obstipation, Störung des Gallenflusses, der Pankreassekretion und
Harnverhalt zu beachten (Adams, 2001; Freye, 1995; Kochs et al., 2001). Durch eine
Histaminfreisetzung kommt es unter anderem zu einer Vasodilatation, was als positiver
Effekt zur Vorlastsenkung genutzt werden kann, weshalb Morphin auf der einen Seite
zur Behandlung von Lungenembolien sowie zur Entlastung bei Rechtsherzinsuffizienz
eingesetzt werden kann (Estler, 2000). Andererseits kann der erhöhte kardiodepressive
Effekt aber auch den Koronarkreislauf negativ beeinflussen (Parsi et al., 2001).
Wegen der kurzen Anflutungszeit des Medikamentes und der guten Steuerbarkeit
handelt es sich bei Morphin unter den starken Opiaten um ein sicheres Medikament. Es
wird empfohlen, einen 5 mg Bolus initial zu geben und in 5-10 minütigen Abständen
jeweils 2 mg nachzuinjizieren, bis Schmerzfreiheit besteht (Sittl et al., 1994).
2.3.1.3 Piritramid
Ein weiteres gebräuchliches Opioid im Rettungsdienst ist Piritramid (Dipidolor
). Dabei
handelt es sich um einen reinen Opioidagonisten, dessen Eigenschaften im
wesentlichem dem von Morphin entsprechen, jedoch treten seltener Übelkeit und
Erbrechen auf. Der Wirkungseintritt liegt bei 4-6 Minuten, die maximale Wirkung ist
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nach 10 Minuten erreicht, die mittlere Wirkdauer ist mit 4-6 Stunden deutlich länger als
bei Morphin. Auch ist gegenüber Morphin die kreislaufdepressive Wirkung deutlich
geringer (Larsen, 1994; Sefrin, 1997). Die relative Wirkstärke liegt bei 0,7 gegenüber
der von Morphin, welches als Leitsubstanz bei den Opiaten dient (Freye, 1995), so dass
Piritramid etwa 1,5 mal höher als Morphin dosiert werden sollte. Auch berichten einige
Autoren darüber, dass Piritramid gegenüber Morphin eine weniger
kreislaufdestabilisierende Wirkung hat, was in erster Linie auf eine geringere
Histaminfreisetzung zurückzuführen ist. Die tonisierende Wirkung auf die glatte
Muskulatur soll geringer sein als bei Morphinsulfat (Freye, 1995; Larsen, 1994; Parsi et
al., 2001; Schockenhoff, 1999; Sefrin, 1997).
2.3.1.4 Tramadol
Als nicht BtM-pflichtiges Analgetikum ist Tramadol als potentes Schmerzmittel und
reiner Opioidagonist auf dem NAW vorhanden. Die analgetische Potenz liegt deutlich
unter der von Morphin, der Wirkeintritt dauert mit 20-30 Minuten relativ lange, zusätzlich
hat es insbesondere bei der parenteralen Applikation eine relativ hohe emetische
Nebenwirkungsrate, jedoch liegt die Möglichkeit der Atemdepression weit unter
derjenigen von Morphin (Adams et al., 1999; Freye, 1995; Larsen, 1994). Die mittlere
Dosierung liegt bei einem 75 kg schweren Menschen bei etwa 100 mg. Die analgetische
Potenz beträgt 1:10 zu Morphin. Der Indikationsbereich erstreckt sich von leichten bis
mittelstarken Schmerzen.
2.3.1.5 Äquivalenzdosierung der Opioide
Um die verschiedenen Medikamente im Hinblick auf eine bessere Auswertbarkeit
beurteilen zu können, wurden für die Auswertung des zweiten Abschnittes der Arbeit
Dosisäquivalente der einzelne Schmerzmittel in Bezug auf Morphin errechnet.
Für die Opioide ergeben sich die in Tabelle 2 angegebenen Äquivalenzdosierungen:
Morphin mg*1
Piritramid mg *0,7
Fentanyl mg*125
Tramadol mg*0,1
Tab.2: Äqivalenzdosierung von Opioiden
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